소화기병 심포지엄. EndoTODAY 이준행

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[삼성서울병원 소화기병 심포지엄 2016]

일시: 2016년 7월 3일(일) 08:55~16:55

장소: 삼성서울병원 본관 지하1층 대강당

프로그램

대강당

작은 방에서 Meet-the-professor 세션이 열렸습니다. 장동경 교수님과 김영호 교수님의 특강와 토론이 있었습니다.

1. 위암을 놓치지 않는 위내시경 술기 (이준행)

저는 보만 4형 진행성 위암을 중심으로 위암 내시경 진단의 pitfall에 대하여 말씀드렸습니다.

최근 검사에서 발견하지 못한 위암에 대한 연구는 모두 진행성 위암을 대상으로 합니다. 조기위암에 대한 연구는 본 적이 없습니다. 조기위암은 수 개월 이내에 재검을 하지 않기 때문입니다. 설혹 우연한 기회에 재검을 하여 발견된다고 하더라도 그 의의는 별로 크기 않습니다. 6개월 이내 내시경에서 진단되지 못한 진행성 위암에 대한 강북삼성병원 연구입니다. 두 가지 중요한 원인이 지적되었습니다. 보만 4형 진행성 위암이거나 병변의 위치가 어려운 경우입니다. 그러나 실제 임상에서 위암을 빨리 진단하지 못하는 이유는 다양합니다.

20대 후반 여성이었습니다. 상복부 증상이 있더라도 젊은 환자에서 즉시 내시경 검사를 권하는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 의사나 환자나 모두 위암을 떠올리기 어렵기 때문입니다.

이 경우는 조기위암입니다만... 조직 소견이 애매하면 적극적으로 대처해야 합니다. 비록 조직검사는 atypical gland로 나왔으나 육안 소견이 위암인 것으로 판단하여 ESD를 하였고 역시 0.8 cm 점막암으로 확인되었습니다.

위각부의 작은 암으로 의뢰되었는데 내시경 검사에서 위각뿐만 아니라 위체하부, 위체중부를 넓게 차지하는 암이었습니다. 수술을 하였고 12.4 cm 크기의 조기위암이었습니다.

Cardia 직하부의 위암은 진단이 어렵습니다. 이 환자는 마친 1년 전 내시경 사진이 있었습니다만, retrospective하게 살펴보아도 1년 전에 암진단은 어려웠을 것 같습니다.

위체중부 혹은 위체하부 후벽은 내시경에서 비스듬히 관찰되므로 종종 놓칠 수 있는 곳입니다. 마지막 내시경을 6개월 전에 받은 환자의 진행성 위암입니다.

보만 4형 진행성 위암은 늘 어렵습니다. 마지막 내시경을 3개월 전에 받은 환자의 보만 4형 진행성 위암입니다.

질병 자체가 전형적이지 않은 경우도 있습니다. SMT-like AGC였습니다. 점막병소가 뚜렷하지 않기 때문에 내시경에서 진단이 어렵습니다.

Remnant stomach 보만 4형 진행성 위암은 특별히 중요합니다. 위아전절제술 5년 후 잔위의 보만 4형 진행성위암으로 진단된 환자입니다. 대장 침범도 있었습니다. 매우 드문 증례입니다. 무척 진단하기 어렵습니다. 평상시에도 잔위의 점막은 약간 부어보이기 때문에 보만 4형 진행성 위암과 구분하기 어렵습니다.

*참고: EndoTODAY에서는 EndoTODAY 20130210 부터 EndoTODAY 20130405 까지 거의 2개월 동안 보만 4형 진행성 위암에 대하여 posting을 한 바 있습니다.

강의 후 질문을 3개 받았습니다.

[2016-7-3. 심포지움 질문 1]

국가 암검진 사업에서 검진 내시경의 간격은 2년입니다. 이보다 자주 검사해야 하는 경우는 없습니까?

[이준행 답변]

2년 간격의 뚜렷한 근거는 없습니다. 저는 위암의 가족력이 있는 경우와 intestinal metaplasia가 현저한 경우는 1년 간격을 추천하고 있습니다. 고위험군이라고 하더라도 6개월 간격을 권하는 경우는 없습니다.

[2016-7-3. 심포지움 질문 2]

PET 검사는 유용합니까? ESD 하기 전 PET 검사를 시행하고 계십니까?

