EndoTODAY 이준행

[20120304. Complications of EMR/ESD (59): Bleeding (23) - aspirin (3) risk stratification]

Bleeding after ESD. 2022-10-16. 이준행

고위험환자와 저위험환자를 어떻게 나누는 것이 좋을까요? Warfarin 중단 시 위험군 구분은 명확히 제시되어 있습니다 (ASGE guideline 1998). 하지만 아스피린을 중단할 때의 위험군 구분은 어디에도 명확히 나와있지 않습니다.

아마 마찬가지일 것입니다. 보통은 warfarin을 써야 하는 환자이지만, 뭔가 이유가 있어 항혈소판제를 쓰는 경우라면 환자측 위험요인은 비슷할 것입니다. 고혈압이나 고지혈증때문에 아스피린을 쓰는 경우라면 저위험군으로 간주하면 됩니다. 문제는 coronary stent 환자인데요, 보통 고위험군으로 봅니다 (내일부터 논의).

# HIGH RISK CONDITIONS
- Atrial fibrillation associated with valvular heart disease
- Mechanical valve in the mitral position
- Mechanical valve and prior thromboembolic event

# LOW RISK CONDITIONS
- Deep vein thrombosis
- Uncomplicated or paroxysmall nonvalvular atrial fibrillation
- Bioprosthetic valve
- Mechanical valve in the aortic position

2008년 European guideline에서는 clopidogrel에 대하여 언급하면서 stent는 고위험군이고 나머지는 저위험군이라고 간주한 바 있습니다. 다소 엉성하지만 참고가 됩니다.

저의 개인적 지침은 아래와 같습니다.

1. 고위험 환자에서 EMR/ESD 전 아스피린을 끊지 않습니다. Clopidogrel도 가급적 끊지 않습니다. EndoTODAY 20110115에서는 clopidogrel을 4일 끊도록 권하고 있지만, 이 경우 아스피린으로 cover해 주는 것이 좋습니다. 환자의 상태와 병변의 특징에 따라 잠시 끊어야 하는 경우는 있습니다.

2. 저위험 환자에서는 EMR/ESD 4일 전부터 아스피린이나 clopidogrel을 끊습니다. Clopidogrel은 7일 전부터 끊어야 한다는 주장도 있지만 저는 보통 4일을 권합니다.

3. 아스피린과 clopidogrel을 모두 사용하는 환자에서는 보통 clopidogrel만 끊습니다. 두 종류의 항혈소판제를 사용할 정도라면 cardiovascular risk가 높은 환자일 것이기 때문입니다.

어제의 세 가지 문제로 돌아가겠습니다.

(1) 어디까지가 low risk인가? High risk가 아닌 것이 low risk일 것입니다.

(2) High risk에서는 어떻게 할 것인가? 항혈소판제를 하나 쓰고 있다면 끊지 않습니다. 아스피린과 clopidogrel을 모두 사용하고 있다면 clopidogrel만 끊습니다.

(3) 아스피린(혹은 clopidogrel)을 끊는다면 그 기간은? 4일입니다.

[참고 자료]

1) EndoTODAY 와파린

2) 항혈소판제 Antiplatelets - 내시경 혹은 조직검사 전 아스피린, 항혈소판제를 끊을 것인가?

3) 새로운 항응고제 New oral anticoagulant (NOAC)

4) 항혈소판제, 항응고제 중단 지침 (삼성서울병원 2011)