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[갑상선암 screening이 필요한가?]

암은 치료하는 것이 맞습니다. 그런데 모든 암을 치료해야 하는 것은 아닙니다. 문제는 치료가 필요한 암을 찾아서 적절하게 치료해야 하는데 이게 쉽지 않습니다. 위암을 전공하는 입장에서 행여 과잉진단과 과잉치료가 되지 않을지, 행여 과소진단과 과소치료가 되지 않을지 늘 걱정입니다. Screening의 유용성에 대한 이슈는 갑상선암 영역에서 가장 치열합니다. 관심을 가지지 않을 수 없는 상황입니다. 적어도 현재는 너무하다고 보이니까요... 피차 증거는 부족하고 의견은 다양한 상태인데요... 과잉 진단과 과잉 치료를 우려하는 몇 개의 기사를 모아보았습니다.


[2014-4-4. 경향신문. 국민 4만명을 매년 ‘암 환자’로 만들어 공포 속에 살게 할 텐가]

존경하는 서울대학교 의과대학 허대석 교수님께서 2014년 4월 4일 경향신문에 뜻깊은 기고를 하셨다. '갑상선암 천국' 우리나라의 어두운 측면에 대한 솔직한 고백이라고 할 수 있다. 암 전문가로서 불필요한 암에 대한 과잉진단과 과잉치료로 고생하는 환자들을 보다 못해 목소리를 높이신 것 같다. 암은 암인가? 모든 암은 다 같은 것인가?

위암을 진료하는 의사로서 비슷한 고민을 한다. 초고령자에서 발견된 작은 조기위암에 대한 치료를 의뢰받으면 늘 쓸쓸하다. 이 분에서 검진 내시경이라는 것이 어떤 의미가 있었을까? 이 어르신을 위한 것이었을까, 아니면 아드님의 마음의 평화를 위한 것이었을까? 내가 의뢰받은 이 시술이 꼭 필요한 것일까? "혹시 치료하지 않으시면 어떻겠어요?"라는 말을 내가 해도 되는 것일까?

과잉은 나쁜 것이다. 사랑도 과잉은 나쁜 법인데, 무분별한 암검진은 말할 나위가 없다. 검사하기에 앞서 꼭 필요한 검사인지 생각해보는 것이 좋겠다. 무증상 성인의 갑상선암 검진은 필요하지 않다는 허대석 교수님의 의견에 동의한다.

"28세 여성이 결혼을 앞두고 건강검진을 하던 중 갑상샘 초음파검사에서 0.9㎝ 크기의 혹이 발견되었다. 세포검사 결과 암으로 판정되었고, 건강했던 예비 신부는 순식간에 ‘암환자’가 되어 본인과 예비 신랑, 가족들은 엄청난 고민에 빠졌다.

최근 검진기술의 발전으로 작은 종양도 쉽게 진단할 수 있게 되면서, 갑상샘암 환자 수가 급증하고 있다. 2011년 기준 4만명 이상의 국민이 갑상샘암으로 새로 진단받고 위와 유사한 고민을 경험하고 있다. 2001년도 갑상샘암 발생자가 4410명이었던 점과 비교하면 10년 사이에 거의 10배 증가했다. 한국 여성 10만명당 96.8명인 갑상샘암 발생률은 세계 1위이며, 세계 2위인 미국 여성(20.0명)의 5배, 우리나라와 환경이 비슷한 인접국가인 일본(6.5명)의 15배이다. 세계보건기구 자료에 의하면 우리나라에서 매년 새로 진단되는 갑상샘암 환자의 수는 체르노빌 원전사고 인접지역에서 갑상샘암 환자가 최고로 발생했던 해와 비교해도 3배가 넘는다.

갑상샘암에 대한 가족력이 있거나, 목 주위에 혹이 만져지는 경우 등의 고위험군이 아니면 갑상샘암 검진을 추천하지 않는 영국에서는 지난 10년간 갑상샘암 발생률이 2배도 증가하지 않았다. 영국 여성 10만명당 발생자 수가 6명 미만이고, 전체 인구 대비 사망률도 한국과 비슷하다. 이 통계자료는 조기검진이 갑상샘암 환자 수를 늘리는 데만 기여했을 뿐, 조기 검진을 통한 수술이 실제적인 사망자 수를 줄이지 못했다는 가설에 신빙성을 더해주고 있다.

암 검진의 목적은 암을 조기에 발견하고 치료하여, 완치율을 높이고 사망률을 감소시키는 것이다. 실제로 자궁경부암, 대장암, 유방암, 위암 등에서는 조기 검진 후 사망률이 감소하기 때문에 선진국에서도 조기검진을 권장하고 있다. 그러나 갑상샘암의 경우, 적극적으로 조기검진과 치료를 해온 한국에서 미세 갑상샘암의 진단이 급격히 증가하면서 수술받은 환자의 완치율은 개선된 것처럼 보이지만, 갑상샘암으로 사망한 국민의 수는 2000년 266명에서 2010년 356명으로 호전되지 않고 있다(통계청). 세계보건기구 자료상 2012년 한국인 갑상샘암의 연령표준화 사망률은 10만명당 0.5명으로 미국(0.3명), 일본(0.4명)과 유사하다.

양성종양과 유사한 성질을 가지는 갑상샘암은 대부분 생명을 위협하지 않으며, 다른 질환으로 사망하여 부검을 받은 사람 중 3분의 1에서 크고 작은 갑상샘암이 발견되고 있다. 그러나 우리나라에서는 갑상샘암이 발견되면, 단지 ‘암’이라는 이유 때문에 92%가 수술을 받고 있으며, 수술을 받은 환자의 12.2%에서 부갑상샘기능저하증이나 성대마비 등의 부작용이 발생했다(한국보건의료연구원). 증상이 없는 사람에서 시행되는 갑상샘암 조기검진은 얻는 이득은 명확하지 않으나, 수술합병증과 평생 호르몬 약에 의존해야 하는 등 손해는 피할 수 없기 때문에 어느 나라도 갑상샘암 조기검진을 추천하지 않고 있다.