[이준행 답변]

위암에서 PET 검사의 역할은 거의 없습니다. 조기위암에서는 아무런 역할을 못하는 것 같습니다. 일전에 저희가 조기위암에서 PET의 역할을 조사한 바 있습니다. 별다른 임상적 의의가 없는 incidental finding만 잔뜩 발견될 뿐 환자에게 도움되는 결과는 거의 없었습니다. 이 연구 이후 더 이상 PET 검사를 하지 않고 있습니다.
Impact of incidental findings on integrated 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in patients with gastric cancer Asia Pac J Clin Oncol 2015
간혹 진행성 위암에서 도움되는 경우가 있습니다만 그 또한 신통치 않습니다. 다른 검사에서 애매한 소견이 있을 때 임상적 판단을 내릴 때 일부 도움되는 정도입니다.
전신의 암을 모두 발견한다는 PET. 이와 관련된 오해는 무척 많습니다. 인터넷에서는 온통 PET-CT는 너무 좋은 검사이고 건강검진의 필수항목인양 씌여 있습니다. 단점을 논하고 있는 자료를 찾기는 무척 어렵습니다. 일전에 한 의료신문의 기사 일부를 옮깁니다 (link).
"임상건강증진학회는 PET 검사는 암 건진을 위한 매력적인 검사로 역할이 기대되지만 PET 검사로 발견된 암의 빈도에 대한 자료만으로 기존의 특정 암 치료가 인정된 검사를 대치할 수 있는 것은 아니라고 지적했다. 또 향후 암의 선별검사로서 민감도와 특이도를 더욱 높이고, 안전하게 검사 받을 수 있는 방법으로 발전이 필요하다고 덧붙였다.
이와 함께 1차의료에서는 암 검진에서 PET의 제한점에 대한 정보를 제공함으로써 불필요한 이용을 줄이고 진정한 건강증진의 효과를 발휘할 수 있을 것이라고 강조했다. 선우성 서울아산병원 가정의학과 교수는 "PET-CT를 선별검사로 권유하는 나라는 없다"고 지적하고 "PET-CT의 한계와 숨겨진 위험성을 환자에게 설명하는 것이 필요하다"고 강조했다."

40대 여성에서 발견된 Borrmann type IV로 수술 후 최종 결론은 아래와 같았습니다.
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
- Histologic type by Lauren : diffuse
- Size : 14x13x1 cm
- Depth of invasion : extension to subserosa
- Resection margin: free from carcinoma
- Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 47 regional lymph nodes
Retrospective하게 다시 관찰하여도 PET에서 stomach 부분의 uptake는 거의 없습니다. Uterine myoma (화살표)가 매우 현저히 보이는 것과 비교하면 금방 알 수 있습니다. 환자들에게 전신의 암을 전부 발견한다고 소개되고 있는 PET가 14 cm까리 위암을 발견하지 못하였다는 점은 irony가 아닐 수 없습니다. 그러나 PET 판독지를 열어보니 전문가 선생님은 이렇게 쓰고 있었습니다. "Stomach에는 뚜렷한 focal lesion이 관찰되지 않으나 signet ring cell cancer에서는 FDG 섭취가 뚜렷하지 않을 수 있음" 위암의 PET 양성률에 대하여 아래의 세 point는 알아두면 좋다고 생각합니다.
종양 내 섬유화가 적을수록, 염증 세포 침윤이 많을수록, 세포밀도가 높을수록, 장형인 경우 FDG 섭취가 많다.
Mucinous adenocarcinoma와 signet ring cell carcinoma는 FDG 섭취가 적다.
여러 종양에서 Ki-67, LI, GLUT-1 발현도, microvessel density, lymphatic vessel density와 FDG 섭취와 관련성이 알려져 있으나 위암에서는 명확하지 않다.

[2016-7-3. 심포지움 질문 3]

보만 4형 진행성 위암의 조직검사에서 bite on bite 전략은 유용합니까?

[이준행 답변]

Bite on bite 전략은 별로 도움되지 않는 것 같습니다. 미란이나 궤양 부분을 찾아서 3-6개 정도 조직검사 할 것을 권하고 있습니다.
미란이나 궤양 부위가 없는 보만 4형 진행성위암에서 간혹 random biopsy에서 암이 나오는 수가 있습니다. 두꺼워진 점막주름의 꼭대기(아래 그림 Bx #1 부위)와 주름 사이의 골짜기(아래 그림 Bx #2 부위)에서 모두 조직검사를 해 볼 것을 권하고 싶습니다. 어떤 경우는 주름 꼭대기에서만 암이 나오고, 또 다른 경우는 골짜기에서만 암이 나오는 경우가 있기 때문입니다.

아래 증례에서는 꼭대기와 골짜기에서 모두 암이 나왔습니다. 저희가 해 보았던 작은 임상연구에서 실제 연구에서 두 곳의 조직검사 sensitivity 차이는 없었습니다.

2. 다양한 위식도역류질환 문제 해결하기 (민양원)

1) Globus

Globus, 인후두 이물감은 목에 무언가 걸려 있는 느낌을 말하며 (lump in the throat), 식사와 같이 무엇을 삼킬 때는 괜찮은데 그 사이에 불편감을 느끼게 됩니다 (may actually get better with swallowing). Globus 를 일으킬 수 있는 원인들은 다양합니다. GERD 부터 시작해서 UES 이상, Esophageal motor 이상, pharyngeal inflammation, malignancy, tong hypertrophy, retroverted epiglottis, thyroid disease Heterotopic gastric mucosa, laryngopharyngeal tumor 그리고 정신적 요인이 포함됩니다. 그 중 GERD와 정신적 요인이 가장 흔합니다.

