110회 대한소화기내시경학회 집담회. EndoTODAY 이준행

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[110회 대한소화기내시경학회 집담회]

장소: 건국대학교 병원

1. Intrauterine device (IUD) perforating into the colon (삼성서울병원 조세희)

IUD의 자궁 천공 혹은 이탈은 흔하지 않음 (1.3/1000).
자궁 천공은 보통 삽입 당시에 발생하며 IUD의 일부가 자궁벽을 뚫거나 자궁경부를 뚫기도 하며 심한 경우는 근접한 골반 내 장기, 방광,충수돌기, 직장, 구불결장까지 뚫을 수 있음
위험 인자로는 시술자의 IUD 삽입 경험, 움직이지 않는 자궁 또는 자궁 후굴, 혹은 자궁 내벽이 얇아져 있는 분만 후 수유 기간에 빈발 할 수 있음
천공은 보통 무증상이며 골반 통증이나 비정상 질 출혈을 일으킬 수 있음
초음파나 CT 로 발견 가능
천공이 발견되면,골반 내 감염에 준하여 항생제 치료
유착으로 싸여 있는 경우가 흔하며 구불 결장이나 장간막에 붙어있거나 cul de sac에 떠다니는 경우가 많음
수술적 위험도가 높지 않다면 인접 장기에 손상을 입히거나 염증 반응을 일으킬 수 있으므로 제거가 원칙

오늘의 이물(IUD)을 대장내시경으로 제거할 수 있는가에 대하여 여러 교수님들이 활발히 논의하셨습니다. Fibrosis가 심하지 않으면 내시경으로 제거해보고 clip과 detachable snare로 perforating hole을 치료할 수 있다는 의견과 fibrosis가 심하였기 때문에 clip을 하더라도 healing이 되지 않을 것이라는 의견이 있었습니다. IUD가 T자 모양이라 당겨서 제거하기 어려울 것이라는 의견도 제시되었습니다. 여하튼 수술을 시행한 것은 잘 한 일 같습니다.

7월 12일 내시경집담회에서 IUD의 대장 천공 사례를 논한 바 있습니다. EndoTODAY에 소개하였는데 이를 보고 한 애독자께서 소중한 메일을 보내주셨습니다. 감사합니다.

[2016-7-13. 계명대학교 박경식 교수님 메일]

이번 집담회에서 IUD의 대장내시경을 이용한 제거에 대해서 논란이 되었다하셔서 저희들이 수 년 전 성공적으로 제거했던 증례를 소개드립니다. 막상 제거 후 wound가 클립하기 좋은 1자형으로 형성되는 것을 볼 수 있었습니다. GIE에 발표했던 증례보고입니다 (Lee JE. Gastrointest Endosc 2010).

"A part of the lost IUD was found at the distal sigmoid colon, captured, and pulled with grasping forceps. Some degree of resistance was felt, but the patient complained of no pain or discomfort. After removal, about a 2-cm fistulous opening was noted and then closed with an endoclip system. After the procedure, the plain abdomen radiographs did not reveal any intra-abdominal free air. The patient recovered uneventfully and is doing well 8 months after the procedure."

2. POEM for spastic esophageal motility disorder (차의과대학)

Jackhammer esophagus 환자를 POEM으로 치료한 증례입니다. 차병원의 경험에 의하면 spastic disease에서 POEM의 myotomy 길이는 10 cm가 조금 넘었고 통상의 achalasia보다 약간 길었다고 합니다.

차병원에서는 2011년부터 현재까지 95명에서 POEM을 하였고 성공률은 90%가 넘는다고 합니다. 5명은 POEM을 두 번 받았고 소수는 Botox injection을 필요로 했습니다. 조주영 선생님은 achalasia를 조기에 발견하여 POEM이나 balloon dilatation을 해 주는 것이 좋겠다고 comment 하셨습니다.

POEM은 현재까지 전세계적으로 1만예 정도 시술되었고, 논문은 500개 정도 나온 상태라고 합니다.

* 참고: EndoTODAY Achalasia and POEM

3. Development of novel intragastric balloon: porcine model in vivo study (고려대학교 이상엽)

"기존 intragastric balloon (end ball)은 내시경 렌즈 앞에 delivery system이 위치하여 시술 과정에서 시야확보가 어려운 단점이 있었다. New intragastric balloon의 delivery system은 내시경 일체형 시스템으로 시술과정에서 시야확보가 용이하여 기준 방식에 비하여 시술시간 단축이 기대된다."