갑상샘암 조기검진의 가장 심각한 문제는 특별한 치료 없이 건강하게 살 수 있을 국민 4만명을 매년 암환자로 만들어 ‘암의 공포’ 속에서 살게 만든다는 것이다. 첨단 검진기기를 이용한 조기 검진이 일부 질병의 예방에 기여하고 있으나, 특정 질병에서는 건강한 사람들을 하루아침에 환자로 만드는 과잉진단의 위험을 안고 있으며 갑상샘암 조기검진이 그 대표적인 예이다. 이런 혼란을 최소화하기 위하여 2㎝ 이하의 저위험 갑상샘암은 진단명에서 ‘암’이라는 명칭을 삭제해야 한다는 주장이 점점 설득력을 얻고 있다.

서두에 언급한 예비신부는 갑상샘암 초음파 검사를 반드시 받아야 했을까?

10배로 늘어난 갑상샘암 환자, 그리고 100%에 가까운 갑상샘암 완치율 이면에는 과잉진단으로 갑자기 ‘암환자’가 되어, 받지 않아도 될 고통을 받고 있는 수많은 사람들이 있다."

<허대석 | 서울대 의대 교수·서울대병원 혈액종양내과>


[2014-4-4. 조선일보] '무증상 갑상선암' 조기검진 하지 말자는 뜻

허대석 교수님의 주장이 경향신문에 실린 4월 4일, 공교롭게도 조선일보에 비슷한 주장이 실렸습니다. 이번에는 국립암센터 교수님이십니다. 갑상선암 진료 현장에 조금 거리를 둘 수 있는 전문가들은 무분별한 갑상선 초음파검사에 반대하는 모양새입니다. 저도 마찬가지 입장입니다. 무분별한 건강검진에 반대합니다. 무분별한 갑상선암 초음파검사에 반대합니다.

'갑상선암 과다 진단 저지를 위한 의사 연대' 소속 의사로서, 우리의 주장을 비판하는 2일자 A29면 발언대 소의영 교수의 글을 읽고 당황하였다. 상대방 의견을 비판하려면 상대방 주장이 무엇인가를 알아야 한다. 우리의 주장은 기자회견문과 언론 인터뷰에서 밝혔듯이 갑상선암 과다 진단이 문제가 되니 "무증상인 사람이 갑상선암 조기 진단을 위해 초음파 검사를 받을 필요는 없다"는 것이었다.그런데 소 교수는 마치 우리가 치료를 금지하라고 한 것처럼 왜곡해서 환자나 국민의 분노를 자극했다. 우리는 일단 갑상선암이 진단되면 치료 영역이므로 해당 전문가와 상의해야 한다고 이야기했다. 다만 크기가 작고 예후가 좋을 것으로 예측되는 경우 관찰하면서 볼 수도 있지만, 그것 역시 전문가와 상의하여 결정할 문제라고 못 박았으니 오해가 없기를 바란다. 2009년에 대한 내분비학회도 갑상선암 조기 검진은 권고하지 않는다는 결론을 내렸다.

우리나라 전체 암의 5년 생존율은 66.3%인데, 놀랍게도 갑상선암은 100.0%이다. 즉 갑상선암 걸린 사람과 걸리지 않은 일반인의 생존율이 소수점 첫째 자리까지 같다는 이야기다. 그런데 소 교수의 글에 갑상선암 환자 3만5000명 중에서 무려 4500~6000명이 치료해도 재발하거나, 기존 치료법에 반응하지 않거나, 또는 갑상선암으로 사망한다고 주장했는데, 아무리 생각해도 납득하기 어렵다.

우리나라는 세계에서 갑상선암 발생률 1위이며, 지난 30년 동안 30배가 증가해서 세계를 놀라게 하고 있다. 갑상선암에 얽힌 한국에서만 벌어진 이 기형적 현상을 합리적 논의를 통해 해결할 수 있기를 기대해 본다.


[2014-4-6. YTN] 갑상선암 논쟁② '조기검진 중요하다' [정재훈, 대한갑상선학회 이사장]

갑상선학회 이사장님은 허대석 선생님과 의견이 달랐습니다.


[2013-3-5. 경향신문] '걱정도 병' 건강 걱정이 오히려 건강 해친다

사람들의 건강에 대한 관심은 점점 높아지고 있다. 여기에 웰빙·힐링열풍까지 가세해 언론에서도 각종 건강정보가 쏟아지고 있는 형국이다.

현대인들은 건강정보의 홍수 속에서 살고 있다. 누구나 한번쯤 웹사이트나 잡지에서 돌아다니는 소위 '당신의 건강상태를 진단해 드립니다'와 같은 자가건강진단을 해보다 괜히 ‘어디가 아픈 것 아닌가’ 하고 걱정해 본 경험이 있을 것이다. 넘쳐나는 정보들 중 올바른 것을 찾는 것도 쉽지 않은데다 정보를 지나치게 접하다보면 쓸데없는 생각이 늘어나는 것도 사실이다.

사정이 이렇다보니 최근 건강에 대해 지나치게 염려하는 사람들이 늘고 있다. 본인의 건강에 대해 관심을 갖고 꾸준히 관리하는 것은 필요한 일이지만 걱정이 지나치면 ‘건강염려증’이라는 진단을 받기도 한다. 정말 '걱정도 병'인 셈이다.


[2013-3-5. 경향신문] 과잉진료 시대, 병원도 의사도 믿지 마라… '반의학서' 출간 붐 어떠세요

최근 건강 분야 책의 뚜렷한 흐름 중 하나는 의사·병원 등 의료를 불신하는 내용입니다. 지난해부터 최근까지 많은 책들이 쏟아졌습니다.

일본 의사 곤도 마코토가 쓴 <의사에게 살해당하지 않는 47가지 방법>(더난), <시한부 3개월은 거짓말>(영림카디널)은 이런 흐름을 선도했습니다. 그의 주장이 인기를 얻자 일본에서 나가노 가즈히로가 이를 반박하는 <의료 부정 서적에 살해당하지 않기 위한 48가지 진실>(북앤월드)을 출판했고 한국에도 소개됐습니다.

한국 필자로는 의사 신우섭씨가 건강하려면 병원과 약을 버리라는 모토를 건 <의사의 반란>(에디터)을 썼습니다. '의학비평가'를 표방한 허현회씨의 <병원에 가지 말아야 할 81가지 이유>(맛있는책), <의사를 믿지 말아야 할 72가지 이유>(맛있는책)는 논란이 됐죠. 대한의사협회나 '청년의사'의 몇몇 의사들은 허씨의 책이 잘못된 내용으로 의료 불신을 조장하며 사람들을 현혹한다고 비판했습니다. 이 논쟁은 허씨가 미국 잡지 기사를 인용하면서 '돌보다'는 뜻의 'care'를 '카레'로 잘못 번역하고, 카레가 관절염 치료에 좋다고 말한 해프닝 이후 흐지부지됐습니다. 참고로 카레의 철자는 'curry'입니다.


