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[ESD 연구회 심포지엄]


이런 구도의 사진을 보신 적이 있습니까? 좌장 보면서 사진 한 장 찍었습니다.^^


1. Studies using on-line registry of ESD for early GI cancers (김진수, 이항락, 장재영, 백광호, 성재규)

EG junction cancer의 정의에 대한 논의가 있었습니다. 좀 더 고민이 필요한 것 같습니다. EndoTODAY에서 언제 한번 정리해 보겠습니다.

연세대학교 박준철 선생님께서는 EUS의 심달도 진단 정확도가 위치에 따라 다르다고 comment 하셨습니다. 즉 cardia cancer/EG junction cancer에서는 EUS 정확도가 낮기 때문에 검사할 필요가 있을까 생각되는 정도라고 합니다.


2. Inevitable problems in ESD - video training

1) Complications of ESD (서울아산병원 최기돈)

Gastric ESD (Na S. Dis Dig Sci 2015): Early delayed bleeding (from 24 hours to 2nd look endoscopy) 9.1%, late delayed bleeding (from 2nd look endoscopy to 1 month): 4.3%

저는 2nd look endoscopy를 하지 않고 있는데 최기돈 교수님께서는 늘 2nd look endoscopy를 하고 있다고 말씀하셨습니다.

저는 들문이나 날문 병소의 ESD 후 협착이 올 수 있으므로 식도 ESD 후 steroid를 사용하는 것처럼 intralesional steroid injection이나 oral steroid를 쓸 수 있다고 생각합니다. 최기돈 선생님께서는 cardia ESD 후 간혹 intralesional triamcinolone injection을 하고 있는데 주사 시점 (시술 직후 혹은 다음 날), 주사 부위, 용량 등이 아직 명확히 결정되지 않았다고 답변하셨습니다. 참고로 2014년 10월 강남세브란스 내시경컨퍼런스에서 아산병원 김도훈 선생님이 발표하신 내용을 옮깁니다.


Intralesional steroid injection: triamcinolone, aliquots of 0.2ml at 10-40 mg/ml, inserted shallowly, 4 quadrants, 1 cm interval.

두 가지 방법이 있음.

  1. Multiple session injection: 3, 7, 10 days after ESD
  2. Single session injection immediately after ESD

'Single session injection immediately after ESD'에 대해서는 아산병원 정훈용 교수님의 증례보고가 있음 (Clin Endosc 2013;46:643-646). ESD로 점막하층이 거의 없어진 상황에서 점막하층에 triamcinolone을 주사해야 하므로 기술적으로 쉽지 않음.

@ 경구 스테로이드: ESD 2-3일째 30mg으로 시작한 후 매주 30, 30, 25, 25, 20, 15, 10, 5로 천천히 줄여나간다.


Duodenal ESD: perforation: 25-36%, delayed bleeding: 0-7%. ESGE does not recommend routine use of ESD for treatment of duodenal superficial lesions


2) Difficult lesions in stomach - 서울성모병원 박재명

Submucosal fat이 많으면 ESD가 어렵습니다. 지방의 저항이 높아서 발열이 되지 않기 때문이라고 합니다.

Resistance (ohm): quality of tissue that impedes flow of current
- More resistance = less current flow
- Resistance: skin/mucosa > bone > fat > muscle > bowel wall (326 ohms) > blood
Management tips
- Look at the concealed blood vessel
- Moke the sight clear
- Pre-coagulation before dissection
- Slow, slow, slow

박재명 교수님께서 보여주신 흥미로운 슬라이드입니다. 자신에게 맞는 방법을 쓰도록 권했습니다. 박재명 교수님께서는 가장 오른쪽 방법(안정감을 중요시 하는 방법)을 선호한다고 하십니다.


3) Difficult lesions in colon - 순천향대학교 고봉민

Mucosal incision (Dual knife)Dry Cut E2 30W
Mucosal incision (Hook knife)Endo Cut E2 D2 I2
Submucosal dissection (Dual knife)Swift Coag E4 30W
Submucosal dissection (Hook knife)Swift Coag E4 40W
Coagulation (Coagrasper)Soft Coag E5 50W

고봉민 교수님께서 보여주신 흥미로운 슬라이드입니다. 1번이 가장 쉬운 곳이고 6번이 가장 어려운 곳입니다. Hepatic flexure와 splenic flexure가 가장 어렵다고 합니다. 쉬운 것부터 익히고 점차 어려운 것을 시도합시다.


