FAQ 점막하종양 상피하종양. EndoTODAY 이준행

[FAQ 점막하종양 상피하종양. FAQ on submucosal tumor (SMT) subepithelial tumro (SET)] - 終

[2015-3-5. 애독자 질문]

늘 엔도투데이로 일신우일신하고 있습니다. 요즘 가끔 ESD를 하다보니 위장에 있는 작은 SET도 제거해보고 싶은 맘이 생기는데, 내시경 의사가 하면 안되는 것인지요? 만일 한다면 EUS가 없는 병원에서 딱히 조시할 부분이 있는지 여쭙고 싶습니다. 장경은 얼마 이하에서 가능할지 또는 겸자로 밀어서 움직이느냐 고착화되어있느냐 여부 등이 중요할지 등도 궁금합니다.

[2015-3-6. 이준행 답변]

안녕하십니까. 작은 SMT는 치료가 필요하지 않습니다. 큰 SMT는 치료가 필요합니다. 작은 SMT는 내시경으로 치료할 수 있습니다. 큰 SMT는 내시경으로 치료하기 어렵습니다 (고수들만 합니다. 보통 의사들은 따라하지 않는 것이 좋습니다.). 따라서 내시경으로 치료할 수 있는 것은 대부분 치료가 필요하지 않다는 결론입니다. 즉 할 필요가 없는 치료를 하기 쉽다는 말씀이지요. 작은 것은 치료하고 큰 것은 경과관찰하다니 말이나 되는 일입니까? SMT에 대한 내시경 치료 논문 중에도 의학적으로는 적응증이 안 되는 증례가 적지 않습니다. 작은 점막하 종양의 내시경 치료는 아예 하지 마실 것을 권합니다.

[2015-3-18. 애독자 질문]

늘 우문에 친절히 답해 주셔서 너무 감사 드립니다^^ 9개월 전에 상체부 후벽에 작은 SET가 두 개 관찰 되었는데요(rolling +), 이번 내시경에서는 분문부에 1cm 미만의 SET가 하나 더 생겼습니다. 이런 경우 또 추적관찰을 하면 되는지... 아니면 상급병원 의뢰하여 추가 검사가 필요할지 질문드립니다.

[2015-3-20. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 흔한 일이기도 합니다.
사진에서 붉은 동그라미가 과거의 점막하종양이고 노란 동그라미가 이번에 추가로 발견된 점막하종양인 것 같습니다. 이번 추가로 발견된 것입니다. 이번에 추가로 생긴 것은 아닐 수 있습니다. 즉 지난번에는 못 보았고 이번에는 우연히 보았을 가능성이 큽니다.
위 SMT는 여러개인 사람이 많습니다. 가장 큰 것이 어떠한가에 따라 치료하면 될 것 같습니다. 즉 큰 것 옆의 새끼들은 무시하기를 권합니다.

[2016-8-2. Web-seminar 질문]

질문 1) SMT에서 EUS biopsy하시는지요.
질문 2) 교수님께서는 어떤 경우에 한해서 EUS를 시행을 고려하나요? 혹시 cardia나 이런 부위에 대해서는 하시는지요?

[2016-8-6. 이준행 답변]

EUS와 EUS biopsy 모두 아주 아주 아주 드물게 합니다. 사실 거의 안합니다. 내시경과 CT로 대부분의 임상 판단을 할 수 있습니다. EUS는 interobserver variation이 큰 검사입니다. EUS에 관심이 많고 집중적으로 연구한 경험 많은 시술자의 경우 EUS의 정확도가 높습니다. 논문으로 발표된 EUS 성적이 제법 좋은 것도 그런 이유입니다. 그러나, 일반적인 내시경 검사나 시술을 하면서 가끔 EUS를 하는 의사의 경우 검사의 정확도가 그리 높지 않습니다. 논문에 나오는 멋진 성적이 절대 나오지 않습니다. 저의 경우만 해도 그렇습니다. 제가 EUS를 하고 제 자신 조차 믿지 못하는 경우도 있습니다. 자신의 EUS 결과를 스스로 믿을 수 있으면 EUS를 하고, 그렇지 않다면 다른 방법을 사용하자는 것이 저의 주장입니다.