[2014-7-20. 경향신문] 갑상샘암 정보의 옥석을 가지라 (건국대 이용식)

정보의 홍수 시대에 살다 보면 정보의 옥석을 가릴 수 있는 지혜가 필요하다. 갑상샘암에서 살아남아 건강한 삶을 이어가려면 갑상샘암을 조심하기보다 거짓 정보를 조심해야 할 때가 되었다.


[2014-7-31. 오마이뉴스] 갑상선암 수술, 무턱대고 했다간 낭패 봅니다 - [주장] 갑상선 진료 권고안은 진료 지침이 아니다

미국은 갑상선암 검진에 초음파를 사용하지 않도록 권고하는 나라다. 또한 거의 모든 진료가 보험회사에 의해 감시 감독되기 때문에 무차별적 초음파 검사를 할 수 없는 체계를 갖추고 있다. 이런 나라의 가이드라인을 거의 그대로 채용한 것이 우리나라의 갑상선 진료 가이드라인인데 우리나라는 갑상선 초음파 검진에 관해서는 미국을 본뜨지 않고 있다.

무차별적 갑상선 초음파 검진이 자유로운 나라에서 그것도 1cm 이하의 암까지 전절제술을 허용할 수 있게 한 ATA 가이드라인을 채택하였기 때문에 지금과 같은 '갑상선암 재앙'이 초래한 것이라고 본다.

이준행 주 - 진단과 치료를 함께 가야 합니다. '갑상선암 검진 재앙'은 치료 부분은 서구의 가이드라인을 따르면서 진단 부분은 서구의 가이드라인을 따르지 않은 결과라는 점을 잘 지적한 좋은 기사입니다.


[2014-11-11. NEJM Korea thyroid cancer "epidemic" - screening and overdiagnosis]

고려대 안형식 교수님이 NEJM에 우리나라의 갑상선암 screening와 유병률에 대한 흥미로운 기고를 하셨습니다. 의학신문에는 크게 보도되고 있지만 4대 일간지에서는 거의 다뤄지지 않고 있는 것 같습니다 (서울경제). 너무 중요한 기고라고 생각되어 전문을 옮깁니다.

Korea thyroid cancer "epidemic" - screening and overdiagnosis

The Republic of Korea has provided national health insurance to its 50 million citizens since the 1980s. Although health care expenditures in South Korea's single-payer system are relatively low accounting for 7.6% of the country's gross domestic product - the system is technologically intensive; among the countries in the Organization for Economic Cooperation and Development, it ranks second in acute care beds per million population, fifth in computed tomography (CT) scanners per million population, and fourth in magnetic resonance imaging (MRI) machines per million population. The country also has a well-developed data infrastructure for both vital statistics (Statistics Korea) and cancer incidence (Korean Central Cancer Registry).

In 1999, the government initiated a national screening program for cancer and other common diseases. This program now provides screening for breast, cervical, colon, gastric, and hepatic cancers free of charge or, for people with above-average income, for a small copayment. Although thyroid-cancer screening was not included in the program, providers frequently chose to offer screening with ultrasonography as an inexpensive add-on for $30 to $50. Many hospitals now market “health checkup” programs that include thyroid-cancer screening with ultrasonography, in addition to more technologically intensive exams (such as MRI and positron-emission tomography;CT), and many general practitioners have ultrasonography machines in their offices and commonly scan the thyroid. Both the government and the media have frequently extolled the virtues of early cancer detection.

Earlier this year, a few physicians presented a different perspective, expressing concern about overdiagnosis of thyroid cancer and suggesting that screening be banned. Major newspapers picked up the story, running headlines asking "Is thyroid cancer overdiagnosed?" There was also widespread broadcast coverage, including special programs devoted to the issue on all three of the country's major television networks. Yet because it is so challenging to adequately explain why early diagnosis and treatment of a common type of cancer could be problematic, thyroid-cancer screening continues to grow in popularity.

Vital statistics and cancer-registry data for South Korea illustrate the effect of screening. Thyroid-cancer incidence increased slowly during the 1990s, then rapidly after the turn of the century (see line graphThyroid-Cancer Incidence and Related Mortality in South Korea, 1993-2011.). In 2011, the rate of thyroid-cancer diagnoses was 15 times that observed in 1993. This entire increase can be attributed to the detection of papillary thyroid cancer. Furthermore, despite the dramatic increase in incidence, mortality from thyroid cancer remains stable a combination that is pathognomonic for overdiagnosis.

Variation in thyroid-cancer incidence across the country's 16 administrative regions may be explained by screening penetration (see scatter plotPenetration of Thyroid-Cancer Screening (2008-2009) and Incidence of Thyroid Cancer (2009) in the 16 Administrative Regions of South Korea.). In 2010, the Korean Community Health Survey (the government's annual nationwide health survey) asked adults older than 19 years of age whether they had been screened for thyroid cancer during the previous 2 years. There was a strong correlation between the proportion of the population screened in a region in 2008 and 2009 and the regional incidence of thyroid cancer in 2009. Although the aggregate correlation could be vulnerable to the ecologic fallacy, the finding of significant positive correlations in each of eight age- and sex-based groups suggests that the finding is more robust.

Thyroid cancer is now the most common type of cancer diagnosed in South Korea. More than 40,000 people in the country were diagnosed with the disease in 2011 - a figure that is more than 100 times the number of people who die from thyroid cancer, which for the past decade has been between 300 and 400 each year. Virtually all the people diagnosed with thyroid cancer are treated: roughly two thirds undergo radical thyroidectomy, and one third undergo subtotal thyroidectomy. The tumors being excised are getting smaller - at one center, the proportion of patients undergoing surgery for a tumor measuring less than 1 cm in diameter increased from 14% in 1995 to 56% 10 years later.2 Despite guidelines recommending against evaluation and surgery for tumors less than 0.5 cm in diameter, one quarter of surgical patients now have tumors that fall into this category.

Thyroid-cancer surgery has substantial consequences for patients. Most must receive lifelong thyroid-replacement therapy, and a few have complications from the procedure. An analysis of insurance claims for more than 15,000 Koreans who underwent surgery showed that 11% had hypoparathyroidism and 2% had vocal-cord paralysis.

