EndoTODAY 내시경 교실
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[Obscure GI bleeding]
1. Position statement (2013-4-10. 이준행)
Obscure GI bleeding 환자의 상부 내시경과 하부 내시경이 음성일 때 CT를 먼저 하고 이상이 없을 때 capsule endoscopy를 권하고 있습니다. 일견 capsule endoscopy를 먼저 하고 CT를 고려하는 방법이 논리적으로 보입니다만, 저의 직관과 경험으로는 CT가 훨씬 빠르고 객관적이라고 생각됩니다. Capsule endoscopy를 권하지 않는다는 이야기는 아닙니다. 다만 제 환자에서는 CT를 먼저 하고 있어서 capsule endoscopy가 필요한 경우가 훨씬 적을 뿐입니다.
2. 분류 및 원인
제가 가장 강조하고 싶은 내용입니다. 위내시경과 대장내시경을 반복하는 것이 도움될 때가 많습니다. 위내시경이나 대장내시경에서 출혈병소를 놓치고 엉뚱하게 소장출혈 환자로 진단을 붙이는 경우가 있기 때문입니다.
3. Capsule endoscopy로 원인을 밝히지 못하였던 obscure GI bleeding에서 CT가 도움이 되었던 인상적인 증례
Capsule endoscopy가 국내에 처음 도입되던 시절(2009년 ?)의 환자입니다. Recurrent melena로 capsule endoscopy, angiography, RBC scan등을 시행하였으나 진단되지 않아 응급실로 오셨습니다. 당시 응급실 protocol은 위장관 출혈에서 상하부 내시경에 이상이 없으면 CT를 찍는 것이었습니다. 아주 단순한 protocol입니다. 제가 사랑하는 방식입니다. Simplicity. KISS (keep it simple and smart).
CT에서 즉시 mass가 발견되었고 수술하여 GIST가 나왔습니다.
환자가 물었습니다. "진작 CT를 찍지 않았던 이유가 무엇일까요?" 저는 궁색한 답변을 할 수 밖에 없었습니다. "글쎄요..... 글쎄요..... 뭐랄까..... 저야 오늘 처음 환자분을 진찰한 것이므로 과거 상황을 정확히 알 수는 없지만..... 저희가 CT를 찍어 진단하였던 것은 거의 우연에 가깝다고 보시면 되는데요.... 책에 나와있는 원칙은 그쪽 병원에서 하였던 것대로 하는 것이 맞습니다..... 교과서 어디에도 이런 경우 CT를 찍으라는 말이 없습니다.....저희야 여러 검사에서 진단이 나오지 않았다니 궁여지책으로 CT를 할 수 밖에 없었던 것이지요..... 어쩔 수 없어 그렇게 되었다고 보시면 됩니다..... 저야 단지 운이 좋았던 것이라고..... ..... ..... 어쨓든 다행입니다... 지금이라도 진단해서....."
왜 CT라는 쉬운 길을 놔두고 복잡한 검사를 왕창 시행하게 되었던 것일까요? 당시 obscure GI bleeding을 설명한 교과서를 보면 어디에도 CT를 찍으라는 말이 없었습니다. Angiography, RBC scan, Capsule endoscopy, enteroscopy등 어렵고 복잡한 검사만 잔뜩 설명되어 있었습니다. 교과서의 저자들도 fancy한 검사에 끌리는 모양입니다. 유행이랄까... trend랄까... 뭐 그런 것이 있습니다. CT야 너무 평범한 검사이므로 진단 algorithm에 넣는 것은 촌스럽다고 생각하는 모양입니다. 교과서 저자들이 그런 상황이니 우리같은 평범한 의사들은 책을 보고 그대로 할 수 밖에 없습니다. 학생이야 선생님 말씀대로 하는 것이지요. 그런데 선생님도 인간인지라 유행에 끌리는 모양입니다. 뭐 사정은 그렇게 되었던 것입니다. 환자가 이해할 수 있을까요? 교과서를 따라 하면 진단되지 않을 수 있다는 사정을 이해할 수 있을까요? 교과서가 모든 경우를 cover 할 수 없다는 것을 이해할 수 있을까요? 인간의 몸은 의학 교과서가 cover하기에는 너무 복잡하다는 것을 이해할 수 있을까요? 교과서보다 평범한 의사의 경험이 더 중요할 수 있다는 것을 이해할 수 있을까요?
