비만. Obesity. EndoTODAY 이준행

[비만. Obesity]

1. Introduction
2. 비만 수술
3. 비만 내시경 시술
4. 비만 수술시술 합병증
5. Symposiums
6. References

1. Introduction

비만은 질병입니다. 음식을 줄이고 운동을 늘려 치료하는 병입니다. 약이나 수술이나 내시경 시술은 그야말로 마지막에 해 볼 수 있는 위험한 방법입니다. 쉽고 좋은 일은 없습니다.

비만은 개인의 문제만은 아닙니다. (1) 나쁜 음식을 먹기 쉬운 환경, (2) 운동할 시간과 장소가 부족한 비인간적 환경이 문제의 핵심입니다. 사회적인 문제입니다. 혹시 우리도 아침과 저녁이 없는 강한 근무 강도를 당연시 여기고 있는 것 아닐까요?

2. 비만 수술

세 가지 수술 방법이 있습ㄴ다. 과거에는 bypass 수술이 많이 시행되었지만 최근에는 sleeve gastrectomy가 대세입니다.

대한임상소화기내과 2015

내시경 의사도 비만 수술 후 내시경 소견에 익숙해질 필요가 있습니다.

Gastric bypass 수술을 받은 30대 중반 여성의 작은 remnant stomach. 비만 수술 중 gastric bypass는 위를 아주 작게 만들어 소장과 연결하는 방법입니다. 그런데 나머지 위를 제거하는 것이 아니고 몸 속에 그대로 남깁니다. 내시경으로는 관찰할 수 없습니다. 따라서 위암이 많이 발생하는 우리나라에서는 위암 검진을 할 수 없는 bypass 수술은 위험한 방법입니다.
위 band 수술 - 애독자 증례 편지 54

3. 비만 내시경 시술

1) 비만과 대사성 질환의 내시경 치료 - 연세대학교 신성관 (2015년 연세대학교 의과대학 소화기학 연수강좌)

비만은 보기 싫은 상태가 아니라 질병입니다. 서양인에 비하여 동양인에서는 동일 BMI에서 체지방률이 높고 비만관련 질환도 많기 때문에 서양보다 다소 tight한 진단기준을 적용해야 합니다.
비만 관련하여 위를 수술하면 체중감소효과만 있지만 소장을 수술하면 체중이 빠질뿐만 아니라 당뇨관련 여러 지표가 개선됩니다. 아직까지 잘 알려지지 않은 기준이 있을 것입니다. 체중감소 시술 후 당뇨가 좋아지는 기전 중 하나로 incretin 이라는 호르몬의 역할이 주목받고 있습니다. 예상치 못한 다른 기전들도 연구되고 있습니다.
1) 위에 시술하는 방법
(1) Apollo overstich를 이용한 sleeve gastrectomy

(2) Incisionless operating plateform

(3) Aspiration therapy: PEG와 비슷한 원리로 음식을 먹고 PEG tube를 통해 음식을 뽑아내는 방법.
2) 소장에 시술하는 방법
(1) Duodenal sleeve
(2) Duodenal mucosal resurfacing

4. 비만 수술/시술의 합병증

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1) 고도비만 수술 후 발생한 short bowel syndrome (2016년 6월 10일 SMC 집담회)

비만 수술 후 발생한 부종으로 내원한 30대 외국인. 고도비만으로 두번의 gastric bypass surgery 후 내원 3개월전부터 발생한 both lower leg edema, bruise 로 2차병원 입원 중 r/o protein losing enteropathy 로 전원. 이 환자는 protein losing enteropathy는 아니었고 common channel 길이가 짧아져 발생한 short bowel syndrome이었습니다.

α1-Antitrypsin clearance 검사 결과는 아래와 같이 정상이었습니다.

α1-Antitrypsin, serum : 95.3 mg/dL (ref. 90-200)
α1-Antitrypsin, feces : 8.5 mg/dL (ref. 0-54)
α1-Antitrypsin plasma clearance : 0.18 mL/day (ref. 27 mL/day이하)

공식: Alpha 1-AT plasma clearance = ((stool volume) x (stool alpha 1-AT)) / (serum alpha-1 AT), Alpha-1-antitrypsin (A1A) is resistant to degradation by digestive enzymes and is, therefore, used as an endogenous marker for the presence of blood proteins in the intestinal tract. A1A clearance is reliable for measuring protein loss distal to the pylorus.
Albumin replacement, 영양 공급 (TPN, high protein diet, protein powder, IV iron, vitamin K, vitamin B12 replacement) 등 치료 후 체중도 감소하고 온갖 증상도 호전되어 되의뢰하였습니다.

2) 비만 내시경치료 후 발생한 위궤양 천공. 고려대학교 안암병원 유인경 (2016년 4월 29일 내시경학회 집담회)

7주 전 다이어트를 목적으로 위내풍선삽입술 후 복통으로 내원한 여성이었습니다. 식도 전정부에 balloon이 있었고 전벽 천공과 peumoperitoneum으로 수술을 하였습니다.

