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[제12회 Web-seminar]

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SPC 진료의뢰센터와 함께 준비한 web-seminar (2016년 8월 2일 (화) 저녁 7시)에 참석해주신 여러분께 감사말씀 드립니다. (사전 신청 187명 중 91명 참석, 48.6%)

이번에는 특별히 민양원 교수님을 모셨습니다. 민양원 교수님의 '다양한 식도 증상에 따른 접근법' 강의 후 제가 '증례로 살펴보는 위암'을 강의했습니다. 아래는 제 강의 자료입니다.

PPT PDF 2.9 M


민양원 교수님 Web-seminar 강의 (PPT PDF 2.0 M) 중 제가 관심있게 보았던 슬라이드 몇 장을 골랐습니다.

[Dysphagia in the elderly]

4개월간 GERD로 치료받다 내시경을 통하여 식도암으로 진단된 67세 남성


[Eosinophilic esophagitis]

무증상 호산구 식도염 (M/70). 무증상 호산구 식도염 환자에서도 치료가 필요한지 아직 명확하지 않습니다. 질병의 Natural course가 알려져 있지 않기 때문입니다. 우선 PPI responsiveness를 볼 수도 있으나, 상급병원으로 전원하여 보다 체계적으로 접근하는 것도 좋을 것 같습니다.

우리나라에서는 식이요법의 적용이 쉽지 않아 보입니다. PPI에 response가 없으면 steroid inhaler를 삼키도록 하는 것이 최선이 아닐까 생각합니다. Oral steroid는 가능한 피하는 것이 어떨까요?

* 참고: EndoTODAY 호산구 식도염


[Lunimation syndrome]


[Refractory GERD]

pH impedence 검사를 통하여 4개의 phenotype으로 나눌 수 있습니다. Phenotype 2는 위산에 대한 식도과민성입니다. Phenotype 3은 산역류는 있으나 증상은 이와 무관한 경우입니다.


[Asymptomatic Candida esophagitis]

민양원 교수님께서는 경한 무증상 식도 캔디다증에서 특별한 위험인자가 없는 환자라면 항진균제를 쓰지 않고 경과관찰할 수 있다고 하셨습니다.

* 참고: EndoTODAY 식도 캔디다증


[어떤 애독자에게 feedback을 요청하여 받은 답장]

코멘트 부탁을 받고, 이렇게 메일을 보냅니다. 웹 세미나를 오랜만에 참석하였습니다. 뭔가 일은 해결하지 못하면서 늘 급하게 쫓겨사는 것 같지만, 그래도 이번 만큼은 시간을 내서 강의도 듣고 싶어서 신청하게 되었습니다.

주제도 좋았습니다. 식도 증상에 대한 접근, 위암의 증례.

[좋았던 점]

식도 강의. esophageal dysphagia 뿐만 아니라 의외로 간과하거나 고민하지 않는 oropharyngeal dysphagia에 대한 강의 및 증례에 대해서 보여주셔서 많은 도움이 되었습니다.

위암 증례. 정말로 고민되는 대표적인 증례들을 보여줬습니다. 그리고 indication과 criteria를 다시 한번 고민하는 시간이 되었습니다.

[총평]

이전과 다르게, 2 주제로 30분씩 강의하는 것이 좋은 것 같습니다. 이전에 1시간 넘게(질문까지) 1 주제로 하니깐 너무 벅차기도 했습니다. 교수님과 민양원 교수님 두분 모두 말끝을 분명하게 해주셔서, 듣는 청중 입장에서, 특히 오디오 강의로써 많은 도움이 되었습니다.

[아쉬운 점 / 바라는 점]

1. 어쩔 수 없이 약간의 버퍼링이 간혹 발생하기도 하였습니다. 그래서 인지, 강의시 간헐적으로 사용되는 애니메이션은 없었던 것 같습니다. 에니메이션은 청중 입장에서는 특히 EBS 수능 강의 처럼 밑줄이나 강조 표시 등은 이해하는데 도움이 됩니다. 하지만 버퍼링이 더 심해질까 걱정이 됩니다.

2. 바라는 점으로 개원가나 2차 병원에서 문의된 증례에 대한 환자 진료의 결정 및 그에 대한 Evidence에 대한 강의도 진행해보는 것은 어떨지 생각됩니다. 실제 환자를 만나고 결정해야 하는 상황에 많은 도움이 될 것 같습니다.

3. 소화기내과 의사가 만나는 다양한 타과 의뢰/회신 질환에 대한 세션을 강의해주는 것도 다양한 과를 같이 봐야 하는 청중에 대해서도 많은 도움이 될 것 같습니다. 3차 병원은 거의 consult로 해결하지만, 어쩌면 2차 병원이나, 개원가 선생님께서는 타과 환자도 많이 진료하고, 이런 면이 항상 고민될 수도 있을 것 같습니다. 이런 측면이 요즘 시작되고 있는 LiverTODAY, ColonTODAY의 모습이지 않을까 생각합니다.

항상 많은 공부를 시켜주고, 또한 고민하게 해주셔서 감사합니다.

XXX 올림.


[질문과 답변 - 이준행 강의 부분]

[2016-8-2. Web-seminar 질문]

진단 내시경에서 십이지장 유두부를 모든 환자에서 확인하시는지요?

[2016-8-6. 이준행 답변]

상부위장관 내시경 검사의 범위는 십이지장 제 2부까지가 맞습니다.

2주기 검진기관평가 기준 1.2 과정평가(위내시경) 항목에 "1.2.6 항상 십이지장까지 삽입하고 영상기록(화상 8번; 십이지장 2부)을 남기는가?"라는 언급도 있습니다 (참고자료).