Fancy한 검사보다 오래되고 흔한 평범한 보통 검사, 촌스럽다고 느껴지는 싸고 익숙한 검사가 더 좋을 수 있습니다. 새 신발보다 헌 신발이 편한 원리와 비슷합니다. CT는 가격대비 성능이 매우 좋은 검사입니다. 약간의 radiation hazard가 단점이지만 임상적 유용성을 고려하면 크게 문제되지 않습니다. 저는 그렇게 믿습니다.
Obscure GI bleeding에 대한 최근 review에서 CT가 부활한 것을 보았습니다. 얼마나 반갑던지..... 알고보니 예전 방식이 좋았던 것이지요. 구관이 명관인 경우입니다.
Fancy한 것 너무 좋아하지 맙시다. 보기 좋은 떡이 먹기에는 좋지 않을 수 있습니다.
[2018-3-8. 목요집담회 증례]
Melena로 위대장내시경 검사를 받았으나 특별한 이상이 없었습니다. CT에서 소장 병소가 발견되었습니다.
Small intestine, segmental resection: Mucinous adenocarcinoma
1. Location: terminal ileum
2. Gross type: ulcerofungating
3. Size: 11x9 cm
4. Depth of invasion: penetrates visceral peritoneum(pT4a)
5. Resection margin: free from carcinoma
6. Lymphatic invasion: present
7. Venous invasion: not identified
8. Perineural invasion: present(extramural)
이 환자에서 특기할 점은 CT 전 capsule 내시경을 받았는데 병소가 발견되지 않았다는 것입니다. 저는 capsule 전 CT 검사가 꼭 필요하다고 생각하고 있습니다. Practice도 그렇게 하고 있습니다.
4. 'Capsule endoscopy로 원인을 밝히지 못하였던 obscure GI bleeding에서 CT가 도움이 되었던 인상적인 증례'에 대한 여러분의 의견과 이준행의 답변
[2013-4-9 애독자 의견. S대 교수]
선생님의 의견에 거의 대부분 동의하나 한가지 다른 점이 있어 의견 드립니다. Obscure bleeding이 small bowel bleeding이 대부분인 점, small bowel bleeding의 원인 중 CT에서 발견이 될 만한 mass로 presentation하는 경우 (cancer, GIST, lymphoma 등)가 상대적으로 흔하지 않다는 점에서 EGD, colon에서 이상소견 없을 때 다음 approach로 CT를 권하는 것은 적절하다고 보기 어렵다고 생각합니다. Lumen내로 Bleeding을 동반한다면 당연히 mucosal abnormality가 있을 것이고, CT에서 보일만한 mass라면 capsule에서 보이지 않았다는 것이 오히려 이상한 점입니다. 위의 case와 같이 크기가 큰 병변이 안보였다는 것은 좀 이해하기 어렵습니다 (bleeding이 있었다면 extrlaluminal lesion이 아니었을텐데요...) Capsule에서도 소견이 보이지 않을 경우 CT를 보조적으로 시행해볼 수 있지만 CT를 먼저 시행하는 것은 이론적으로 적절치 않다고 생각합니다.
[2013-4-10. 이준행 답변]
좋은 의견입니다. 사실 언젠가 obscure GI bleeding의 진단 algorithm에 CT가 들어가 있는 것을 발견하고 무척 즐거워 한 경험이 있습니다. 그런데 막상 오늘 찾으려고 했는데 발견할 수 없었습니다. 여하튼 아직까지 좋은 연구를 통하여 CT가 obscure GI bleeding에서 중요한 역할이 있다고 입증된 경우는 거의 없는 것 같습니다. 그러나 저는 경험상 도움이 된다고 생각합니다. 그리고 영상의학과쪽의 저널에서는 가끔 간접적인 언급이 있습니다. 두 분 선생님의 의견에 반대하는 것은 아닙니다만... 저는 아직도 capsule endoscopy를 하기 전에 CT를 권하고 있습니다. 재미를 많이 보았습니다. 좀 더 경험이 쌓이면 다시 논의해 보는 수 밖에 없다고 봅니다. 아래를 참조하시기 바랍니다.