Pathologists have long recognized the existence of a substantial reservoir of subclinical thyroid cancer. In 1947, a report in the Journal pointed out the discrepancy between the frequent finding of thyroid cancer at autopsy and its rarity as a cause of death.4 It has been estimated that at least one third of adults harbor small papillary thyroid cancers, the vast majority of which will not produce symptoms during a person's lifetime.5 As the South Korean data show, all it takes to expose this reservoir is ultrasonographic screening.

The experience with thyroid-cancer screening in South Korea should serve as a cautionary tale for the rest of the world. During the past two decades, multiple countries have had a substantial increase in thyroid-cancer incidence without a concomitant increase in mortality. According to the Cancer Incidence in Five Continents database maintained by the International Agency for Research on Cancer, the rate of thyroid-cancer detection has more than doubled in France, Italy, Croatia, the Czech Republic, Israel, China, Australia, Canada, and the United States. The South Korean experience suggests that these countries are seeing just the tip of the thyroid-cancer iceberg - and that if they want to prevent their own “epidemic,” they will need to discourage early thyroid-cancer detection.


[2014-11-29. 외과학회] 갑상선 심포지엄.

2014년 11월 27일부터 29일까지 COEX에서 외과학회가 열렸습니다. 병원 일정때문에 토요일밖에 참석하지 못했습니다만, 학회 초록집에서 암검진에 대한 내용을 보았습니다.

1. "암검진 근거평가 및 갑상선암 검진 권고안"(국립암센터 김열)의 요약을 옮깁니다.

김열 선생님의 강의 슬라이드 중 고찰 부분을 옮깁니다.


2. 울산대학교 내과 송영기 교수님이 초록집에 쓰신 글을 그대로 옮깁니다.

필자는 왜 이런한 제목("암검진 근거평가 및 갑상선암 검진 권고안"을 말함)의 심포지엄이 필요한가에 대하여 아직도 정확하게 이해를 하지 못하고 있으며 갑상선암을 검진을 한다는 자체도 잘 이해되지 않지만 그런데 대한 권고안이 필요한지에 대하여는 더욱 의아한 생각이 든다. 필자가 과문한 탓인지는 알 수 없으나 필자는 이러한 분야에 대하여 어떠한 논문도 읽어본 기억이 없으면 검진의 유용성에 대하여는 물론이고 검진의 중요성에 대하여서도 아무런 근거가 없다고 생각되는데 무엇을 근거로 하여 권고안을 어떻게 만들 수 있겠으며 또 그러한 권고안이 왜 필요한지 극히 의심스럽기 때문이다.

다행히도 최근 개정된 미국갑상선학회의 갑상선결절과 암에 대한 진료권고안에서는 제 1조에서 검진을 통하여 갑상선암을 찾기 위한 초음파 선별검사에 대해서는 권할만한 증거도 없으며 권하지 않을 증거도 없으므로 권하지도 권하지 않지도 않는다는 것을 분명하게 하고 있다. 이는 참으로 정확한 표현으로 우리에게도 그대로 적용될 것으로 생각된다. 또한 미국갑상선학회의 새로운 진료권고안에서는 기존의 권고안과 달리 특별하 위험군을 구별하지 않으며 단지 초음파 소견과 크기만을 기준으로 하여 1 cm 이하인 경우 아예 검사를 하지 말도록 강력히 권고하고 있다.

이러한 결정은 미국의 내분비외과와 두경부외과를 대표하는 의사들에 의하여 작성되었고 많은 국제적인 외과학회에 의하여 추인되었다. 따라서 이러한 의견을 받아들이는 것이 국내의 현실에도 적합하리라 생각되며 이에 대하여 짧게 논하고자 한다.


[2015년 갑상선암 검진 권고안] 2015년 4월 대한의사협회지에 갑상선암 검진 권고안 (The Korean guideline for thyroid cancer screening)이 발표되었습니다.

무증상 성인에서 초음파를 이용한 갑상선암 검진은 권고하거나 반대할 만한 의과학적 근거가 불충분하므로 일상적 선별검사로는 권고하지 않는다(권고등급 I). 다만 갑상선암 검진을 원하는 경우 검진의 이득과 위해에 대해 적절한 정보를 제공한 후 검진을 실시할 수 있다.

첫 문장은 맘에 드는데 두번째 문장은 정말 맘에 들지 않습니다. "하라면 하라, 말라면 말라"라고 단순한 가이드라인을 제공하는 것이 옳다고 생각합니다. 애매하게 만들어진 가이드라인 문구는 상업적으로 악용될 수 있을 것 같습니다. 또 한가지 지적하고 싶은 것은 영어 요약에는 아래와 같이 첫번째 문장만 소개되고 있습니다. 두번째 문장까지 소개하는 것은 아무래도 마음에 걸렸던 모양입니다. 영어로 당당하게 번역할 수 없는 가이드라인 두번째 문장은 왜 들어갔는지 다시 한번 묻고 싶습니다 (물론 속사정이야 이해하지만...).

In conclusion, the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of the thyroid cancer screening by ultrasonography and the recommendation is that thyroid ultrasonography is not routinely recommended for healthy subjects.

갑상선 초음파 검사를 당연시하던 과거에 비하면 이 정도의 가이드라인이라도 나온 것이 참 다행이라고 생각됩니다. 부디 두번째 문장이 남용되지 않기를 바랄 뿐입니다.


[2015년 갑상선암 검진 권고안의 모호한 표현에 대하여]

최근 갑상선암 검진 권고안이 발표되었으나 대국민 홍보는 시원찮은 것 같습니다.

일단 검진안의 표현이 애매합니다. 하라는 말인지 하지 말라는 말인지 명확하지 않기 때문입니다. 의사인 제가 읽어도 헷갈리는데 의사가 아닌 국민들로서는 알 도리가 없습니다. 정치적 고려가 지나쳐 학문적 성과가 모호해진 형국입니다. 게다가 홍보도 되지 않고 있습니다. 의사들만 보는 의학 전문지에 조용히 실렸을 뿐입니다. "갑상선암 검진 중단 권고"라는 타이틀로 신문에 크게 나와도 시원찮을 판국인데 아무 곳에서도 관심을 주지 않고 있습니다. 마침 중앙일보에 관련 컬럼이 있어 일부를 옮깁니다.

