제주 내시경 심포지엄. EndoTODAY 이준행

[내시경학회 제주지회 심포지엄]

2015년 9월 19일 오후 제주대학교 병원에서 열린 내시경학회 제주지회 연수강좌에 강의차 다녀왔습니다.

1. 변비 - 제주한라병원 소화기내과 과장 김은정

Digital rectal examination (DRE)이 중요합니다. DRE은 dyssynergia 진단에 유용합니다 (sensitivity 75%, specificity 87%). 아래 그림의 오른쪽과 같이 rectocele이 있는 경우는 환자가 posterior vaginal wall을 손가락으로 눌러 변을 보는 경우가 있다고 합니다.

식이성 섬유가 도움되지 않으면 검사가 필요합니다. 과거에는 colon transit study를 첫 검사로 추천하였으나 최근에는 anarectal manometry 혹은 balloon propulsion test가 추천됩니다.

무릎이 엉덩이보다 올라오도록 발받침을 이용하면 도움이 됩니다.

Magnesium hydroxide는 1일 1-2g을 1-2회 분할 경구투여합니다. 김은정 선생님은 분할투여보다 하루 1회 투여가 더 효과적인 것 같다고 하셨습니다. 500 mg 4알을 하루 1회 드시게 하면 되겠습니다.

저는 요즘 osmotic laxative인 Forlax를 간혹 사용하고 있는데 이에 대한 내용도 소개되었습니다.

- Isosmotic laxative that is metabolically inert and able to bind water molecules, thereby increasing intraluminal water retention.
- Fermentation 되지 않아 gas bloating, cramping 등은 상대적으로 드물다.
- Tasteless and odorless
- Can be mixed with noncarbonated beverages
- Liquid stool이 되지 않도록 환자에게 스스로 용량을 조절하도록 교육해야 한다.
- 장기간 투여에도 효과적이로 안전 (6개월까지 RCT, 24개월까지 후향적 연구가 있음)

Stimulant는 필요할 때 잠시 쓰는 것이 좋을 것 같습니다.

2. 설사 - 제주대학교 내과 송현주

1) Primary intestinal lymphangiectasia with generalized warts

어렸을 적부터 설사가 많았고 10세부터 전신 사마귀가 발생하였고 최근 설사와 체중감소가 심했던 증례입니다. Protein losing enteropathy, warts를 PubMed에 입력하였더니 5개가 검색되었는데 모두 intestinal lymphangiectasia와 관련되어 있었습니다. 단백질이 빠지다보니 면역력이 떨어져서 바이러스 감염인 사마귀가 발생할 수 있다고 합니다. 비록 외부 내시경에서 특이소견이 없었다지만 위내시경과 대장내시경을 재검하여 전형적인 내시경 소견과 조직검사 소견을 확인하였습니다. 치료는 저지방, 고단백 식이 이외에 칼슘, 마그네슘 같은 전해질 보충이 있고, 항플라즈민 요법, octreotide 등이 보고되었지만 한계점이 있습니다.

Terminal illium의 조직사진입니다. 저배율로 보면 혈관의 상피세포이고 이것이 lymphatics 입니다. 주변은 lamina propria 입니다. 좀더 고배율에서 보면 다음과 같이 vascular structure가 보이는데 이는 정상조직에서는 보이지 않는 늘어난 lymphatics 입니다. 그리고 lamina propria에 cytoplasm이 많고 불투명한 lipid-laden macrophage가 뭉쳐있는데 이는 xanthoma입니다. D2-40는 lymphatics의 endothelial cell에 반응하는 marker입니다. 보시는 것처럼 늘어난 lympatics을 확인 할 수 있습니다. CD68은 macrophage 마커인데 lympatics에서 leakage된 lipid를 처리하기 위해 모여든 macrophage가 갈색으로 염색되는 것을 확인 할 수 있었고 이와 같은 소견은 lymphangiectasia의 특이적 조직학적 소견입니다.

이번 증례는 WJG에 보고되었습니다.

Link

송교수님은 PubMed 검색이 빠른 진단에 결정적 도움을 준 사례였다고 말하였습니다. Protein losing enteropathy와 Warts를 PubMed 검색창에 입력했더니 5개가 찾아졌는데 모두 lymphangiectasia였다고 합니다. 지금은 송현주 선생님의 증례보고까지 포함하여 6개가 되었습니다. 역시 의사는 늘 공부하는 태도를 가져야 합니다. 매우 좋았습니다.

2) E. coli O157:H7

내원 하루 전 감을 먹고 나서 오전 10시부터 설사가 시작 되었으며, 약 10차례 설사 후 혈변이 섞여 나왔습니다. 심한 허혈성 대장염 혹은 장출혈성 감염성 대장염 의심 하에 금식, 수액 및 경험적 항생제 치료를 시작하였고 대변 배양에서는 Salmonella나 Shigella는 나오지 않았습니다. 입원 4~5일까지 심한 복통 및 하루 10여 차례의 출혈성 설사가 지속되다가 점차 전신 증상이 호전되었습니다. 입원 12일째 환경보건연구소에서 hemorrhagic E. coli O157:H7 배양되었다는 연락 왔으며, 자가 격리 후 대변검사 보건소에서 추적 검사하기로 하였습니다.

