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[대한상부위장관헬리코박터학회 워크샵]

일시 - 2017년 9월 1일 (금) - 9월 2일 (토)

장소 - 양평 블룸비스타호텔 아산홀


1. Human microbiome

1) Human microbiome: current concept and its application. 한양의대 김정목

2) The interplay between host immune cells and gut microbiota in chronic inflammatory diseases. 가톨릭의대 시스템의학연구센터 김동현 박사

3) Longterm PPI use and gut microbiota. 서울의대 정현수

PPI의 pH 무관 효과: (1) Hormonal effect, (2) Nutriant absoprtion, (3) Non-gastric H1/K1 ATPase (Vesper BJ. Current Drug Metab 2009)

Hp (+) 환자의 위내 micribiome의 70-97%가 Helicobacter임. Helicobacter 공생균도 위종양발생에 영향을 미칠 수 있다.

PPI 사용자에서 oral microbiota가 증가되어 있다.

PPI 사용자 변에서 Methylobacteriaceae가 현저하게 감소되어 있다.


2. 학회 연구상 연구 결과 발표

1) 점막하 조기위암의 림프절 전이 예측 모형 구축을 통한 내시경절제 가이드라인 완성 (연세대학교 김지현)

일반적인 방법과 마찬가지로 angle을 middle third로 분류하였습니다.

Comparison of criteria for endoscopic resection of submucosal invasive early gastric cancer with differentiated histology (2017-9-2. 김지현)
CriteriaLNM incidence95% CI
Tumor less than 3 cm, submucosal invasion depth less than 500 um, no lymphovascular invasion, no perineural invasion6/218(2.7%)1.3-5.9
Tumor less than 3 cm, submucosal invasion depth less than 1,000um by alternative method, no lymphovascular invasion, no perineural invasion, submucosal invasion width less than 4mm0/254(0%)0-1.5

* 정훈용 교수님 comment: depth of invasion과 SM invasion width를 따로 살피셨는데요, 그 비율을 분석하면 더 좋을 것 같습니다.

* 이준행 혼잣말:

현재는 SM 500 um까지 expanded criteria에 의한 병리학적 완전절제로 판단하고 있는데요... 이 기준에 해당하는 환자 중 extragastric metastasis를 보인 증례들이 계속 보고되고 있어서 500 um를 300um 혹은 그 이하로 줄여야 한다는 주장도 있습니다. 이번 김지현 교수님의 분석에 의하면 SM invasion width가 4mm로 매우 작다면 1,000 um까지도 문제가 없을 수 있다는, 즉 엄밀한 조건을 만족하면 SM invasion 기준을 기존을 500 um에서 1,000 um까지 확장할 수 있겠다는 결론입니다. 즉 SM invasion cancer의 병리학적 완전절제 기준을 일부는 넓히고 일부는 좁혀야 한다는 주장 같습니다.

금번 김지현 교수님 자료에서 lymphovascular invasion의 비율은 31.0% (558/1,798)로 상당히 높았습니다. Dedicated GI pathology specialist가 자세히 분석한 결과였기 때문으로 생각됩니다. Original pathology report에서 LVI 분석과 금번 dedicated GI pathology specialist에 의한 재평가의 결과 차이가 어느 정도였는지 분석해보면 흥미로울 것 같습니다.

아래는 2017년 8월 27일 내시경 세미나에서 민병훈 교수님께서 보여주신 세 장의 슬라이드입니다. 분화형 조기위암, 500 um 이하의 SM1 cancer도 재발위험이 있으므로, 현재의 expanded criteria를 조금 축소해야 하지 않을까 생각된다는 주장이었습니다.

(1) Depth of invasion 측정 기준이 불명확합니다.

(2) Surgical case에서 expanded criteria에 해당하는 환자의 림프절 전이가 확인되었습니다.

(3) Extragastric recurrence는 분명 존재합니다.

Expanded criteria에 해당하는 환자가 extragastric recurrence를 보이면 치료를 담당하였던 의사의 가슴은 찢어집니다. 그러한 환자를 경험한 바 있는 ESD 시술자 입장에서 저는 500um도 부담인데, tricky한 조건을 붙여서 1,000um로 넓히는 것은 너무너무 부담스럽습니다.


3. Coffee break와 식사

학술 모임에서는 평소에 만나뵙기 어려운 각 병원의 고수들과 대화를 나누면서 느끼고 배우는 것이 많습니다. 이번에는 fellow training program에 대한 대화를 나눌 기회가 있었습니다.

A 교수님 comment:

"Fellow program에서 내시경 시술이 차지하는 비율이 너무 높습니다. 이런 상황이라면 내과의사로서 내시경을 적절히 활용하여 환자를 진단하고 치료하는 것을 배우는 것이 아니라 내시경 기술자가 되는 경향이 있습니다. 응급실과 병실 환자 진료에 좀 더 많은 시간을 활용해야 합니다."

이준행의 응답:

"Fellow 훈련기간은 길어야 1-2년입니다. 그 기간 동안 갑자기 훌륭한 내과 의사를 만들 수 없습니다. 응급실과 병실 환자 진료도 중요하지만, fellow 들이 무엇을 원하는지를 반영한 프로그램이 필요합니다. 대부분의 소화기 fellow 1년차 선생님들은 내시경을 잘 배우는 것을 원하고 있습니다. 짧은 시간 동안 효과적으로 내시경을 배울 수 있는 프로그램을 제공하는 것이 무엇보다 선행되어야 할 것 같습니다. 내과 의사로서의 태도를 가르쳐야 한다는 이유로 내시경 교육의 비중을 낮게 하기는 어렵지 않을까요?"

B 교수님 comment:

"Fellow 들은 이미 성인입니다. 병원에서 어떤 프로그램을 운영하고 있는지, 일주일에 몇 시간 정도 일하고 있는지 다 알고 있는 상태에서 스스로의 선택에 의하여 병원에서 일하게 된 것입니다. 미국 fellow 들이 일주일에 몇 시간 일하는지 알고 계십니까? 영국에서 의사들이 파업한 이유 중 하나가 근무시간이 너무 짧아 제대로 된 training을 받지 못하여 training 기간이 길다며 주 당 근무시간을 늘려달라는 것이었다는 것을 알고 있습니까? "

이준행의 응답:

"Fellow들은 고객이라고 생각합니다. 피교육자입니다. 그들에게 적절한 정도의 교육기회와 휴식을 제공해야 합니다. 일부 미국 fellow들이 엄청나게 긴 시간 근무하는 것은 잘 알고 있으나, 이는 예외일 뿐 보편적으로 적용할 수 있는 모델은 아닐 것입니다. 어느 직종이나 엄청나게 많은 일을 하는 일부 사람은 있기 마련입니다. 자기가 목적하는 바 있어 많은 노력을 하는 것을 막을 수 없겠지만, 이를 표준적인 프로그램으로 만들 수 없습니다. 게다가 현재 전공의들이 주 80시간 제도에서 일하고 있습니다. '80시간 전공의'들이 fellow가 되는 2년 후에는 '80시간 fellow'가 new normal이 될 것입니다. 현재의 fellow training program은 지속가능한 모델이 아닙니다. 거친 추측입니다만.... 현재보다 30% 정도는 업무량을 줄어주어야 할 것 같습니다. 어떻게하면 fellow들의 업무량을 줄일 것인가 고민할 시점입니다. 병원의 전반적인 down-sizing이 필요합니다."


[References]

1) 대한상부위장관헬리코박터학회 학술행사 지상중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.