[2015-4-24. 중앙일보] 갑상샘암 초음파 검진해? 말아?

이런 어정쩡한 상황은 정부가 초래했다고 해도 과언이 아니다. 보건복지부는 1년 반 논의 끝에 지난 3일 갑상샘암 검진에 대한 권고안(의료인용)을 내놨다. '증상이 없는 성인에게 초음파 검사를 권하거나 반대할 근거가 없어 일상적 검진을 권고하지 않는다. 다만 환자가 원하면 검진의 이득과 위해를 설명하고 검진할 수 있다'는 내용이다. 일반 환자 입장에서 검진을 하라는 건지 말라는 것인지 도무지 알 수가 없다.

상세한 설명을 요구하는 기자에게 복지부 관계자는 "사실상 증상이 없으면 갑상샘 초음파 검진을 받지 말라는 것"이라고 말했다. 하지만 그나마도 국민에겐 이런 사실을 적극적으로 알리지 않고 있다. 이번 권고안도 대한의사협회 학회지에 논문 형식으로 게재해 의사들에게만 알렸다.

건국대의대 이용식(이비인후·두경부외과) 교수는 "검진 위해성이 이득보다 크다는 수많은 연구 논문은 검토조차 하지 않고 이도 저도 아닌 두루뭉술한 권고안을 내놨다. 복지부가 의사들 눈치 보는 데 급급해 국민 건강은 뒷전에 두고 있다"고 쓴소리를 했다. 정부가 뒷짐 지고 있는 새 국민은 속이 탄다.

이 기사에 대하여 두 가지 사소한 지적을 하고 싶습니다.

1. 용어입니다. 학회에는 갑상선암이라는 표현으로 가이드라인이 나왔는데 기자께서는 갑상샘암으로 조금 다른 표현을 선택하셨습니다. 두 표현이 모두 사용될 수 있지만... 저는 갑상선암이 더 좋은 표현이라고 생각합니다. 돌아가신 지제근 교수님께서도 언제가 이 문제에 대한 컬럼을 쓰신 바 있는데 지금은 찾을 수 없습니다. 대신 지제근 교수님의 인터뷰 기사를 소개합니다 (링크). 이런 것부터 표준안을 만드는 것이 국민과 소통하는 첫걸음이라 생각합니다.

2. 그림입니다. 기사에 실린 아래 그림은 조금 이상합니다. 갑상선암 검진은 대부분 여자들이 받고 있는데 그림은 남자 같습니다. 여자일수도 있지만...


[2015-12-30. 매일경제] 조롱거리된 韓갑상선암

"과학에 대한 미신은 사라지지 않을 것이다." 세계적인 과학저널 '네이처'가 최근 한국의 높은 갑상선암 진단과 수술 건수를 '과학이라 여기는 미신' 중 대표적인 사례로 소개했다.

한국에 초음파를 통한 갑상선암 진단 방법이 소개된 것은 1997년. 이후 초음파 검사를 통한 여러 암 진단은 '유행'이 됐고 3만~5만원에 검사가 가능해졌다. 1999년 10만명당 5명 정도였던 갑상선암 진단은 10여 년 만인 2011년 10만명당 70명으로 급증했다. 이 중 3분의 2는 결국 갑상선을 떼어내고 평생 호르몬을 복용하는 길을 택했다. 이는 국제사회의 조롱거리였다. 지난해 3월 '갑상선암 과다진단 저지를 위한 의사연대'가 갑상선암 과잉 진단 문제 제기와 초음파 검진 중단을 표명한 이후 갑상선 수술 건수는 2014년 4월~2015년 3월 사이에 무려 35%(1만5000건) 감소한 2만8000건에 그쳤다. 하지만 여전히 갑상선암 수술 건수는 많다.

네이처는 이처럼 모든 암의 조기 진단이 인간 수명을 높여줄 것이라는 믿음이 잘못됐다고 지적했다. 네이처는 "폐, 자궁, 결장 등 암은 조기 진단이 매우 중요하다"면서도 "갑상선, 전립선, 유방암 등은 조기 진단이 꼭 수명을 늘려주지는 않는다"고 했다.

네이처는 그 근거로 한국 갑상선암 사망률을 제시했다. 한국 갑상선암 수술 건수는 10년 동안 급격히 증가했지만 사망률은 10만명당 1명으로 과거와 변함이 없다. 네이처는 "이는 20세기 초반 암에 대한 연구가 진행될 당시 알려진 이야기"라며 "지금은 수많은 연구 결과가 특정 암은 조기 진단이 사망률에 영향을 미치지 않는다는 것을 보여준다"고 말했다

원문을 찾아보았습니다. 일부를 옮깁니다.

제목: The science myths that will not die

부제목:False beliefs and wishful thinking about the human experience are common. They are hurting people - and holding back science.

저자: Megan Scudellari

In 1997, physicians in southwest Korea began to offer ultrasound screening for early detection of thyroid cancer. News of the programme spread, and soon physicians around the region began to offer the service. Eventually it went nationwide, piggybacking on a government initiative to screen for other cancers. Hundreds of thousands took the test for just US$30-50.

Across the country, detection of thyroid cancer soared, from 5 cases per 100,000 people in 1999 to 70 per 100,000 in 2011. Two-thirds of those diagnosed had their thyroid glands removed and were placed on lifelong drug regimens, both of which carry risks.

Such a costly and extensive public-health programme might be expected to save lives. But this one did not. Thyroid cancer is now the most common type of cancer diagnosed in South Korea, but the number of people who die from it has remained exactly the same - about 1 per 100,000. Even when some physicians in Korea realized this, and suggested that thyroid screening be stopped in 2014, the Korean Thyroid Association, a professional society of endocrinologists and thyroid surgeons, argued that screening and treatment were basic human rights.

In Korea, as elsewhere, the idea that the early detection of any cancer saves lives had become an unshakeable belief.

This blind faith in cancer screening is an example of how ideas about human biology and behaviour can persist among people - including scientists - even though the scientific evidence shows the concepts to be false. “Scientists think they're too objective to believe in something as folklore-ish as a myth,” says Nicholas Spitzer, director of the Kavli Institute for Brain and Mind at the University of California, San Diego. Yet they do.