2018-3-29. 민병훈 교수님 SMT 특강

[2018-3-29. 이준행 질문]

저(이준행)는 진단적 EUS의 역할에 대하여 의심을 갖고 있으므로 실제 임상에서 거의 시행하지 않고 있습니다. 선생님은 어떤 경우에 EUS를 추천하고 계시는지요? 예를 들어 위체부에 5cm SMT가 강력히 의심되는 상황에서 EUS를 권하십니까, 아니면 그냥 수술을 권하십니까?

[2018-3-29. 민병훈 교수님 답변]

CT에서 위체부에 5 cm SET라면 그냥 수술을 권합니다. 단 수술 전 Glivec 사용이 필요한 경우라면 EUS-guided aspiration/Bx 를 시행합니다..

[2018-3-29. 이준행 질문]

Cardia SMT의 조직검사 indication을 어떻게 보고 계십니까?

[2018-3-29. 민병훈 교수님 답변]

EUS에서 4th layer origin이고 크기가 2 cm 이상이면 EUS-guided aspiration/Bx 를 시행합니다.

[2018-3-29. 이준행 질문]

GIST가 강력히 의심되는 종양에 대한 내시경 절제술에 대한 의견은 어떠하신가요?

[2018-3-29. 민병훈 교수님 답변]

4th layer origin 종양에서 내시경 절제로 R0 resection을 하기 어렵고 GIST의 예후인자 중의 하나가 tumor rupture이기 때문에 저는 수술을 권합니다.

[2018-3-29. 이준행 질문]

4층에 위치한 종양 중 cardia 에서는 예외적으로 leiomyoma가 많습니다. Cardia의 SMT에 대한 leiomyoma가 많은데 내시경 절제술을 시도해 볼 수 있다고 생각하십니까?

[2018-3-29. 민병훈 교수님 답변]

Leiomyoma로 확진된 경우라면 크기가 크더라도 악성화 가능성이 거의 없으므로 환자가 증상만 없다면 치료가 필요 없습니다.

[2018-3-29. 이준행 질문]

처음 발견된 SMT에서는 항상 forceps biopsy를 하고 계십니까? Cardia 직하부의 3 mm 납작한 SMT는 어떠합니까? 외래 내시경실 검사 도중 1년 전 내시경에서 보였던 1-2cm SMT가 변화가 없다면 forcep biopsy를 해야 하는지요?

[2018-3-29. 민병훈 교수님 답변]

저는 항상 biopsy를 합니다. 처음에 biopsy를 했고 F/U 내시경에서 변화가 없다면 biopsy는 시행하지 않습니다.

[2021-7-29. 이준행]

SMT에 대한 세미나에서 발표를 했습니다.
2021-7-14
진단 EUS에 대하여 negative한 의견을 솔직하게 말씀드렸습니다. 정식 학회에서 말하기 어려운 불편한 진실같은 것이었는데 on-line seminar여서 이야기할 수 있었습니다. 불필요하게 시행되는 과잉 EUS가 문제라는 의견이었는데요... 한 질문이 들어와 아래와 같이 답변을 냈습니다.

[2021-8-2. 애독자 질문]

2cm 이하는 경과관찰이라 하신거 같은데요. 이 경과 관찰하는 예에 종양의 경도가 hard 하고 fixed 된 작은 종양도 포함되나요 ?

[2021-8-3. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 점막하종양에서 단단한지 여부는 tricky한 점이 있습니다. 예를 들어 leiomyoma와 GIST 중 어느 것이 더 단단할까요? 예상과는 달리 leiomyoma가 더 단단합니다. GIST는 soft한 경우가 많습니다. 따라서 단단한지 여부로 판단하지 말 것을 권합니다. Fixed 되었는지 여부도 믿을 것이 못 됩니다.

[2021-10-30] 헬리코박터 심포지엄

남승주 선생님께서 무서운 슬라이드를 보여주셨습니다. 우리가 알고 있는 상당수의 benign SMT 병소에서 malignat transformation 한 증례 보고가 있다고 합니다.

[2022-12-12] 작은 점막하종양을 수술하면 어떤지 물어보시는 분들이 적지 않습니다.