4) ESD training - 서울대학교 김상균

Training for ESD is necessary for
- Decision of adequate indication of ESD
- Complete en-bloc resection
- Management of complications
- Preparation of specimen
- Interpretation of pathologic results

제가 comment를 준비했는데 못했습니다. "간혹 일본 병원에 가 보면 major center에서 내시경 시술을 할 때 전국 각지의 여러 내시경 의사들이 observation을 하는 장면을 목격하게 됩니다. 일본에서 내시경관련 학술대회가 열리면 타 지방 선생님들이 일요일 저녁에 집에 가지 않고 월요일 아침에 여러 병원 내시경실에서 observation을 합니다. 부러운 모습이었습니다. 우리나라에서도 서로 방문하기 운동을 벌이면 좋을 것 같습니다. 학회 프로그램보다는 그냥 여러 선생님들이 junior member들을 보내주시면 될 것 같습니다. 프로그램은 필요없습니다. 그냥 shadowing을 하시면 됩니다."


3. Endoscopic submucosal sugery - 가천의대 김경오

ESE (endoscopic submucosal excavation)
- simply a technical extension of ESD
- widely practiced procedure

STER (submucosal tunneling endoscopic resection)
- mainly used in resecting esophageal and cardial SMT
- preserving the integrity of the covering mucosa → barrier against gas and liquid leak
- advantage over ESE : ???

Submucosal tunneling endoscopic resection for upper GI SMT. Chen T. Endoscopy 2015 Epub

위치에 따라 선호되는 치료방법이 다릅니다.

GIST 내시경 치료 후 국소재발 우려에 대한 질문이 있었습니다. 고려대 전훈재 교수님께서는 "well encapsulated GIST는 재발하지 않는다. Poorly encapsulated GIST는 재발한다"고 말씀하셨습니다.


4. ESD in the unusual site - 계명대 동산병원 조광범

고려대 전훈재 교수님께서는 1 cm 넘는 십이지장 병소는 ESD를 하지 말 것을 권하셨습니다.


5. NOTES study group

1) Endoscopic accessory from idea to products - 경북대학교 전성우

좌장이신 전훈재 교수님께서는 "전성우 선생님은 junior 때부터 R & D 에 관심을 두고 회사를 창립하여 블루오션을 만들고 있다"고 소개하셨습니다.

전성우 교수님께서는 2009년 8월 법인을 설립하였고 현재 여러 제품을 국내 및 해외에 판매하고 있습니다.

Endoscoic knife = 일회용 발조절식 전기수술기용 전극

지역기반의 산학연 협동 모델로 Kobe Lifescience Cluster, 대구연구개발특구 등이 있습니다.


2) Preclinical center - 인하대학교 이돈행

의약품 분야 정부 R & D 투자는 연평균 14.7%씩 성장 중이나 신약개발 성과는 미흡하였다. 이제는 medical device 분야로 관심이 옮겨가고 있습니다.

미국에서도 NDA (new drug approval) 건수는 증가하지 않고 있는 실정입니다. IND (investigational new drug) 승인은 많으나 NDA 승인 건수는 증가하지 않는다고 합니다.

이돈행 교수님은 NCEED (국가지정 소화기질환 의료제품 유효성평가 서비스 센터)를 운영하고 계십니다. 국가 fund를 5년 (3+2) 15억을 받았고 인하대학교에서는 300평 공간을 제공하여 운영되고 있다고 합니다. 수요자맞춤형 고난이도 유효성평가 서비스에 집중하고 있으며 지난 5년 동안 148건의 유효성 평가를 했다고 합니다. 98종의 동물모델이 setup되어 있습니다. 대동물 내시경센터에서 지금까지 300여마리 돼지 실험을 하였고 Gastrointest Endosc 등 주요 저널에 6개 논문이 발표되었습니다.

송도국제도시에 '의료트레이닝 센터'가 2017년까지 설립될 예정이라고 합니다. 올림푸스 회사 관련 사업인 모양입니다.


