소장연구회. 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행

[대한장연구학회 소장연구회 5차 워크샵]

시간: 2016년 2월 13일 토요일

장소: 삼성서울병원 암병원 세미나실 3번방

1. Protein losing enteropathy (PLE) - 연세대학교 박수정

Classification
Erosive gastrointestinal disorders	- Inflammatory bowel disease - Gut malignancy - NSAID-induced enteropathy - Erosive gastropathy - Acute graft versus host disease - Pseudomembraneous enterocolitis - Intestinal lymphoma
Non-erosive gastrointestinal disorders	- Celiac disease - Hypertrophic gastropathy - Eosinophilic gastroenteritis - Lymphocytic gastritis - Amyloidosis - Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) - Parasitic or viral gastroenteritis
Impaired lymphatic drainage	- Intestinal lymphangiectasia - Congestive heart failure - Constrictive pericarditis - Portal hypertensive gastroenteropathy - Enteric-lymphatic fistula - Mesenteric venous thrombosis - Sclerosing mesenteritis - Neoplasia involving mesenteric lymph nodes or lymphatics

Diagnosis of PLE

1) alpha 1 anti-trypsin (A1AT) clearance
2) ^99mTc-human serum albumin scintigraphy

박수정 선생님은 문헌 증례를 바탕으로 여러 흥미로운 증례들을 소개하여 주셨습니다.

1) PLE associated with intestinal lipomatosis
2) PLE associated with primary intestinal lymphangiectasia
3) PLE associated with Giardia lamblia infection (Am J Case Rep 2014)

(A) Duodenal mucosa (H&E, 10×) with focally complete villous atrophy and moderate lymphoplasmocytic and granulocytic infiltration of the L. propria, cryptitis, and focal crypt abscesses (arrow). (B) Multiple Giardia lamblia trophozoites (arrow) adjacent to the apical duodenal epithelium (H&E, 40×).

4) PLE associated with enteropathy-type T cell lymphoma
5) PLE associated with Sjogren's syndrome
6) PLE following remote Fontan procedure
7) Hemangioma of the small intestine complicated with PLE
8) Gastric carcinoma with PLE (Surg Today 2011)

9) Gastrojejunocolic fistula
10) PLE associated with SLE

Protein losing enteropathy setting에서 enteroscopy의 역할에 대한 토론이 있었습니다.

[김진오 교수님 comment]

장이 많이 부어서 balloon enteroscopy가 어려울 수 있습니다. Balloon과 관련된 천공도 가능합니다. 특별한 경우가 아니면 push enteroscopy로 원하는 부위에 도달할 수 있습니다.

[장동경 좌장님 comment]

대장내시경에서 말단회장을 보는 것으로 충분한 예가 있습니다.

저는 2015년 9월 19일 제주 내시경학회 제주지회 심포지엄에서 제주대학교 송현주 교수님께서 오늘 강의 주제와 관련된 발표를 하신 바 있어 그 내용을 소개드렸습니다.

[이준행 comment]

어렸을 적부터 설사가 많았고 10세부터 전신 사마귀가 발생하였고 최근 설사와 체중감소가 심했던 증례입니다. Protein losing enteropathy, warts를 PubMed에 입력하였더니 5개가 검색되었는데 모두 intestinal lymphangiectasia와 관련되어 있었습니다. 단백질이 빠지다보니 면역력이 떨어져서 바이러스 감염인 사마귀가 발생할 수 있다고 합니다. 비록 외부 내시경에서 특이소견이 없었다지만 위내시경과 대장내시경을 재검하여 전형적인 내시경 소견과 조직검사 소견을 확인하였습니다. 치료는 저지방, 고단백 식이 이외에 칼슘, 마그네슘 같은 전해질 보충이 있고, 항플라즈민 요법, octreotide 등이 보고되었지만 한계점이 있습니다.

Terminal illium의 조직사진입니다. 저배율로 보면 혈관의 상피세포이고 이것이 lymphatics 입니다. 주변은 lamina propria 입니다. 좀더 고배율에서 보면 다음과 같이 vascular structure가 보이는데 이는 정상조직에서는 보이지 않는 늘어난 lymphatics 입니다. 그리고 lamina propria에 cytoplasm이 많고 불투명한 lipid-laden macrophage가 뭉쳐있는데 이는 xanthoma입니다. D2-40는 lymphatics의 endothelial cell에 반응하는 marker입니다. 보시는 것처럼 늘어난 lympatics을 확인 할 수 있습니다. CD68은 macrophage 마커인데 lympatics에서 leakage된 lipid를 처리하기 위해 모여든 macrophage가 갈색으로 염색되는 것을 확인 할 수 있었고 이와 같은 소견은 lymphangiectasia의 특이적 조직학적 소견입니다.

2. 증례로 풀어보는 소장 종양 진단 전략 - 가톨릭의대 김진수

다양한 증례를 볼 수 있는 좋은 시간이었습니다. 다만 obscure GI bleeding의 diagnostic algorithm에서 'capsule endoscopy를 시행하고 이상 소견이 있으면 enteroscopy 후 수술을 한다' 부분에 동의할 수 없어서 그에 대한 comment를 하였습니다.