3) 결핵약(아마도 rifampicin)에 의한 pseudomembraneous colitis

4) 아메바 장염

아메바 방염에 대한 보다 많은 정보는 entamoeba_histolytica.html를 참고하시기 바랍니다.

3. 약물 치료에 반응이 없는 속쓰림과 소화불량 - 삼성서울병원 이준행

저는 이름 붙이기와 정상성에 대한 이해를 강조했습니다. 아무데도 불편하지 않고 잘 살던 사람이 어느날 갑자기 어떤 진단명을 들은 후 완연한 환자가 되기도 합니다. Heartburn을 가진 환자의 내시경에서 발견되는 미란성 식도염과 무증상 성인의 건진 내시경에서 발견되는 미란성 식도염은 완전히 다른 상태인데, 단지 이름이 같다는 이유로 불필요한 치료를 받는 사람이 많습니다. 갑상선암 과잉치료, GIST 과잉치료, attention deficit hyperactive syndrome 과잉치료 등이 모두 잘못된 이름 짓기와 관련되어 있습니다.

'기능성 소화불량증'은 잘못된 이름입니다. '기능성 소화불량증' 환자의 소화는 불량하지 않습니다. 소화가 불량하면 딴 병입니다. 만성 췌장염이나 소장질환입니다. 소화가 불량하지 않은 사람에게 '소화불량증'이라는 부적절한 이름을 붙이니 온갖 이상한 일이 일어나는 것입니다. 소화제는 기능성 소화불량증 환자의 소화에 도움되지 않습니다. 만성 췌장염에서 소화효소가 부족한 경우 이를 보충하는 효소제일 뿐입니다. 소화가 멀쩡한 사람에게 소화제를 드렸으니 도움될 턱이 없습니다. Placebo 효과면 모를까... Bearse나 Phazyme이 그렇게 많이 팔리는 것은 잘못된 이름 붙이기의 어처구니 없는 결과입니다. 제약회사 사장님 입장에서는 환상적인 이름 붙이기가 아닐 수 없겠지만.

정상성도 마찬가지입니다. 하루 3번부터 3일에 한번까지는 정상 배변입니다. 이를 이해하지 못하고 매일 아침 식후에 시원한 대변을 봐야만 정상이라고 생각하면 변비약 먹어야 하는 사람이 엄청 많아집니다. 청년기에는 뭘 먹어도 금방 배가 고픕니다. 노년에서는 조금만 많이 먹어도, 아주 잘 가려먹지 않으면 속이 불편합니다. 70대의 음식물 처리 능력은 20대와 다릅니다. 당연히 생리적 능력이 낮아집니다. 그게 정상입니다. 70대 어르신이 20대처럼 막 먹고, 막 뛰어다니기를 원하면 이상한 일이 벌어집니다. 의사에게 하소연하면 약을 드시라는 답변이 돌아옵니다. 그러나 결과는 늘 실패입니다. 약 몇 알 먹는다고 50년 세월을 어떻게 할 수는 없을 테니까요. 너무 쉽게 처방전을 발행하기보다는, 환자와 정상과 비정상에 대하여 잠시 대화해보면 어떻겠습니까?

제주 개업가에서 활동하는 후배께서 의미있는 comment를 주었습니다. "지금까지는 의사 입장에서 병리학과 해부학 기반으로 질병의 이름이 붙여져 왔습니다. 환자 입장에서 증상 기반으로 질병명이 만들어진다면 선생님이 말씀하신 문제가 상당 부분 해결되지 않을까요?

4. 대장 폴립 절제 - 서울아산병원 변정식

2012년 우리나라는 세계에서 남자 대장암이 가장 많은 나라가 되었습니다.

대장내시경 용종절제술은 대장암 발생을 줄입니다. 2001년 Citarda 등이 Gut 지에 발표한 자료에 의하면 대장암 발생을 66% 줄입니다.

크기, 모양, 병리 결과 등에 따라 적절한 치료방법을 정하는 것이 좋겠습니다. 모두 다 ESD 할 일은 아닙니다.

5. 내시경으로 진단하는 중요한 십이지장 병변 - 전북대학교 이승옥

6. 우연히 발견된 췌장 낭성 종양의 관리 - 서울대학교 이상협

췌장의 낭성 병변은 흔합니다. 20%정도입니다. 과거에는 염증성인 경우가 많다고 했는데 최근에는 종양성이 많습니다. 문제는 수술이 어렵다는 것인데요, 경험 많은 외과의사라고 하더라도 mortality가 1% 이상, morbidity도 20-30% 가량입니다. 진단법도 단순하지 않습니다.

이상협 선생님은 EUS-guided pancreas cyst ablation을 소개하셨습니다. 시술 자체는 효과적인데 serous처럼 치료가 불필요한 경우에 더 효과적이고 막상 더 중요한 병에서는 효과가 떨어진다는 단점이 있습니다.

추적관찰에 대하여 자세히 설명해 주셨습니다. 5년 후에는 경과 관찰을 중단하자는 일부 주장에 대하여 이상협 교수님은 우려를 표명하셨습니다.

결론은 아래와 같았습니다. 너무 복잡하여 저는 아주 작은 것이 아니면 그냥 의뢰하는 편이 낫겠다고 생각이 들었습니다.^^

숙소에서 백남준의 작품을 볼 수 있어 좋았습니다. 제목은 Benjamin Franklin

[참고자료]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계