3) Medical device R&DB strategy - 한국산업기술평가관리원 허영

10년 전에도 국산의료기기의 세계시장 점유율이 2%였습니다. 그런데 지금도 2%입니다.

산업부 주요 의료기기관련 사업
(1) 산업핵심기술개발사업 - 원천기술형 (33%), 혁신제품형 (67%)
(2) 핵심의료기기제품화기술개발사업
(3) 신성장동력장비경쟁력강화사업(의료장비)


4) Hybrid NOTES for gastric tumor - 국립암센터 김찬규


5) Function preserving surgery in EGC - 서울대학교 분당병원 외과 김형호

김형호 선생님은 "Minimally invasive surgery는 환자에게는 minimal이지만 외과의사에게는 maximally invasive surgery입니다"라는 말로 강의를 시작하셨습니다.

(1) Proximal gastrectomy가 인기를 잃은 것은 oncologic safety에 문제가 있거나 functional outcome이 나빠서가 아니라 reflux esophagitis나 anastomtic stenosis와 같은 late complication이 나빴기 때문입니다. Proximal gastrectomy with double tract reconstruction은 기존의 proximal gastrectomy보다 합병증이 현저히 적기 때문에 현재 KLASS 05 연구로 진행되고 있습니다.

(2) Setinel node navigastion surgery (Simultaneous ICG and (99m)Tc-ASC-guided laparoscopic sentinel basin dissection에 대한 초기 연구: Park DJ. Ann Surg Oncol 2011): Sentinel node 음성이면 segmental resection를 할 수 있습니다. Functional 하게는 훨씬 좋습니다. 다만 sentinel node positive가 생각보다 높고 간혹 false negative가 문제입니다. 현재 2상 연구이고 2016년에 3년 survival rate가 나오는데 결과가 좋다면 분단서울대병원 단독으로 3상 연구를 진행할 예정이라고 합니다. 기술적으로 복잡하기 때문에 다기관 임상연구를 하기는 어렵습니다 (technically immature method).

Sentinel node를 최소한 5개 정도는 찾아야 합니다. 간혹 sentinel node를 찾지 못하는 경우가 있습니다. Sentinel node를 찾지 못하면 반드시 standard surgery로 변경해서 수술해야 합니다. Sentinel node dissection을 하지 못한 예에서 재발한 경우가 있습니다.

(3) Subepithelial tumor는 stomach 안으로 single port로 기구를 넣어서 수술할 수 있습니다.

(4) Single port gastrectomy는 day 1과 day 2에 통증이 적고 환자의 만족도가 좋습니다. 최근에는 solo single port gastrectomy를 하는 젊은 교수님들도 계십니다.

김형호 교수님은 "위암 수술은 standardized surgery에서 individualized surgery로 변하고 있다"는 말로 강의를 마치셨습니다.

@ 참고 1: EndoTODAY proximal gastrectomy

@ 참고 2: Proximal gastrectomy for gastric cancer (2015) - 박도중 선생님의 종설

@ 참고 3: EndoTODAY single port gastrectomy


6) Minimally invasive surgery for esophageal disease - 분당차병원 흉부외과 박준석

박준석 교수님은 thoracoscopic esophagectomy를 소개해 주셨습니다.

최근에는 Boerhaarve rupture에서도 primary closure를 하기도 합니다. 분당 차병원에서는 20예 정도의 경험이 있는데 아직까지 문제는 없었다고 합니다. GE junction에서 left 쪽으로 터지는 경우가 많으므로 diaphragm까지 exposure하여 수술해야 한다고 하네요.

좌장이신 조주영 선생님께서는 조기식도암을 ESD 후 수술적으로 lymph node dissection을 하는 것은 가능한지 질문하셨습니다. 박준석 선생님은 left recurrent laryngeal lymph node를 박리하기 어려우므로 시도하지 않는다고 답하셨습니다 (아래 그림 참조).


7) Implication for anesthesia - 분당차병원 마취과 박정현

Visceral fiber는 분포가 불규칙하므로 NOTES에서는 반드시 전신마취를 해야 합니다. 국소마취로는 불가능합니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행