아마도 2015년 9월 발표된 ACG guideline을 바탕으로 한 algorithm이었던 것 같습니다. 2015년 가이드라인에는 "Video capsule endoscopy (VCE) should be considered as a first-line procedure for SB evaluation after upper and lower GI sources have been excluded, including second-look endoscopy when indicated (strong recommendation, moderate level of evidence)."라고 언급된 바도 있으니 무리는 아닙니다. 그러나 저는 CT도 하지 않고 환자를 수술장에 보낸다는 것에 동의하기 어려웠습니다. 저는 오히려 obscure GI bleeding의 첫 검사가 CT 혹은 CT enteroscopy가 되어야 한다고 생각하는 쪽입니다.

미국 가이드라인을 그냥 답습할 것이 아니라 우리나라에 어떻게 적용할지 잘 생각해 볼 필요가 있을 것 같습니다. 사실 저는 수년 전에 capsule endoscopy 등 여러 검사에서 진단이 되지 않던 환자가 우연히 응급실을 방문하여 CT 검사를 통하여 소장 GIST로 진단된 경우를 경험한 적이 있습니다. 과거 EndoTODAY를 통하여 두세번 소개한 바 있지만 다시 한번 소개합니다. 너무 중요한 증례입니다. 건강검진 명목으로 적응증도 없이 마구 CT를 찍어대는 우리나라에서 소장출혈 환자의 CT를 주저하는 것은 이해하기 어려웠습니다.

Capsule endoscopy가 국내에 처음 도입되던 시절의 환자입니다. Recurrent melena로 capsule endoscopy, angiography, RBC scan등을 시행하였으나 진단되지 않아 응급실로 오셨습니다. 당시 응급실 protocol은 위장관 출혈에서 상하부 내시경에 이상이 없으면 CT를 찍는 것이었습니다. 아주 단순한 protocol입니다. 제가 사랑하는 방식입니다. Simplicity. KISS (keep it simple and smart).

CT에서 즉시 mass가 발견되었고 수술하여 GIST가 나왔습니다.

환자가 물었습니다. "진작 CT를 찍지 않았던 이유가 무엇일까요?" 저는 궁색한 답변을 할 수 밖에 없었습니다. "글쎄요..... 글쎄요..... 뭐랄까..... 저야 오늘 처음 환자분을 진찰한 것이므로 과거 상황을 정확히 알 수는 없지만..... 저희가 CT를 찍어 진단하였던 것은 거의 우연에 가깝다고 보시면 되는데요.... 책에 나와있는 원칙은 그쪽 병원에서 하였던 것대로 하는 것이 맞습니다..... 교과서 어디에도 이런 경우 CT를 찍으라는 말이 없습니다.....저희야 여러 검사에서 진단이 나오지 않았다니 궁여지책으로 CT를 할 수 밖에 없었던 것이지요..... 어쩔 수 없어 그렇게 되었다고 보시면 됩니다..... 저야 단지 운이 좋았던 것이라고..... ..... ..... 어쨓든 다행입니다... 지금이라도 진단해서....."

왜 CT라는 쉬운 길을 놔두고 복잡한 검사를 왕창 시행하게 되었던 것일까요? 당시 obscure GI bleeding을 설명한 교과서를 보면 어디에도 CT를 찍으라는 말이 없었습니다. Angiography, RBC scan, Capsule endoscopy, enteroscopy등 어렵고 복잡한 검사만 잔뜩 설명되어 있었습니다. 교과서의 저자들도 fancy한 검사에 끌리는 모양입니다. 유행이랄까... trend랄까... 뭐 그런 것이 있습니다. CT야 너무 평범한 검사이므로 진단 algorithm에 넣는 것은 촌스럽다고 생각하는 모양입니다. 교과서 저자들이 그런 상황이니 우리같은 평범한 의사들은 책을 보고 그대로 할 수 밖에 없습니다. 학생이야 선생님 말씀대로 하는 것이지요. 그런데 선생님도 인간인지라 유행에 끌리는 모양입니다. 뭐 사정은 그렇게 되었던 것입니다. 환자가 이해할 수 있을까요? 교과서를 따라 하면 진단되지 않을 수 있다는 사정을 이해할 수 있을까요? 교과서가 모든 경우를 cover 할 수 없다는 것을 이해할 수 있을까요? 인간의 몸은 의학 교과서가 cover하기에는 너무 복잡하다는 것을 이해할 수 있을까요? 교과서보다 평범한 의사의 경험이 더 중요할 수 있다는 것을 이해할 수 있을까요?

Fancy한 검사보다 오래되고 흔한 평범한 보통 검사, 촌스럽다고 느껴지는 싸고 익숙한 검사가 더 좋을 수 있습니다. 새 신발보다 헌 신발이 편한 원리와 비슷합니다. CT는 가격대비 성능이 매우 좋은 검사입니다. 약간의 radiation hazard가 단점이지만 임상적 유용성을 고려하면 크게 문제되지 않습니다. 저는 그렇게 믿습니다.

Obscure GI bleeding에 대한 최근 review에서 CT가 부활한 것을 보았습니다. 얼마나 반갑던지..... 알고보니 예전 방식이 좋았던 것이지요. 구관이 명관인 경우입니다.

Fancy한 것 너무 좋아하지 맙시다. 보기 좋은 떡이 먹기에는 좋지 않을 수 있습니다.

아산병원 변정식 교수님께서는 CT 중에서 CT enteroscopy가 좋다고 comment 하셨습니다. 동의합니다.

보다 자세한 내용은 아래를 참고하시기 바랍니다. 제가 이 분야 전공이 아니라 약간 오래된 자료입니다.

* 참고: EndoTODAY obscure GI bleeding