1. 2005년 Endoscopy지에 실린 ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding의 그림에서도 CT는 찾아볼 수 없습니다.
2. 최근 Sleisenger 교과서에도 아직 obscure GI bleeding 진단 알고리즘에 CT는 없는 것이 맞습니다.
3. 그러나 2008년 Italy의 영상의학과 의사들이 발표한 리뷰(Filippone. 2009)에서 multidetector CT가 obscure GI bleeding에서 mural 및 extra-mural lesion을 보는데 유리하다고 언급하고 있습니다. 같은 저자들의 최근 리뷰(Filippone. 2012)에는 이런 문장도 나옵니다.
"When CE results to be negative or inconclusive, we include MDCT in the our diagnostic work-up. In our experience, CE performance may somtimes be inferior to MDCT in the detection of SB neoplasms since they may be hidden by blood clost in case of active bleeding."
[2014-4-10 애독자 의견. Y대 교수]
CT 음성인데 CE에서 찾았다고 하여 CT를 다시 보면 놓쳤던 것들이 확인되는 경우도 있어 판독의 문제이지 실제 CT에서 보이지 않는 경우는 좀 더 적을 것으로 생각됩니다. CT가 우선이고 CE는 그 후의 문제라고 생각됩니다. 생각만큼 CE 유용함을 많이 느끼진 못합니다. 그리고 이미 타검사에서 확인된 병변을 캡슐내시경으로 다시 확인하려는 노력은 무의미한데 실제 집담회들을 가 보면 너무 많습니다. 개인적으로 CE 처방은 1년에 2-3개 정도 내게 됩니다.
[2014-4-10 애독자 의견. K 병원 전문의]
진단 알고리즘에 CT가 들어간 2개의 논문을 송부드립니다. 인적으로 저도 선생님 의견에 동의합니다. Capsule은 일단 고가이고 preparation이 필요해서 즉시 검사를 시행하고 결과를 빨리 알 수도 없습니다. 우리나라 처럼 CT의 접근도가 우수한 나라는 CT를 먼저하는 것이 비용효과적인 면에서 우수하다고 판단됩니다. 특히 암환자가 많은 저희병원은 Obscure GI bleeding시 small bowel로 metastasis가 많습니다. CT angiography를 이용하여 출혈위치를 미리 알고 angioembolization이나 수술을 들어가면 치료 성공률도 높힐 수 있을 것 같습니다.
[2014-4-10. 애독자 의견. U대 교수]
저도 대체로 소장 프로토콜의 CT를 먼저 찍고 있다는 점을 말씀 드리고 싶습니다. 캡슐은 허황하게 놓치는 큰 종양들이 간혹 있다는 점이 일단 가장 큰 이유입니다. 소장내시경에 비해 캡슐이 종양 병변을 잘 놓친다는 것은 비교적 잘 알려진 사실입니다. 그렇다고 처음부터 소장내시경을 하기에는 좀 부담스럽죠. 캡슐이 큰 종양을 간혹 놓치는 이유는 아마도 캡슐의 태생적인 한계 때문이 한 원인일 것 같고, 동시에 누가 판독 하느냐도 중요한 원인인자 중 하나라고 봅니다. 이 점은 CT도 마찬가지입니다.
결국 병원들이 각자 자기 병원들에서 어떤 검사법이 어느 정도 정확도를 가지느냐를 어느 정도 파악하고 있어야 할 거라고 봅니다. 캡슐 판독의 고수가 충분한 시간을 들여 정성껏 판독하는 병원과 경험이 많지 않은 펠로우 선생님이 대충 보고 간추려놓은 부분만을 스태프가 확인하는 병원의 접근법이 같을 수 없을 것입니다. CT 프로토콜을 잘 개발하여 적절한 소장 확장을 시키고 정성껏 찍어서 판독 고수가 열심히 판독하는 병원과 대충(?, 그런 곳은 없겠습니다만...) 찍어서 대충 판독하는 곳의 접근법이 같을 수 없을 것이기 때문입니다.