These myths often blossom from a seed of a fact - early detection does save lives for some cancers - and thrive on human desires or anxieties, such as a fear of death. But they can do harm by, for instance, driving people to pursue unnecessary treatment or spend money on unproven products. They can also derail or forestall promising research by distracting scientists or monopolizing funding. And dispelling them is tricky.

Scientists should work to discredit myths, but they also have a responsibility to try to prevent new ones from arising, says Paul Howard-Jones, who studies neuroscience and education at the University of Bristol, UK. “We need to look deeper to understand how they come about in the first place and why they're so prevalent and persistent.”

Some dangerous myths get plenty of air time: vaccines cause autism, HIV doesn't cause AIDS. But many others swirl about, too, harming people, sucking up money, muddying the scientific enterprise - or simply getting on scientists' nerves. Here, Nature looks at the origins and repercussions of five myths that refuse to die.

Myth 1: Screening saves lives for all types of cancer

Regular screening might be beneficial for some groups at risk of certain cancers, such as lung, cervical and colon, but this isn't the case for all tests. Still, some patients and clinicians defend the ineffective ones fiercely.

Cancer: Missing the mark

The belief that early detection saves lives originated in the early twentieth century, when doctors realized that they got the best outcomes when tumours were identified and treated just after the onset of symptoms. The next logical leap was to assume that the earlier a tumour was found, the better the chance of survival. “We've all been taught, since we were at our mother's knee, the way to deal with cancer is to find it early and cut it out,” says Otis Brawley, chief medical officer for the American Cancer Society.

But evidence from large randomized trials for cancers such as thyroid, prostate and breast has shown that early screening is not the lifesaver it is often advertised as. For example, a Cochrane review of five randomized controlled clinical trials totalling 341,342 participants found that screening did not significantly decrease deaths due to prostate cancer1.

“People seem to imagine the mere fact that you found a cancer so-called early must be a benefit. But that isn't so at all,” says Anthony Miller at the University of Toronto in Canada. Miller headed the Canadian National Breast Screening Study, a 25-year study of 89,835 women aged 40-59 years old that found that annual mammograms did not reduce mortality from breast cancer. That's because some tumours will lead to death irrespective of when they are detected and treated. Meanwhile, aggressive early screening has a slew of negative health effects. Many cancers grow slowly and will do no harm if left alone, so people end up having unnecessary thyroidectomies, mastectomies and prostatectomies. So on a population level, the benefits (lives saved) do not outweigh the risks (lives lost or interrupted by unnecessary treatment).

Still, individuals who have had a cancer detected and then removed are likely to feel that their life was saved, and these personal experiences help to keep the misconception alive. And oncologists routinely debate what ages and other risk factors would benefit from regular screening.

Focusing so much attention on the current screening tests comes at a cost for cancer research, says Brawley. “In breast cancer, we've spent so much time arguing about age 40 versus age 50 and not about the fact that we need a better test,” such as one that could detect fast-growing rather than slow-growing tumours. And existing diagnostics should be rigorously tested to prove that they actually save lives, says epidemiologist John Ioannidis of the Stanford Prevention Research Center in California, who this year reported that very few screening tests for 19 major diseases actually reduced mortality.

Changing behaviours will be tough. Gilbert Welch at the Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice in Lebanon, New Hampshire, says that individuals would rather be told to get a quick test every few years than be told to eat well and exercise to prevent cancer. “Screening has become an easy way for both doctor and patient to think they are doing something good for their health, but their risk of cancer hasn't changed at all.”


2016년 2월 21일. 제20회 삼성서울병원 내과 연수강좌. 갑상선암의 조기발견과 수술에 관한 논란 - 내분비대사내과 정재훈

2010년 갑상선학회 가이드라인은 '0.5cm 보다 큰 경우에만 FNAC를 시행하는 것을 우선적으로 고려한다'고 되어있습니다. 우리나라에서는 2010년대 초반 매년 4만명 정도 수술하였고 20%가 0.5cm 이하였습니다.

2015년 ATA에서 획기적인 권고안을 냈습니다 (링크). 결론은 (일부 예외는 있으나) 1cm 이하는 찌르지 말자는 것입니다. 미국에서도 외과의사들과 많은 내과의사들은 반대하고 있습니다. 진보적인 내과의사들이 지지하는 안입니다.

현재 0.5-1cm 암을 경과관찰하는 병원은 전세계에 두 병원 뿐입니다. Kobe Kuma hospital, Tokyo Cancer Institute hospital입니다.

0.5-1cm 미세유두암은 일단 수술을 권하고 60 혹은 70세 이상에서는 관찰을 합니다. 문제는 일선 현장에서는 "의사들이 관찰을 권하는 고령자는 수술을 원하고, 의사들이 수술을 권하는 젊은 분은 수술을 원하지 않는 경우가 많다"는 것입니다. 정재훈 교수님은 아래와 같은 결론 슬라이드를 보여 주셨습니다.

정재훈 교수님의 결론 (수술과 관찰)
갑상선 종양 <= 0.5 cm- 주위로 진행된 증거가 있지 않는 한 세포검사를 하지 않는다.
- 초음파상 악성이 의심되면 긴 간격으로 초음파를 이용한 관찰을 한다.
갑상선 미세유두암 0.5-1.0 cm- 수술 (엽절제술 도는 전절제술) vs. 관찰 (60세 이상이 좋은 대상)
- 젊은 연령층의 경우 언제까지 관찰할 것인가?
갑상선 유두암 >=1.0 cm- 갑상선전절제술이 원칙
- 갑상선에 국한된 경우 엽절제술도 가능


[이준행 의견]

일단 '발견된 갑상선 결절'에 대한 접근법 측면에서 매우 유익한 강의였습니다. 다만 검진 초음파검사가 필요한지 토론이 없었다는 점에서 다소 아쉬었습니다. 문제의 핵심은 '발견된 갑상선 결절'을 어떻게 할 것인가라기보다는 '발견할 필요가 있을까?' 즉 검진의 필요성일텐데요...


[2017-7-6. 한겨레] “내가 왜 갑상선암? 혹 과잉진단?…자꾸만 의심 들었죠”

한겨레신문의 의학전문기자의 갑상선암 검진에 대한 기사를 소개합니다. 검진은 암으로 인한 사망을 줄이는 방법입니다. 그러나 검진은 암환자가 되는 지름길이기도 합니다. 어떻게 균형을 잡아야 할까요? 적어도 "Go, Go, Go!"는 아닐 것 같습니다. 찬찬히 하나씩 짚고 넘어가야 하지 않을까요?