수술 시 천공의 구멍은 작아서 balloon은 남겨두었고 수술 몇 일 후 내시경으로 balloon을 제거하였습니다. 풍선 시술 후 PPI 복용을 자의로 중단한 것이 천공 발생의 중요 원인으로 논의되었습니다.
저는 "CT 사진을 보니 그리 심한 비만은 아니던데 내시경치료의 적응증이었던 게 맞습니까?"라고 질문을 하였습니다. 비만이 질병인 것은 맞습니다. 그러나 비만에 대한 수술이나 내시경치료는 아주 심한 비만 환자에서만 시행되어야 합니다. 단순한 미용 목적의 비만 수술과 내시경치료는 신해철 사망 사고와 같은 또 다른 비극을 가져올 수 있습니다. 비만치료 남발하지 맙시다.

3) Asyptomatic band erosion (Yun GY. Clin Endosc 2016)

Endoscopic finding in the fundus area during routine gastroduodenoscopy. (A) Three years ago, routine gastroduodenoscopy shows an intact gastric mucosa. (B) One year ago, routine gastroduodenoscopy shows an intact gastric mucosa. (C) Recently, routine gastroduodenoscopy shows that the gastric band had eroded into the stomach with gastric ulcer perforation.

Abdominal and pelvic computed tomography for a routine health-check up in 2015. (A) Axial view, the gastric band partially eroded into the gastric lumen. The arrow shows that the gastric band caused gastric perforation. (B) Sagittal view, the eroded band is shown in the gastric lumen with gastric perforation.

4) 자해나 자살

수술 시술 전후 mental health에 대한 상담과 주의가 필요합니다. 자해나 자살이 높아진다는 자료가 많습니다.
Lancet Diabetes Endocrinol 2018

5. Symposiums

1) 2016-7-12 내시경학회 집담회 Development of novel intragastric balloon: porcine model in vivo study (고려대학교 이상엽)

"기존 intragastric balloon (end ball)은 내시경 렌즈 앞에 delivery system이 위치하여 시술 과정에서 시야확보가 어려운 단점이 있었다. New intragastric balloon의 delivery system은 내시경 일체형 시스템으로 시술과정에서 시야확보가 용이하여 기준 방식에 비하여 시술시간 단축이 기대된다."
Weight loss through each month of Orbera balloon therapy. Results from studies reporting weight loss through each month of Orbera balloon therapy were tabulated. Peker et al included 31 patients with an average starting body mass index of 41.8 kg/m². Totte et al included 126 patients with an average starting body mass index of 37.7 kg/m². (Gaur S. Gastrointest Endosc 2015)
전훈재 교수님 comment: 미용 목적으로 시술하기보다는 BMI 기준을 정하여 obesity, metabolic disease의 치료 목적으로 시술하는 것이 바람직할 것입니다. 향후 bariatric endoscopy가 중요해 질 것이며 (1) balloon, (2) suture, (3) stent가 중요한 방법으로 자리잡을 것입니다. 현재는 학문적인 bias가 심한 편이고, 대학가에서는 관심이 없는데, 시술비 400-500만원 정도로 일부 지역에서 시행되고 있다고 합니다. 방향을 다시 잡을 필요가 있습니다.

2) 2016-9-23 내시경학회 집담회 The development of novel endoscopic bypass stent: in porcine animal model (고려대학교 최병관)

Endobarrier와 비슷하게 ePTEF 재질을 사용한 새로운 비만 치료용 stent를 만들었다고 합니다.
* 전훈재 교수님 comment: Endobarrier는 FDA 공인을 받았지만, 비싸고 (1,000만원 정도), 부작용 (migration, pancreatitis, liver abscess)이 많습니다. 보다 효과적인 비만 stent를 위해서는 보다 유용한 suture machine이 개발되어야 할 것 같습니다.

[References]

1) [2013-9-24. 조선일보] 70㎏ 이상 감량한 초고도 비만女 숨진채 발견

한때 몸무게가 130㎏이 넘는 초고도 비만녀였다가 위밴드 수술 등으로 70㎏ 이상을 감량했던 20대 여성이 숨진 채 발견됐다. 지난 22일 오후 11시 20분쯤 대구 달서구 호림동의 한 모텔 화장실에서 S(24)씨가 숨져 있는 것을 남자 친구(23)가 발견했다. 남자 친구는 "여자 친구의 생일 파티를 위해 모텔에 투숙한 뒤 고기를 구워 먹는 등 시간을 보내다가 화장실에 구토를 하러 간다고 해서 뒤따라 갔더니 의식을 잃고 쓰러져 있었다"고 말했다. 숨진 S씨는 지난해 초 한 케이블방송에서 130㎏이 넘는 초고도 비만녀로 소개된 뒤 올해 초 감량을 위해 위밴드 수술을 받았으며, 이 모습이 방송 프로그램에 소개됐다. 위밴드 수술은 위의 일부분에 의료용 밴드를 장착해 위의 크기를 줄이는 것으로, 비만 환자들에게 인기가 높은 것으로 알려지고 있다.