저는 개인적으로 캡슐 내시경의 yield가 생각보다 높지 못하고, 캡슐 결과에 따라 실제 plan을 확실히 바꿔주는 yield는 더욱 낮다는 점, 간혹 종양을 놓치는 태생적인 캡슐의 한계도 다소 걱정되고, 확실하게 플랜이 결정되는 몇 예를 제외하면 결국 캡슐 후에 다시 CT 찍게 되는 경우가 많다는 점을 고려하고 있습니다. 그럴 바에는 먼저 CT를 찍어 흔치 않지만 큰 병변 나오면 더 work-up 없이 치료계획을 정하고, 특별한 것이 없으면 그 다음에 캡슐 등 다른 검사를 고려합니다.
첨부하는 GI Endosc 2010 지침을 보면, 비록 점선으로 되어 있긴 하지만 캡슐이나 소장내시경과 같은 레벨에 CT를 올려놓고 있긴 합니다 (물론 이 알고리듬에도 CT를 먼저 하라는 것은 아닙니다). 한편, Nature Review Gastro 2010에서는 CT가 알고리듬에 나오긴 하지만 캡슐이나 소장경보다는 뒤로 밀려 있습니다. 어쨌든, 이런 알고리듬이 시사하는 바는 CT가 올드 패션이긴 하지만 최근 multi-detector CT의 경우 예전 CT에 비해 완전히 무시할 정도는 아니라는, OGIB에서 어느 정도 역할이 있을 수 있다는 것을 의미한다는 점이라고 봅니다. 여기에, 앞서 이야기드린 것처럼, 각 병원의 사정이 반드시 함께 고려되어서 검사 순서가 정해져야할 것이라고 생각합니다.
[2013-4-11. 애독자 의견. J대 교수]
캡슐내시경 전에 CT angiography를 먼저한다는 의견에 저도 동의합니다. 본원에서도 obscure GI bleeding에서 위, 대장내시경 다음에 CT angiography -> capsule endoscopy 순으로 하고 있습니다. 캡슐내시경 검사가 고가 검사인 것도 이러한 protocol을 따르는 이유 중에 하나라고 생각합니다. 참고로 Clinical Endoscopy 2013년도에 심기남 교수님 등에 의한 소화관 영상연구회에서 발표한 obscure GI bleeding guideline을 첨부합니다. 마지막 page appendix에서 캡슐내시경과 CT enterography를 같은 수준으로 검사할 것을 제안하고 있습니다.
[2013-4-15. 이준행 답변]
Obscure GI bleeding에서 capsule endoscopy의 역할은 과대평가되고 있고, Conventional CT 및 CT angiography의 역할은 과소평가되고 있다고 생각됩니다. 위내시경과 대장내시경에 문제가 없는 환자에서 capsule endoscopy를 먼저 할 것인지 CT (혹은 CT angiography)를 먼저 할 것인지의 논란은 계속될 것 같습니다. 장단점이 서로 다르기 때문입니다. 각 병원의 사정이나 의료진의 경험에 의해 달라질 수 있다고 생각합니다. 그러나 저는 obscure GI bleeding 환자에서 위내시경, 대장내시경, capsule endoscopy, small bowel enteroscopy등 과거 algorithm에 들어있는 검사에서 원인이 밝혀지지 않은 경우 반드시 CT (혹은 CT angiography)는 시행되어야 한다고 생각합니다. CT가 빠져서 진단이 되지 못하는 환자는 없어야 하기 때문입니다. 응급실 등의 active bleeding 상황에서는 CT angiography를 강력히 추천합니다. CT angiography의 해상력이나 진단 power는 과거에 비하여 엄청 발전하고 있습니다. 놀라울 정도입니다. 한번 이용해 보시기 바랍니다.
