MVP 심포지엄. EndoTODAY 이준행

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[MVP symposium]

2017년 4월 4일 심포지엄 강의 전 Dr. Peura와 식사를 하면서 대화를 나누었습니다. 흥미웠던 몇 가지입니다.

Dr. Peura는 은퇴 후에도 가끔 진료를 하는 모양입니다. 그런데 70세 이상인 경우 neurologic exam을 받아야 한다고 합니다. Dementia가 없는지 확인하는 절차라고 하는데요... 최근 test를 받았는데 pass 했다면서 활짝 웃었습니다.
소화성 궤양에 대하여 논하면서 요즘은 외과 의사들이 소화성 궤양 치료를 잘 하지 못한다고 comment 하였습니다. BC 시대에는 대부분의 환자가 소화성 궤양이었는데... 라고 하셨지요. BC는 before cimetidine의 약자라고 하네요.^^
Dr. Peura에 따르면 현재 미국에서 colonoscopy physician fee는 200불 정도입니다. 한 명 검사하면 의사 주머니에 20만원 쯤 들어온다는 이야기이지요. 그런데 facility fee가 800불 정도라고 합니다. 즉 내시경실에서 800 불을 가져간다는 것이지요. 내시경실 공간을 확보하여, 내시경 장비를 구입하여 관리하고, 직원을 고용하여 운영하는 비용으로 80만원을 준다는 말입니다. 기타 비용만 빼고 이 둘만 합해도 1,000불입니다. 많은 endoscopist가 physician fee 200불에 만족하지 못하고 facility fee도 차지하려고 스스로 내시경실을 연다고 합니다. 그러면 physician fee와 facility fee를 모두 받을 수 있으니까요. 정확히 이해할 수 없었지만 공직에 있는 사람들도 개업 비슷한 것을 한다는 이야기 같습니다. 왜 미국 의료가 그리 비싼지 알 수 있습니다.
ADR (adenoma detection rate)는 가장 중요한 대장내시경 질지표입니다. 미국의 대형병원에서는 내시경 의사의 ADR이 개인별로 monitoring 된다고 합니다. 어떤 내시경의사의 ADR이 낮게 나오면 과장으로부터 만나자는 전화를 받게 된다고 하네요. "왜 당신은 유난히 ADR이 낮은가?" 추궁 당한다는 이야기인데... 미국에서 의사 생활 하는 것이 편한 일만은 아닌 것 같습니다.

1. 불응성 GERD 환자의 PPI 치료 전략 (Dr. Peura, University of Virginia)

PPI only inhibit active proton pumps.

"PPIs are recommended to take before breakfast. But, many of my patients don't eat breakfast. They drink coffee..."

Virginia health system의 명예교수인 Puera 교수님은 dexlansoprazole (= R-enantiomer of lansoprazole)에 대한 이야기를 많이 하셨습니다. Granule 1는 위와 상부소장에서, granule 2는 하부 소장에서 release됩니다. 따라서 약물 혈중 농도가 두 개의 peak를 이룹니다. 이를 통하여 작용시간이 길어지는 모양입니다 (dual release technology).

2013년 11월 25일 어떤 심포지엄에서도 저의 발표에 앞서 David Peura 선생님께서 새로운 PPI에 대하여 강의하셨습니다. 2005년에 미국소화기학회 회장이던 분입니다. 주요 내용을 요약합니다. 2017년 4월 4일 강의에서도 거의 비슷한 이야기가 진행되었습니다.

PPI를 사용하는 GERD 환자의 72퍼센트가 간혹 증상을 경험합니다. 식전에 먹어야 하는 것도 환자들에게는 큰 불편이 아닐 수 없습니다. 기존 PPI의 중요 limitation은 반감기가 1-2시간인 점인데 PPI가 활성형 proton pump만을 억제한다는 점을 고려하면 산분비억제가 부족할 가능성이 있습니다.
Proton pump는 식후에 activation되지만 모두 활성화되기 않고 3/4정도만 활성화됩니다. 따라서 PPI를 식전에 먹는다고 하더라도 1/4는 활성화되기 않습니다. 활성화되지 못한 proton pump는 다음 식사때 활성화되지만 PPI의 혈중반감기가 짧기 때문에 다음 식사때는 거의 사라져버린 상태가 됩니다.

Dual Release Technology를 적용한 dexlansoprazole은 긴 반감기 때문에 이런 limitation을 넘어설 가능성이 있습니다. Dexlansoprazole은 강하지도 않고 작용기전도 새롭지 않습니다. 단지 반감기가 길 뿐입니다. 그런데 이 긴 반감기가 의미가 있는 것입니다. Metz의 2009년 APT 연구에 따르면 dexlansoprazole로 6개월간 유지요법을 하였을 때 주간 증상의 96퍼센트, 야간 증상의 99퍼센트가 없어졌습니다. 아직 다른 약제와의 head to head comparison등 clinical trial은 부족하지만 전망은 밝다고 생각됩니다.

Special GERD population for whom dexlansoprazole dual release treatment is ideally suited
1. Patient with nocturnal heartburn and poor sleep quality
2. Patient not responding to once daily or using twice daily PPI
3. Patient who eat irregular meals - shift workers (patient-friendly medication)
4. Patient with regurgitation - Puera. APT 2013;38:1303 - heartburn은 낮은 용량으로도 잘 조절되지만 regurgitation에는 고용량을 써야 하는 경우가 많다.
5. Overweight and obese patients with GERD

Dexlansoprazole dual release should be considered:
1. A new diagnosis of GERD
2. Symptomatic nonerosive GERD
3. All grades of EE
4. A need for maintaining of EE healing
5. A need for 24 hour heartburn symptom relief
6. Night time symptoms that interfere with sleep quality
7. Poor response to once daily PPI
8. A need for dosing flexibility
- Eat meals at irregular times
- Shift workers - dose at different times
- Difficulty swallowing pills
9. Regurgitation as well as heartburn
10. Obesity
11. Concern for drug interaction especially clopidogrel

2016년 4월 2일 운동학회 런천 심포지엄에서도 dexlansoprazole에 대한 강의가 있었습니다 (Ching-Liang Lu, Taiwan).

PPI 회사가 주최하는 런천에서 PPI overuse, 부작용 등이 다뤄진 점은 긍정적입니다. 전문가 집단의 자존심 같은 것이지요.

PPI가 dementia와 관련될 수 있다는 보고가 흥미로웠습니다 (Gomm W. JAMA 2016).

2. Eradication of Hp is beneficial to EGC patients after ESD? (성균관의대 이준행)

PPT PDF 2.8M

위암으로 인한 문제를 줄이기 위한 전략은 두 가지입니다. (1) 위암의 조기 진단, (2) 위암의 예방. 우리나라에서는 국가암검진프로그램을 통한 조기진단에 치중하고 있습니다. 그러나 국가암검진프로그램은 암 예방효과가 (거의) 없습니다. 예방이 아니라 조기진단일 뿐입니다. 저는 이번 강의를 통하여 위암 예방을 위한 헬리코박터 제균치료가 꼭 필요하다는 점을 강조하였습니다. 강의 일부를 동영상으로 소개합니다.