[위암검진 - 대한외과학회 학술대회]
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[위암검진 - 대한외과학회 학술대회]
2015년 11월 6일 홍은동 그랜드 힐튼 호텔에서 열린 대한외과학회 학술대회의 위암검진 심포지엄에 강의차 다녀왔습니다.
1. Gastroenterologists' view on screening endoscopy (성균관대학교 이준행)
이번 강의에서는 introduction을 중요하게 다뤘습니다. 차분하고 academic한 마음으로 현재의 지나치게 무분별한 검진을 되돌아보자는 주장을 하였습니다. Lecture note 앞 부분을 옮깁니다.
오늘 제목을 ‘어떤 내과 의사가 바라본 위암 검진'으로 바꿔보았습니다. 제 개인 생각이라는 뜻입니다. 최근 위암 검진 권고안이 발표되었고 오늘 심포지엄에서 상세하게 설명될 예정이므로 저는 검진에 대한 이런 저런 생각을 두서없이 말씀드릴까 합니다. 검진에서 발견된 위암을 일차적으로 진료하는 어떤 내과의사의 넋두리 정도로 생각해 주시면 감사하겠습니다.
먼저 용어부터 정리하겠습니다. 검진과 건진이 혼용되고 있습니다만, 검진은 screening을, 건진은 health checkup을 말합니다.
검진 bias 및 세 가지 시나리오를 말씀드리겠습니다.
검진은 조기진단을 통한 암사망률 감소가 목표입니다. 사업 추진 과정에서 비용. 효과의 균형을 고려해야 합니다.
검진의 효과 판정은 쉽지 않습니다. 두 가지 중요한 bias 때문입니다. Lead time bias는 암진단 후 생존기간 연장이 단지 빨리 발견되었기 때문일 수 있다는 것입니다. 또 다른 bias는 length-time bias인데요, 이는 검진과정에서는 aggressive disease보다는 less aggressive disease가 발견되기 쉽다는 것입니다. 실제로 암사망을 일으키는 aggressive disease는 검진에서 진단될 가능성이 낮고, 진단하지 않더라고 암사망으로 연결되지 않는 less aggressive disease만 검진에서 발견된다는 것입니다. 진단예는 늘지만 암사망률은 변화하지 않을 수 있다는 것입니다. 즉 발견할 필요가 없는 암만 발견될 수 있다는 것입니다. 이를 세 가지 시나리오로 표현해 보겠습니다.
상황 1 (조기암은 늘고 진행암은 줄고, 합은 그대로). 가장 이상적인 상황입니다. 암검진을 통하여 조기암은 늘고, 진행암은 줄고, 전체 암환자의 수는 그대로인 경우입니다. 어짜피 암으로 진단될 환자를 일찍 발견하고 일찍 치료하기 때문에 생존기간 연장을 기대할 수 있습니다. 물론 lead time bias를 고려해야 합니다. 일찍 치료한다고 꼭 오래산다는 법은 없으니까요...... 여하튼 최선의 상황입니다. 문제는 이와 같은 최선의 상황은 절대 발생하지 않는다는 것입니다. 암검진을 하면 암으로 진단되는 환자가 늘어납니다. 통상의 상황에서는 발견되지 않을 작은 암들이 무더기로 발견되기 때문입니다. 암검진을 통하여 암을 예방하자는 말은 거짓말입니다. 대장내시경처럼 전암성병소를 발견하여 안전하게 치료할 수 있는 극히 드문 상황에서만 통하는 말이기 때문입니다. 암검진을 하면 암이 많아진다고 보는 편이 낫습니다.
상황 2 (조기암은 늘고 진행암은 줄지만 그 합도 늘어남). 의사들이 기대하는 상황입니다. 암검진을 통하여 조기암은 늘고, 진행암은 줄지만, 전체 암환자의 수가 증가하는 경우입니다. 치료가 어려운 진행암이 감소하여 암사망이 감소할 수 있습니다. 그러나 조기암 때문에 이런 저런 고생을 하는 환자는 많아집니다. 위암 검진이 이와 같은 두번째 상황에 해당한다고 추정됩니다. 자료는 없으므로 그냥 추정입니다. 희망일 수도 있습니다. 아닐 수도 있습니다. 여하튼 연구가 필요합니다. 관건은 전체암의 증가 폭입니다. 진행암이 조금 줄었지만 조기암이 왕창 늘어난다면 암검진의 득과 실을 잘 생각해보아야 합니다. 일단 정확한 자료부터 알아야 할 것입니다. 그런데 자료가 없습니다. 자료가... 없는 것인지 안 보여주는 것인지 알 수 없지만 여하튼 정확한 상황을 알기 어렵습니다.