[2014-8-21. 애독자 의견]
선생님 의견에 전적으로 동의합니다. 결국 bleeding을 어떻게 진단하느냐의 문제인것 같습니다. 과거에도 GI bleeding의 focus를 찾는 방법이 2가지 있었는데 하나가 endoscopy라면 나머지는 angio였습니다. 최근 나온 CT angio는 arterial phase를 추가하여 angio의 역할을 대신하게 되었다고 보면 될 것 같습니다. 10년전 내시경으로 해결하지 못한 GI bleeding환자에 대해 CT (당시는 liver dynamic CT를 찍었었습니다)로 추정 진단을 하고 MR을 찍어서 small bowel GIST bleeding을 진단하였고 mass의 크기가 3-4 cm에 달하였지만 2-3 cm 정도되는 거의 appendectomy incision정도의 크기로 열고 수술해서 치료를한 경험이 있습니다. 이후로도 저는 diagnostic angio를 대신해서 CT angio를 찍고있는데, CT가 이미 표준화되어있는 검사라서 시술자의 숙련도와 관계없이 일정한 정도의 진단을 해주므로 현재 우리나라의 상황에서는 obscure GI bleeding에서 빼놓을 수 없는 검사라고 생각합니다.
[2014-8-22. 애독자 의견]
전에 textbook에 OGIB에서 CT의 역할에 대한 내용을 본적이 있어서 오늘 다시 찾아보았고 참고 문헌(Delvaux 2005)을 보내드리고자 합니다.
참고로 내시경학회 캡슐내시경 교과서에서는 다음과 같이 소개하고 있습니다.
"ICCE 2005에서 제안된 알고리즘에서 간과된 것 하나는 캡슐내시경 저류와 종양에 대한 고려이다. Delvaux 등은 이 문제의 해결을 위해 캡슐내시경 전 CT를 시행할 것을 제안하고 있다. 소장에서 2cm 이상의 종양이 발견되거나 심한 협착이 의심되어 캡슐내시경 저류될 위험성이 높아 보이는 경우에는 바로 수술을 고려하거나, 이중풍선소장내시경으로 조직 검사를 시행한 후 치료 방침을 결정하는 것이 적절할 것이다."
[2014-8-22. 애독자 의견]
교수님께서 말씀하신 Obscure GI bleeding 에서 CT를 찍는 것에 대하여 저는 경험상 100% 동의합니다. 제가 ER 담당 fellow 였을때, GI bleeding 을 주소로 내원한 환자들 중 정말 많은 수에서 EGD/colonoscopy 가 negative 로 나옵니다. 이런 경우 fellow 는 상당히 고민스러운 것이, Hb은 떨어져 있는데 (8-10 사이) 지금 막 active bleeding 은 아닌.. 그런 환자가 대부분이기 때문입니다. "환자의 말을 믿을 수 있을까?"라는 생각까지 하게 되면서 결론 없이 집에 보내기도 뭐한 그런 상황이 되곤 합니다. 그런데 제가 담당한 한 달 동안 2건 이상에서 small bowel tumor가 CT 에서 발견되었던 것으로 기억합니다. 저는 routine 하게 찍었습니다. 환자들이 CT 촬영에 거부감을 전혀 보이지 않습니다. 내시경보다는 훨씬 힘이 덜 들기 때문입니다. 찍지 않아 놓치는 것 보다는, routine 하게 찍는 것이 낫다고 생각합니다.
[2015-3-5. 애독자 편지]
Y대 L입니다. 이전에 obscure GI bleeding에 대한 내용에서 교수님은 상 하부 내시경후에 CT를 많이 찍고 있다고 하셨습니다. 저도 전적으로 동의합니다. 최근 제가 본 논문에서 CT에 대한 좋은 그림이 있어 보내드립니다 (Digest Endosc 2015).
[2016-2-13. 소장연구회 워크샵]
'증례로 풀어보는 소장 종양 진단 전략' 강의를 들었습니다. 다양한 증례를 볼 수 있는 좋은 시간이었습니다. 다만 obscure GI bleeding의 diagnostic algorithm에서 'capsule endoscopy를 시행하고 이상 소견이 있으면 enteroscopy 후 수술을 한다' 부분에 동의할 수 없어서 그에 대한 comment를 하였습니다.