“수술 받으러 병원 갔더니 남성 환자는 별로 없어서 제가 왜 이런 질환에 걸렸는지 화가 나기도 했습니다. 수술받은 뒤에 마음이 편하기는 했는데, 나중에 과다검진이라는 말이 언론에 나오자 괜히 수술했다는 생각도 들기는 했지만 암을 갖고 살 만큼 용감하지는 않아서요.”

이아무개(50·남)씨는 5년 전인 2012년 갑상선암을 진단받았습니다. 다니던 회사에서 건강검진을 하면서 몇 가지 검사를 추가로 선택할 수 있게 해줘 갑상선 초음파 검사를 했는데 이 검사에서 혹이 발견된 것입니다. 그는 이전 해에 위장 내시경과 대장 내시경 검사를 했습니다. 아무런 이상이 없이 나왔기에 특별히 갑상선에 이상을 느끼지는 않았습니다. 갑상선 검사를 선택할 때도 별생각이 없었습니다.

하지만 검진 결과에서 혹이 관찰됐고, 크기가 1.5㎝로 작지 않아 추가 검사가 필요하다는 소견이었습니다. 검진 의사의 설명은 “물혹일 수도 있지만 혹시 암일 수도 있다”면서도 “갑상선암이야 워낙 생존율이 높기 때문에 암으로 나와도 너무 걱정할 필요 없다”는 것이었습니다. 이씨는 암일 가능성이 있다는 말에 적지 않게 당황했고 분노를 느끼기까지 했다고 말했습니다.

그는 평소 일주일에 3~4번씩 헬스클럽을 찾아 달리기나 빠르게 걷기를 비롯해 근육 운동을 규칙적으로 했기 때문에 건강에는 꽤 자신이 있었습니다. 젊은 날에도 별다른 질병치레 하나 하지 않았던 그였습니다. 술자리에서 소주 2병가량을 마실 정도로 술을 많이 마시는 편이었지만, 일주일에 2차례를 넘지 않았기에 그리 과음을 한다는 생각도 하지 않았습니다. 그는 대학 다닐 때까지 피우던 담배도 직장 생활을 하면서 끊었기에 암이 생기리라고는 크게 염려하지 않고 지냈습니다. 가족 중에 갑상선암에 걸린 사람이 있는 것도 아니었습니다.

임치영 국민건강보험 일산병원 외과 교수는 “갑상선암의 경우 현재 과학적으로 밝혀진 가장 명백한 위험인자는 방사선 노출”이라며 “그 밖에 유전자 돌연변이, 호르몬, 식이요법, 생활습관 등이 갑상선암 발병에 영향을 미칠 것으로 보고 있으며, 이와 관련해 여전히 연구가 진행 중”이라고 말했습니다. 이씨는 공장 등 제조업에 근무하는 것이 아니라, 주로 컴퓨터로 일하고 있어 방사선에 많이 노출될 일도 없기 때문에 원인이 명확하지는 않은 쪽에 들어간 것입니다.

이씨는 아내나 자녀가 걱정할 수 있다고 생각해 주변 사람 아무에게도 알리지 않고 갑상선에 생긴 혹에 대해 조직검사를 받기로 했습니다. 조직검사는 암이 의심되는 혹 일부를 떼어내어 암세포가 있는지를 확인하는 것입니다. 그는 “암이 생길 만한 생활습관을 갖고 있지는 않아 양성종양이나 물혹이겠지 하는 생각으로 추가 검사를 받았다”며 “하지만 악성이라는 소견이 나와 눈앞이 캄캄했다”고 말했습니다. 일단은 죽음이라는 두려움이 없지 않았고, 한편으로는 억울한 생각도 많이 들었다고 했습니다. 이씨는 “주변 친구들이나 직장 동료들 가운데 운동도 하지 않고 술이나 담배는 맘껏 하는 이들도 암에 걸리지 않았는데, 나름 건강한 습관을 유지해도 암이라니 허탈한 마음마저 들었다”고 말했습니다.

하지만 이내 마음을 고쳐먹기로 했습니다. 조직검사 뒤 만난 외과 의사가 갑상선암은 거의 대부분 완치되고 생존율이 100%에 가깝다고 얘기했기 때문입니다. 실제 보건복지부와 중앙암등록본부가 펴낸 국가암등록통계를 보면 갑상선암의 경우 20여년 전인 1993~1995년에도 암 진단 및 치료 뒤 5년 이상 생존해 완치됐다고 판정받은 비율(5년 생존율)이 94%일 정도로 매우 높았습니다. 최근에는 갑상선암 환자가 같은 나이대의 일반인보다 5년 이상 생존할 가능성이 더 높은 것으로 나타나기도 했습니다. 갑상선암 치료를 받은 뒤 금연, 절주 등을 실천하고 규칙적으로 운동하거나 식사 관리를 하는 등 건강관리를 잘했기 때문이라는 추정이 나옵니다.

갑상선암에 대한 설명을 들은 뒤 이씨는 별다른 고민 없이 수술을 받기로 했습니다. 건강검진을 받은 뒤 2주 만에 암 환자가 됐고, 다시 2주 만에 수술을 받은 것입니다. 그는 전신마취 뒤 수술을 받았지만 수술 시간도 오래 걸리지 않았고, 회복에도 큰 문제가 없었습니다. 다만 의사 설명이 암 덩어리 크기가 1.5㎝여서 갑상선을 전부 들어내는 ‘전절제 수술’이 필요하다는 것이었는데, 갑상선 없이 남은 생을 살아가는 것이 마음에 걸렸습니다. 최준영 분당서울대병원 외과 교수는 “갑상선암의 경우 심하지 않으면 반만 절제하는 반절제를 하기도 하는데, 재발 가능성을 생각하면 전절제가 필요하기도 하다”며 “암 덩어리가 1㎝ 이상이거나 다른 조직으로 전이된 경우에는 전절제를 한다”고 설명했습니다.

갑상선을 모두 제거한 뒤 이씨는 처음에는 여러 걱정을 했지만 나중에는 긍정적으로 생각하기로 했습니다. 그는 “갑상선이 만들어내는 호르몬은 약으로 먹을 수 있어 충분히 보충이 가능하다는 설명을 들었다”며 “갑상선이 아예 없으니 이제 다시 갑상선암에 걸릴 일도 없는 것 아니냐”고 말했습니다. 그는 또 방사성 요오드 치료를 받지 않아도 되는 것도 다행으로 여겼습니다. 최준영 교수는 “갑상선암의 재발 가능성이 중간 이상인 경우에는 방사성 요오드 치료를 한다”며 “알약으로 된 방사성 요오드를 섭취하면 요오드가 갑상선으로 향해 남아 있을 수 있는 암세포를 제거한다”고 설명했습니다.