Weight loss through each month of Orbera balloon therapy. Results from studies reporting weight loss through each month of Orbera balloon therapy were tabulated. Peker et al included 31 patients with an average starting body mass index of 41.8 kg/m². Totte et al included 126 patients with an average starting body mass index of 37.7 kg/m². (Gaur S. Gastrointest Endosc 2015)

전훈재 교수님 comment: 미용 목적으로 시술하기보다는 BMI 기준을 정하여 obesity, metabolic disease의 치료 목적으로 시술하는 것이 바람직할 것입니다. 향후 bariatric endoscopy가 중요해 질 것이며 (1) balloon, (2) suture, (3) stent가 중요한 방법으로 자리잡을 것입니다. 현재는 학문적인 bias가 심한 편이고, 대학가에서는 관심이 없는데, 시술비 400-500만원 정도로 일부 지역에서 시행되고 있다고 합니다. 방향을 다시 잡을 필요가 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 비만

4. Endoscopically resected Dieulafoy's lesion mistaken as a neuroendocrine tumor in endoscopic ultrasonography (전남대학교)

전남대학교 병원에서는 teleconference로 증례를 발표하였습니다. SMT 내시경 치료 후 점막하층에 Dieulafoy와 유사한 굵은 혈관들이 있었습니다.

전훈재 이사장님께서는 소장 Dieulafoy는 SMT 처럼 보이기도 하는데 위에서 SMT로 보이는 경우는 매우 드물다고 comment를 하셨습니다.

이 증례에 대하여 제가 지나친 comment를 했던 것 같습니다. 진단에 좀 더 신경쓰면 좋겠다는 생각일 뿐이었는데 표현이 너무 거칠었습니다. 이 자리를 통하여 사과드립니다.

5. Rectal metastasis from AGC Borrmann type IV (제주대학교)

제주대학교에서는 teleconference로 증례를 발표하였습니다.

2주 전부터 시작한 하복부통증, 후증, 변비 증세, stool caliber 감소로 내원하신 분으로 대장내시경에서는 직장이 diffuse하게 발적되고 부어있어서 lumen이 좁아진 양상이었고 CT에서는 A colon과 rectum의 wall thickening 소견이었습니다. 조직검사에서는 atypical cell로만 나왔습니다. 마침 CT에서 위벽 비후 소견이 있었고, 위내시경에서 보만 4형 진행성 위암으로 확인되었습니다. 결국 위암 rectal metastasis인데 하복부 증상으로 발현하였던 경우입니다.

저도 건진에서 발견된 위암 rectal metastasis 증례를 경험한 바 있어 소개합니다. 오늘 발표된 제주대 증례의 내시경 사진과 상당히 유사합니다.

6. Idiopathic myointimal hyperplasia of inferior mesenteric vein (아산병원)

증례 1: HCC로 LT를 시행받은 환자가 하복부 통증으로 내원. CT 및 직장경에서 mesenteric vein obliteration에 의한 chronic ischemia로 추정하였음. 증상이 심해졌고 Hartmann 수술을 받음. Idiopathic myointimal hyperplasia of mesenteric vein.

증례 2: 만성 변비 환자로 최근 설사를 주소로 내원. 처음에는 infectious colitis로 추정하였음. Idiopathic myointimal hyperplasia of mesenteric vein로 추정하고 low anterior resection을 시행받았음.

병리 선생님 comment: 수술을 하였더라도 병리과에 충분한 의견을 주지 않았더라면 병리과에서 장의 궤양이나 염증부분만 관찰하고 vessel을 자세히 보지 못하였을 것 같습니다. 아산병원 병리과-내과 사이의 훌륭한 협조에 놀랄 뿐입니다.

변정식 선생님 comment: 영상의학과에서 이 질환을 impression으로 주었기 때문에 진단이 쉬워진 측면이 있습니다. Ischemic colitis로 생각되나 증상이 오래되는 경우는 colon vessel의 occlusive disease를 의심해야 한다고 생각합니다.

7. Langerhans cell histocytosis of the stomach (가톨릭의대 서울성모병원)

위에 국한된 Langerhans cell histocytosis of the stomach이었고 ESD 후 경과관찰을 하고 있다고 합니다.

삼성서울병원에서도 비슷한 증례 하나를 보고한 바 있습니다. PubMed에 등재된 학술지가 아니라 검색이 되지 않은 것 같습니다.^^ 경과관찰을 하였는데 저절로 없어졌습니다. 자연관해를 보인 위에 국한된 랑게르한스 세포 조직구증 1예 The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research, 2015;15(4):270-273

KJHUGR2015

8. H. pylori-associated hypertrophic gastropathy (경희대학교 소화기내과)

조직검사에서는 chronic gastritis로만 나왔으나 follow-up이 용이하지 않은 상황으로 환자와 논의 후 수술을 결정하였습니다. Laparoscopic wedge resection을 시행하였고 병리 소견은 hypertrophic gastropathy로 나왔습니다.

병리 선생님 comment: Benign이라는 점에 동의하고, hypertrophic gastropathy라는 점에도 동의하는데, 보여주신 사진에는 H. pylori-associated라는 증거는 없습니다.

[References]

1) 내시경학회 학술행사 on-line 중계