상황 3 (조기암은 늘지만 진행암은 그대로). 가장 나쁜 경우입니다. 생명을 위협하는 진행암은 발견하지 못하고 조기암만 왕창 발견하는 경우입니다. 암사망률은 감소하지 않고 암치료에 따른 개인적, 사회적 고통만 증가합니다. 물론 엄청많은 비용이 소요됩니다. 필요없는 치료를 하느라 막상 필요한 치료를 못하는 상황에 처할 위험도 있습니다. 갑상선암 검진이 이러한 상황이라고 의심받고 있습니다.
갑상선 초음파를 이용한 갑상선 암검진은 엄청나게 많은 환자를 만들어냈지만 사망환자 수는 별로 변화시키지 않았습니다.
전립선암도 비슷할 것이라는 주장이 있습니다. 일전에 prostate specific antigen, PSA를 발견한 연구자가 New York Times에 The great prostate mistake라는 제목의 기고를 했습니다. 자신이 발견한 PSA가 부적절하게도 검진에 이용되어 불필요한 치료를 받은 사람이 너무 많아 public health disaster를 만들었으니, 이제는 자기가 PSA를 발견했던 것을 후회한다는 내용이었습니다.
이제는 중단된 것 같지만 한때 전립선학회에서 전립선암 국가암검진 추진사업을 밀어붙였던 적이 있습니다. 당시의 근거 중 하나는 여성은 다섯 장기에 대한 검진을 하는데 반하여, 남성은 세 장기에 대한 검진만 하고 있기 때문에 성평등권 위배라는 것이었습니다. 어이없는 일입니다. 차분하고 academic하게 검진을 바라볼 시점이라고 생각합니다.
@ 참고: EndoTODAY 암검진
2. Evidence from national screening program and 2015 new guideline (인제대학교 서울백병원 가정의학과 박현아)
박현아 교수님은 2015년 위암검진권고안 작성에 방법론 전문가로 참여하셨다고 합니다. 권고안의 제1 저자이시기도 합니다. 제가 흥미롭게 들었던 내용을 옮깁니다.
많은 질문과 항의가 있었습니다. 특히 연령상한선을 둔다는 점에 대하여 외과 선생님들의 반감이 상당했습니다.
저는 국가차원의 암검진과 개인의 추가적인 암검진은 구분해야 한다고 생각합니다. 국가에서는 근거에 의하여 평균적인 상황에 따른 가이드라인과 정책을 세워야 합니다. 평균적으로 몇 세까지 검진을 하는 것이 도움이 된다고 판단되면 그렇게 하면 그만인 것입니다. 같은 고령이라도 유난히 건강하신 분이 연령 상한선 이후에도 검진을 받고 싶으시면 스스로 알아서 병원을 찾으면 되는 것이지요. 그런 상황까지 모두 국가에서 책임질 이유는 없을 것 같습니다. 국가가 모든 것을 다 해줘야 한다고 기대하면 안될 것 같습니다.
위내시경 검사 부작용에 의한 인한 입원율은 0.0008%라고 말씀하신 부분도 흥미로웠습니다. 10만명에 1명인 셈인데요, 우리나라에서 위내시경이 1년에 500만건 시행된다고 치면 1년에 50명이 위내시경 부작용으로 입원하는 것으로 추정됩니다.
3. 증례
외과 학회인지라 내과 학회에서 보기 어려운 증례들이 포스터 전시되고 있었습니다.
1형 당뇨와 Klinefelter syndrome을 가진 24세 남성의 급성 복통 증례인데 emphysematous gastritis with concomitant esophagela infarction으로 진단하고 total gastrectomy with feeding jejunostomy, esophagectomy 수술을 시행한 한양대 증례입니다 (아래 사진).
Acute gastric dilatation은 내과의사들이 잘 모르는 상황입니다. 사망률은 매우 높습니다. 좌측 환자는 죽었고 우측 환자는 살았다고 합니다 (아래 사진)
[참고자료]
1) Gastroenterologists' view on screening endoscopy - 강의 text
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행