오늘 민양원 교수님께서 보여주신 슬라이드 중 가장 인상적인 슬라이드였습니다. 정신적 요인이 엄청 중요합니다.

환자가 자기 입으로 "식도염이 심하다"고 말하는 경우라도 증세를 잘 살펴보아야 합니다. 스스로 "식도염이 심하다"고 말하였던 70대 여성입니다. 역류증상 및 소화불량으로 간혹 약을 드시던 분인데 일주일 전부터 가슴이 쪼개지는 듯한 아픔이 있었고 팔과 등까지 아팠다고 합니다. 즉시 응급실 방문을 권했고 NSTEMI로 진단받고 PCI 치료를 받았습니다.

경부이물감을 주소로 내원하신 분인데 좌측 tonsil 암이 경부까지 전이된 상태였습니다.

Approach for patients with globus

2) Sleep disturbance

Sleep disturbance는 생각보다 흔합니다.

약물 반응에도 영향을 줍니다.

Bidirectional relationship이 있습니다.

Zolpidem 과 benzodiazepam 계 수면제는 역류가 발생하였을 때 작동해야 하는 방어기전을 약화시켜서 실제로 GERD를 악화시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 약물 반응을 잘 살펴보아야 합니다.

멜라토닌은 circadian pattern 의 수면을 유도하고 유지하는 역할을 하기 때문에 수면장애의 치료법으로 활용되는데, 고령으로 갈수록 그 분비가 줄어 50대 이상에서의 수면장애에서는 더 좋은 수면 개선 효과를 기대할 수 있다.

그 외에도 위산분비를 억제하고 하부식도괄약근압을 유지하고 점막 보호효과가 있어서 실제 역류 증상 개선까지 시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다. GERD와 관련된 수면장애에 melatonin이 도움될 수 있을 것으로 추정되어 연구가 진행되고 있습니다.

3. Functional heartburn (이혁)

Rome II에서는 NERD가 아닌 것은 모두 functional heartburn이라 불렀고 이 중 한 그룹이 reflux-related hypersensitive esophagus였습니다.

Rome III에서 hypersensitive esophagus가 functional heartburn과 분리되었지만, NERD와의 관계가 명확하지 않았습니다.

Rome IV에서 functional heartburn은 reflux hypersensitivity 및 NERD와 구분되는 별개의 상황으로 나누어졌습니다.

PPI를 사용함에도 불구하고 지속적으로 heartburn을 호소하는 환자의 일부가 functional heartburn입니다.

Venlafaxine 등 neuromodulator가 어느 정도 효과적이지만 보험 등의 이슈로 처방이 쉽지 않습니다.

4. 대장내시경 다양한 병변들 (김은란)

1) Terminal ileal ulcer

Isolated terminal ileal ulcer는 저절로 좋아지는 경우가 많지만 specific한 질환의 초기 소견일 수 있으므로 보통 추적관찰은 하게 됩니다.

Isolated terminal ileal ulcer였고 NSAID 관련이었던 증례입니다.

크론병은 보통 좀 더 지저분해 보입니다.

결핵인데도 non-caseating gralunoma가 나오는 경우가 많습니다.

드문 증례입니다. SMT 양상으로 나왔고 조직검사로 진단되지 않았는데 추적검사에서 계속 비슷한 소견이 보여 EMR을 시행하여 diffuse large B cell lymphoma로 진단한 경우입니다.

Ileum의 T cell lymphoma입니다. 대장과 마찬가지로 종괴를 형성하지 않고 미만성 병소로 나오는데 조직검사에서도 nonspecific inflammation으로만 나오다가 뒤늦게 진단되는 예가 많습니다.

* 참고: EndoTODAY T 세포 림프종

2) Colon lesions

AML 환자로 한 달 전 AlloPBSCT을 받은 분은데 구역, 구토, 설사, 피부발진이 나타났습니다. Gastrointestinal GVHD 증례입니다.

다양한 림프종입니다.

Cap polyposis. 변비가 심했던 분인데 최근에는 코 같은데 나오면서 변이 잦아졌고 urgency가 생겼습니다.

또 다른 cap polyposis 증례입니다. 과거 EndoTODAY에 소개했던 cap polyposis 자료를 다시 소개합니다.

Intermittent hematochezia 증세로 IBD 의심으로 내시경을 하신 분인데 cap polyposis로 판단되었습니다. 조직검사는 모두 diffuse active inflammation으로 나왔습니다.

[References]

1) 삼성서울병원 소화기병 심포지엄