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[일본 내시경학회 2018]

장소: 동경 시나가와(品川) 그랜드프린스호텔

일자: 2017년 5월 10일 (목) - 12일 (토) - 한일 세션은 토요일


1. POEM (Inoue)

Showa 대학에서는 2008년 9월 8일 첫 시술 후 2018년 2월 15일까지 1621예의 시술을 했다고 합니다.

작년 IDEN에서 보여주어 큰 감동을 주었던 그 사진을 다시 보여주었습니다.

세계 최초 POEM 시술 장면

세계 최초 POEM 시술 환자의 시술 전 후 증상 변화와 Eckerdt score

세계 최초 POEM 환자의 시술 8년 후 모습. POEM 시술 전에 비하여 체중이 20kg이 늘었다고 합니다.

2008년 9월 8일부터 2017년까지 일본에서 POEM이 2,998예 시술되었습니다. Major center는 Showa 대학 (1515예, 50.5%), Fukuoka 대학 (249예), Kobe 대학 (182예), Nagasaki 대학 (139예)였습니다.

Inoue 선생님은 double scope method를 이용하여 LES의 distal margin을 확인함으로써 incomplete mytomy를 피하는 방법을 자세히 설명하였습니다.

내시경 fundoplication 방법도 소개되었습니다. 이름은 POEF (anterior partial fundoplication)였는데 내시경으로 peritoneal space에 들어간 후 clip과 endoloop를 이용하여 anterior partial wrap을 만드는 방법이었습니다. POEM을 하면서 POEF를 동시에 시행(POEM + Fundoplication)하면 시술 후 역류가 적다고 합니다. DeMeester score에 있어서 통계적 유의성을 보일 수 있다고 합니다. POEM을 하여 왕창 넓혀준 후 endoscopic fundoplication을 하여 약간 좁혀주면 역류가 적다는 것인데... 말하자면 병주고 약주고인데... 이렇게까지 할 필요가 있을까 싶었습니다.


2. ESD (Yahagi. N)

위 ESD 후 recurrence 자료를 보아주었습니다. 그런데 extragastric recurrence는 pathologic incomplete resection 증례에서만 0.15%가 발생한다는 것이었습니다.

우리나라의 성적에 비하여 너무 좋기때문에 믿어지지 않았습니다. 원인은 무엇일까 생각해 보았습니다. (1) 일본 병리과 의사들이 obssessive하게 매우 자세히 관찰하기 때문에 일본에서는 pathologic complete resection이 우리나라보다 엄밀하게 정의되는지 모르겠습니다. 즉 일본 병리과 의사가 complete resection이라고 말하는 것이 우리나라 병리과 의사가 complete resection이라고 하는 것보다 믿을만할 가능성(=품질이 좋다)입니다. (2) 일본 소화기내과 의사가 환자를 picky하게 고르고 있을 가능성입니다. 일본 의사들과 depressed type 증례 사진을 보면서 토론해보면 의외로 ESD candidate를 선택함에 있어서 picky하다는 것을 알 수 있습니다. 다른 말로 이야기하여 우리나라에서 ESD candidate 선택의 폭이 일본보다 넓을 가능성입니다. (3) 기술적인 측면에서 일본에서의 submucosal dissection이 우리보다 깊을 가능성입니다. 즉 일본에서는 SM layer의 가장 깊은 곳, 거의 muscle layer를 스치면서 시술하는 예가 더 많은 것 같습니다. 글로 쓸 수 없는 이유도 있습니다.^^ 여하튼 우리나라에서는 complete resection 환자의 0.2% 전후로 extragastric recurrence가 발생하는데 일본에서는 거의 없다니 믿을 수 없습니다.

Esophageal ESD에서는 isolated varix 표면에 발생한 식도암을 Dual knife를 이용하여 ESD한 증례를 보여주셨습니다. Isolated varix가 점막하층에 위치하였기 때문에 deep SM layer를 dissection함으로써 varix와 esophageal cancer를 동시에 ESD로 제거하였습니다. 놀랍습니다.

Duodenal ESD에서는 clip을 이용한 clip and suture technique을 소개해 주셨습니다.


3. LECS의 진화와 새로운 적응을 고찰 (Hiki)

내시경을 이용하여 full thickness resection을 하고 surgicall repair하는 방법을 소개하셨습니다. Diverticulum을 둘러싸는 암 또는 appendiceal opening을 둘러싸는 암에도 적용할 수 있다고 합니다.


4. Sporadic nonampullary duodenal epithelial tumor (SNADET)

거의 2시간 반 동안 sporadic nonampullary duodenal epithelial tumor (SNADET)에 대하여 12개 병원이 발표하는 시간이었습니다. 작년에 들었던 것과 거의 같은 내용이었는데요... n-값이 조금씩 커진 느낌이었습니다.

1) 십이지장 선종/암에 대한 underwater EMR (千葉대학교): sporadic nonampullary duodenal epithelial tumor (SNADET)에 대한 UEMR은 R0 resection rate가 다소 낮으나 합병증이 적고 국소재발률이 낮은 좋은 치료입니다.

Underwater ESD (오늘 발표된 U-EMR과는 조금 다른 내용입니다.)

2) Jichi 대학에서는 tunneling ESD를 소개하였습니다.

통상적인 ESD의 위험성이 높기 때문에 POEM 방법을 응용한 pocket creation method로 ESD를 시술하면 좀 더 안전하다는 의견이 있습니다 (Miura. Endoscopy 2017). Submucosal fluid가 빠지지 않고, scope가 stable하게 유지되고, horizontal하게 접근할 수 있는 등의 장점 때문입니다. 십이지장에 적용한 경우였습니다.