아마도 2015년 9월 발표된 ACG guideline을 바탕으로 한 algorithm이었던 것 같습니다. 2015년 가이드라인에는 "Video capsule endoscopy (VCE) should be considered as a first-line procedure for SB evaluation after upper and lower GI sources have been excluded, including second-look endoscopy when indicated (strong recommendation, moderate level of evidence)."라고 언급된 바도 있으니 무리는 아닙니다. 그러나 저는 CT도 하지 않고 환자를 수술장에 보낸다는 것에 동의하기 어려웠습니다. 저는 오히려 obscure GI bleeding의 첫 검사가 CT 혹은 CT enteroscopy가 되어야 한다고 생각하는 쪽입니다.
미국 가이드라인을 그냥 답습할 것이 아니라 우리나라에 어떻게 적용할지 잘 생각해 볼 필요가 있을 것 같습니다.
[2016-11-2. APDW2016 PG course. Naoki Ohmiya 선생님 강의]
Occult와 overt GI bleeding의 원인이 크게 다르지 않으므로 Ohmiya 선생님은 둘을 구분하지 않는 algorithm을 제안하였습니다. Obscure GI bleeding (overt and occult)에서 가장 먼저 chest-pelvic plain X-ray & contrast-enhanced CT를 첫번째 검사로 제안하였습니다.
저는 다음과 같은 질문을 했습니다. "In my opinon, the role of abdominal CT has been underestimated in the evaluation of obscure GI bleeding. So, I am very happy to see your algorithm. My question is what kind of CT do you recommend; just routine contrast-enhanced CT or CT angiography." 연자는 같은 생각을 가지고 있다고 답하면서, 자신도 capsule endoscopy나 enteroscopy 전에 CT를 시행하고 있다고 답하였습니다.
Active bleeding의 경우에는 small bowel enteroscopy를 바로 시행하는 것이 더 좋지 않은지 floor에서 질문이 있었습니다. 연자는 CT는 다소 고가이지만 쉽게 시행할 수 있다고 답하면서 "CT is the first diagnostic tool in Japan." 이라고 주장했습니다. 상부 내시경과 하부 내시경에 이상이 없을 때 capsule endoscopy나 small bowel enteroscopy로 넘어가기 전 CT부터 찍자는 연자의 주장에 전적으로 동의합니다.
* 참고: EndoTODAY Obscure GI bleeding
[Algorithm review]
1) 2005년 Endoscopy지에 실린 ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding의 그림에서도 CT는 찾아볼 수 없습니다.
2) Sleisenger 교과서(9판)에도 아직 obscure GI bleeding 진단 알고리즘에 CT는 없는 것이 맞습니다.
3) [2014-8-22. 추가] 2005년 문헌에 capsule endoscopy 전 CT를 하라는 것을 찾았습니다. 알려주신 애독자에게 감사드립니다.
4) Gastrointest Endosc에 실린 position statement (2010): Overt obscure GI bleeding algorithm에 capsule endoscopy와 parellel하게 CT angiograpny가 언급되어 있습니다. 다만 화살표가 dashed line으로 되어 있어서 less-preferred option으로 제시된 점이 다소 아쉽습니다.
5) Gastrointest Endosc에 실린 position statement (2010): Occult obscure GI bleeding algorithm에도 capsule endoscopy와 parellel하게 CT angiograpny가 언급되어 있습니다. 다만 화살표가 dashed line으로 되어 있어서 less-preferred option으로 제시된 점이 다소 아쉽습니다.
6) 2010년 한 리뷰(Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management)에서 obscure GI bleeding 환자 진단 algorithm에 capsule endoscopy 다음으로 CT가 들어가 있습니다.
7) Clin Endosc 2013;46:45-53에 실린 심기남 교수님의 리뷰에 CT enterography가 capsule endoscopy와 대등하게 언급되어 있습니다.
8) [2015-3-5] 2015년 Digest Endosc에 실린 일본의 접근법
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