[2024-8-13. 애독자 질문]

위점막하종양 의증 환자가 검진에서는 많지 않았는데 내과 외래에는 상당히 많이 있는 것을 알았습니다. 왜 이런 현상이 있는 것일까요? 어떻게 해 드리는 것이 좋을까요?

[2024-8-13. 이준행 질문]

상당히 어려운 질문입니다. 우리나라의 척박한 의료환경에 기인한 바 큰 이슈이므로 설명이 쉽지 않습니다.
전반적으로는 과잉진단의 측면이 있습니다. 표면이 정상인 1cm 이하의 작은 점막하종양은 그냥 검사한 의사가 1년 간격으로 추적내시경 하시면 그만입니다. 그런데 우리나라에서는 이게 어렵습니다. 아주 쉬운 일 같은데 매우 어렵습니다. 미국에서 training 받은 의사가 우리나라에서 내시경 검사를 하게 되면서 가장 어려웠던 점은 잘 모르는 환자를 검사해야 한다는 당혹감이었다고 합니다.
모든 검사 전 외래에서 환자와 상세한 상의를 하고 어떤 목적에서 어떤 검사를 할 것이라는 점에 대하여 의사와 환자가 서로 같은 생각을 가져야 한다는 것은 기본 중의 기본입니다. 그런데 우리나라에서는 이게 안 됩니다. 추적검사를 해야 하는 경우라면 그냥 1년 후 검사 예약을 잡습니다. 1년 사이에 무슨 일이 있을지 전혀 모르는 상황에서 1년 후로 검사 예약을 한다는 것이 말이나 되는 일입니까? 미국 의사들이 가장 당황해 하는 점이 바로 이것입니다. 1년 후 무슨 일이 있을 줄 알고 1년 후 검사를 예약합니까??? 1년 후 외래가 정상인 것이지요. 1년 후 외래 진료를 하고 환자와 의사가 함께 과거 사진을 잘 검토하고 며칠 후 내시경 검사를 받는 것이 정상입니다. 나머지는 비정상입니다. 그러나 우리나라에서는 비정상이 정상입니다. 정상으로 하는 사람이 아무도 없으므로 다 비정상입니다. 정상이 비정상이고 비정상이 정상입니다.
1차 의료기관에서 점막하종양 의증이 나오면 그냥 환자를 보내게 됩니다. 그렇게 하지 않을 방법이 없습니다. 3차 의료기관에서는 환자를 의뢰받으면 추가 검사를 하지 않을 수 없습니다. 추가검사를 위하여 의뢰된 상황에서 어찌 아무 검사도 하지 않는다는 말입니까. 그래서 검사가 이루어집니다. 약간은 과잉입니다. 약간 과잉은 우리나라에서는 정상입니다. 사실 비정상입니다. 왕창 과잉이 정상이고, 약간 과잉은 비정상입니다. 그래도 저는 약간 과잉을 선택합니다. 왕창 과잉은 양심상 도저히 못하겠습니다.
법적으로도 과잉 검사를 하지 않을 수 없습니다. 모든 검사는 sensitivity와 specificity라는 것이 있는데 우리나라 법정에서는 이것이 인정되지 않습니다. 검사를 했는데 결과가 틀렸다니 말이나 됩니까? 이게 우리나라 국민의 법감정입니다. 수업을 해 주었고 시험을 봅니다. 다 가르쳐 준 것입니다. 그러면 모든 학생이 항상 100점을 맞아야 합니다. 가르쳐 주었는데 틀렸다니 이게 말이나 되는 일입니까. 학기말고사 성적이 95점이라니 이게 말이나 되는 일입니까?
우리나라에서는 교과적인 진료가 불가능합니다. 교과서적인 환경이 아니므로 교과서적인 진료를 할 수 없습니다. 어려운 환경에서 그저 환자를 위해 최선을 다할 뿐입니다. 교과서적으로 하고 있다는 말은 아닙니다. 그냥 최선을 다하고 있다는 말씀입니다. 오늘도 외래 진료를 하면서 저는 내일 당직을 걱정하고 있습니다. 안타깝습니다.

[References]

1) EndoTODAY 위점막하종양 위상피하종양