평소 고혈압이나 당뇨 등 생활습관병이 없어 약을 규칙적으로 먹을 일이 없었던 그는 갑상선암 수술 뒤에는 갑상선 호르몬을 보충하는 약을 매일 챙겨 먹어야 하는 불편이 생겼습니다. 그는 “약을 규칙적으로 먹지 않는 사람들은 매일 약을 먹는 괴로움이 얼마나 큰지 잘 모를 것”이라며 “여행을 가거나 출장을 갈 때 약을 챙겨 가는 것은 어려운 일이 아닌데, 약을 먹었는지 잘 기억이 나지 않는 것이 가장 큰 문제”라고 말했습니다. 어떤 경우에는 약을 먹었다고 여겨 먹지 않다가, 약을 처방받기 위해 예약한 날에 병원을 찾아갈 때 약이 남는다는 것이었습니다. 그는 “약을 빼먹었을 때는 평소보다 배가 고프다는 생각이 들어 이제는 배고픔으로 약을 먹었는지 여부를 알아채곤 한다”고 말했습니다. 실제 갑상선호르몬이 부족하면 자주 배고픔을 느끼고 과식을 하게 돼 비만에 빠지는 경우도 있는 것으로 알려져 있습니다.

약 먹기와 더불어 한 가지 괴로움이 더 있었는데 바로 수술 흉터였습니다. 목 부분에 옆으로 4㎝가량의 흉터가 있어 주변에서 자꾸 물어본다는 것이었습니다. 스스로는 대수롭지 않게 여기나 주변 질문에 다소 괴로움을 겪고 있는 것입니다. 저도 처음 그를 만나 흉터를 볼 때 질문을 하고 싶었지만 수술 흉터라고 여겨 굳이 물어보지 않았던 기억이 납니다.

갑상선암 수술 뒤에도 2년 가까이 건강하게 지내던 그가 갑상선암에 대해 저에게 질문을 던진 것은 갑상선암 과다검진 논란이 벌어진 때였습니다. 2014년 3월 안형식·신상원 고려대 의대 교수, 서홍관 국립암센터 의사, 이재호 가톨릭의대 교수 등 관련 전문가 8명이 ‘갑상선암 과다진단 저지를 위한 의사연대’를 만들어 국내에서 갑상선암에 대한 과다검진이 벌어지고 있다고 지적한 내용이 많은 언론에 보도된 것입니다. 이들은 우리나라에서 특히 여성의 경우 갑상선암 발병률이 세계 평균의 10배나 되는데, 우리나라 사람들이 갑상선암에 많이 걸릴 이유가 없기 때문에 불필요한 검진으로 많이 ‘찾아낸’ 것이라고 설명했습니다. 다른 암 검진과 달리 초음파 검사로 쉽게 하기 때문에 그만큼 많이 받았다는 것입니다. 통계를 보면 우리나라 여성의 경우 인구 10만명당 갑상선암 발생률이 59.5명인데 세계 평균인 4.7명에 견줘 10배가 넘는다는 것이었습니다. 갑상선암을 빨리 발견하면 갑상선암으로 인한 사망률이 줄어야 하는데 그렇지도 않기 때문에 검진 효과가 없다는 설명도 했습니다. 이후 의사연대 소속인 안형식 고려대 의대 교수팀은 갑상선암 과다검진이 이뤄지고 있음을 통계적으로도 증명해 같은 해 11월 세계적인 논문집에 싣기도 했습니다.

이런 논란이 알려지면서 과다검진이 줄어든 까닭인지는 알 수 없지만 실제 갑상선암 발생자 수와 수술을 받은 환자 수는 빠르게 줄고 있습니다. 중앙암등록통계를 보면 국내 갑상선암 발생자 수는 2012년 4만4561명에서 2014년에는 3만806명으로 감소했습니다. 이에 대해 갑상선암을 수술하는 의사들은 과도한 검진은 당연히 하지 않아야겠지만, 갑상선암을 수술해야 하는 환자들도 병원을 찾지 않을 수 있다며 우려를 나타내기도 했습니다.

이씨의 경우 우연히 발견되기는 했지만 크기가 1.5㎝로 작지 않았기 때문에 수술 등 치료가 필요했을 것입니다. 과다검진 논란으로 혹시 불필요한 수술을 했을 수 있다는 생각을 했던 이씨는 “이미 지난 일인데다가 수술도 잘됐으니 불필요한 수술을 받았다는 의심은 하지 않고 잊고 지내려 한다”고 말했습니다. 수술을 한 지 5년이 지나 나름 완치 판정을 받은 이씨는 헬스클럽 등에서 규칙적으로 운동하면서 금연과 절주도 잘 지키고 있습니다. 그는 “완치라고 해도 어찌 됐든 병원에 입원해 수술받는 것은 피하고 싶은 일 아니냐”며 “의사들이 갑상선암의 발병 원인에 대해 정확하게 파악해 알려주면 좋겠다”고 말했습니다. 다른 원인이 없어 유전이라면 혹시라도 자녀들도 갑상선암이 나타날지 모른다는 우려 때문이었습니다.

갑상선암에 대한 과다검진 논란은 우리 사회에서 건강검진 항목의 적절성에 대해 논의하는 발단이 됐다는 점에는 큰 의의가 있습니다. 이와 관련해 최근에는 유방암, 폐암 등 몇몇 암이나 잠복결핵 검진이 효과가 있는지에 대해서도 논란이 된 바 있으며, 이런 논란을 통해 검진 대상 결정이나 방법 등이 한층 더 나아질 것으로 기대합니다. 물론 효과가 검증되지 않은 것은 검진 항목에서 퇴출되기를 바랍니다.

김양중 의료전문기자 himtrain@hani.co.kr


[References]

1. EndoTODAY 암검진

2) 2016-3-27. 삼성서울병원 건강의학본부 20주년 기념 심포지엄

3) 2017-3-23. KINGCA 위암 검진 심포지엄

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Jun Haeng Lee.