Pocket 내에서 needle type knife로 스치듯이 절제하다가 후반에 pocket을 열고 절제할 때에는 hook knife를 이용하여 점막하섬유를 하나씩 당기듯이 절제하는 모습이 인상적이었습니다.

3) ? 대학에서는 S-O clip을 이용한 ESD를 설명하였습니다.

4) Keio 대학에서는 EMR과 ESD를 비교한 결과를 발표하였습니다.

5) NTT Medical Center에서는 OTSC을 이용한 EMR에 대하여 발표하였습니다.

6) Kobe 대학에서는 LECS (laparoscopy endoscopy cooperative sugery)에 대하여 발표하였습니다. Duodenal ESD에서 procedural 혹은 delayed perforation이 너무 많았기 때문이라고 합니다. 먼저 ESD를 하면 복강경으로 closure를 하는 방법이었습니다.

7) 암연구회 병원에서도 LECS (laparoscopy endoscopy cooperative sugery)에 대하여 발표하였습니다. EFTR (endoscopic full thickness reseciton)후 닫아주는 방법과 ESD 후 닫아주는 방법을 비교하였는데 EFTR 후에는 delayed emptying이 있었지만, ESD 후에는 delayed bleeding이 있었다고 합니다.

8) 나고야 대학에서는 수술과 SB-knife를 이용한 내시경치료를 비교하였습니다.


5. JGES-Asian Joint symposium with the 17th JGES-KSGE

1) Photodynamic therapy for hilar cholangiocarcinoma (고신의대 박은택)

Hilar cholangiocarcinoma에 대한 photodynamic therapy는 immune response를 일으킵니다. 이를 위하여 irradiation dose가 충분해야 합니다.

그리고 깊은 irradiation이 필요합니다. 이를 위하여 intraluminal irradiation과 interstitial irradiation이 필요하기 때문에 balloon dilation 후 irradiation을 하고 있습니다.

2) EUS-guided antegrade cholangiography and stent (Gifu University)

과거 수술 등으로 altered anatomy를 가진 환자에서 stomach을 통하여 biliary pucture를 하고 사진을 찍고 stenting을 하는 멋진 시술을 보여주셨습니다.

3) Palliative stenting (이종균)


6. Endoscopic vacuum therapy for postoperative esophageal leak (성균관의대 민양원)

민양원 교수님께서 식도암 수술 후 fistula에 대하여 sponge suction을 이용한 EVAC 치료를 적용하여 95%의 success rate를 보인 멋진 자료를 보여주셨습니다.

[2018-5-12. 이준행 질문]

EVAC 치료는 반복적으로 sponge를 바꿔주어야 합니다. Sponge change의 간격은 어떻게 결정하는지요?

[2018-5-12. 민양원 교수님 답변]

효과적인 drainage를 위하여 일주일에 두번 교환하고 있습니다.

[2018-5-12. 이준행 질문]

식도 이외의 장기에서 적용이 가능한지요?

[2018-5-12. 민양원 교수님 답변]

위나 대장에서 적용 가능합니다. Subtotal gastrectomy 후에는 nasogastric tube가 길기 때문에 sponage를 정확한 위치에 유지하기 어려워 효과가 다소 떨어집니다. 그러나 Total gastrectomy 후에는 식도에서와 비슷하게 잘 위치시킬 수 있으므로 효과가 비슷하다고 생각합니다. 개인적으로 대장에서 적용해 본 적은 없지만, 문헌보고를 본 적이 있습니다.

[2018-5-12. Uedo (Osaka) 선생님 질문]

Sponge는 어떤 것을 사용하고 있으며 구하기 어렵지는 않습니까?

[2018-5-12. 민양원 교수님 답변]

피부과나 외과에서 상처 치료를 위하여 널리 사용하는 sponge입니다. 쉽게 구할 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY fistula and leak


[mikoto medical simulator]

2018년 5월 일본내시경학회 부스에서 MiCOTO라는 회사의 의학용 인체 모델(mikoto medical simulator, multitask model)을 보았습니다. 위내시경, 기관지 삽관 등을 연습할 수 있는 모델이었는데요... 지금까지 제가 test해 본 모든 simulator 중 실제 내시경 검사와 가장 유사하였습니다. 목넘김, 경구 내시경, 경비내시경 모두 인체와 거의 비슷했습니다. 십이지장 삽관도 잘 됩니다. 모델이 눈도 깜박이고 소리도 냅니다.

mikoto medical simulator, multitask model. 가격 1억.

2018-5-10. 동경.

2018-5-10. 동경.

우리 내시경실에도 하나 갖춰놓으면 좋겠다는 생각이 들었습니다. Box simulator 연습이 끝나고 실제 환자에게 처음 시작하기 전 한두시간 연습하면 좋을 것 같았기 때문입니다. 문제는 가격인데요... 담당자 Nana Kawakami (kawakami@micotech.jp)씨에게 물어보았더니 무려 9,800,000 엔이라고 합니다. 우리 돈으로는 1억원. 입이 쫙 벌어집니다. 기증이라도 받지 않으면 구입하기는 어려운 액수입니다. 후배들을 위하여 mikoto simulator 한대 기증하실 분 안 계십니까?

문득 2006년 일본에서 GI Mentor라는 simulator를 접했던 기억이 납니다. 그나마 여유가 있었던 그 시절에는 병원에서 한 대 구해주어서 몇 년 간 잘 이용했는데...

2006년. 당시는 30대 후반이라 풋풋한 junior 교수다운 모습이었군요.^^ 세월이 무섭습니다.

* 추가 정보: News release를 참조하세요.


[References]

1) 일본 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.