문제는 십이지장 2부에 들어가는 일, 유두부를 찾고 관찰하는 일이 늘 쉬운 것은 아니라는 점입니다. 10명에 9명 정도는 쉽고 빠르고 자연스럽게 십이지장 2부에 들어갈 수 있지만, 간혹 조금 복잡한 조작을 해야만 들어갈 수 있는 경우도 있고, 아주 어려운 경우도 있습니다. 십이지장 2부에 들어갔으나 유두부를 정확히 찾고 상세히 관찰하기 어려운 경우도 많습니다.

저는 무증상 성인의 검진 내시경에서 십이지장 2부와 유두부는 '가능하면 보되 무리하지는 않는다' 정도로 생각하고 있습니다. 십이지장 2부와 유두부를 보려고 너무 많은 시간을 사용한 후 막상 중요한 위를 자세히 관찰하지 못한다면 무슨 소용이 있겠습니까?

뭔가의 증상이 있어 시행하는 내시경은 전혀 다릅니다. 빈혈, 황달, 복통 등에서는 십이지장 2부와 유두부를 면밀히 관찰해야 합니다.

빈혈로 시행한 내시경 검사에서 발견된 AoV cancer (마지막 내시경: 6개월 전)



* 참고: EndoTODAY Ampullary adenoma and adenocarcinoma


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

질문 1) SMT에서 EUS biopsy하시는지요.

질문 2) 교수님께서는 어떤 경우에 한해서 EUS를 시행을 고려하나요? 혹시 cardia나 이런 부위에 대해서는 하시는지요?

[2016-8-6. 이준행 답변]

EUS와 EUS biopsy 모두 아주 아주 아주 드물게 합니다. 사실 거의 안합니다. 내시경과 CT로 대부분의 임상 판단을 할 수 있습니다. EUS는 interobserver variation이 큰 검사입니다. EUS에 관심이 많고 집중적으로 연구한 경험 많은 시술자의 경우 EUS의 정확도가 높습니다. 논문으로 발표된 EUS 성적이 제법 좋은 것도 그런 이유입니다. 그러나, 일반적인 내시경 검사나 시술을 하면서 가끔 EUS를 하는 의사의 경우 검사의 정확도가 그리 높지 않습니다. 논문에 나오는 멋진 성적이 절대 나오지 않습니다. 저의 경우만 해도 그렇습니다. 제가 EUS를 하고 제 자신 조차 믿지 못하는 경우도 있습니다. 자신의 EUS 결과를 스스로 믿을 수 있으면 EUS를 하고, 그렇지 않다면 다른 방법을 사용하자는 것이 저의 주장입니다. 오래된 EndoTODAY posting을 아래에 옮깁니다 (EndoTODAY 위점막하종양, href="FAQ_submucosal.html">EndoTODAY 위점막하종양 FAQ).


Q. 1-2 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권해야 하는가?

A. 1-2 cm 이하 위 SMT에서는 거의 대부분 EUS가 필요하지 않습니다. 제가 지금까지 접한 어떤 가이드라인에서도 EUS를 권하는 곳은 없었습니다. 대부분의 종설에서도 고위험인자가 없는 1 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권하지 않고 있습니다.

학회 강의 같은 곳에서 자주 언급되는 Eckardt의 algorithm입니다 (아래 그림). 1 cm을 초과할 때 EUS를 하도록 되어 있습니다. 사실 Eckardt의 algorithm은 가이드라이도 아닙니다. 한 논문에 대한 editorial, 즉 한 사람의 의견일 뿐이지요.

마치 가이드라인이라도 되는 것처럼 소개되는 Landi의 그래프 (아래 그림)도 종설일 뿐입니다. 한 사람의 의견일 뿐 가이드라인이 아닙니다.

그나마 언급할 수 있는 가이드라인은 일본에서 나왔습니다 (아래 그림). 일본 가이드라인에서는 증상이 없고 2 cm 미만이고 malignant finding이 없으면 정기적인 내시경 추적검사만 하도록 권하고 있습니다. 2 cm가 넘는다고 꼭 EUS를 하라고 권하고 있는 것은 아닙니다. CT 혹은 EUS 혹은 EUS-FNAB를 하도록 권하고 있습니다. (이 상황에서 저는 CT를 선호하고 있습니다.)

가이드라인을 기반으로 한 종설(Nishida. Gastric Cancer 2016)의 그림을 옮깁니다.

여기서는 첫 꼭지가 중요합니다. Undiagnosed SMT와 histological GIST라는 두 꼭지 중 적당한 곳에서 시작해야 합니다. 무증상 성인의 검진 내시경에서 만나는 대부분의 SMT는 undiagnosed SMT일 뿐, histological GIST는 아닙니다. 무증상 성인의 2 cm 미만 undiagnossed SMT에 대한 표준 접근법은 high risk features (ulceration, irregular border, increase in size)가 없는 한 CT, EUS, EUS-FNA를 하는 것이 아니고 내시경 추적관찰입니다.

1-2 cm 미만 위 SMT에 대하여 거의 자동으로 EUS를 권하는 현재의 관행은 근거가 없는 것이고 시급히 중단되어야 합니다. Undiagnosed SMT와 GIST를 혼동한 부주의의 결과일 수 있습니다. 혹은 한 사람의 의견을 의료계의 일반적인 의견인 가이드라인으로 착각한 오해의 소치일 수 있습니다. 혹은 가이드라인과 다른 개인적인 경험에 근거한 의사의 신념같은 것도 있습니다 (물론 EBM에서는 좋지 않은 것으로 해석됩니다). 혹은 학생이나 전공의 시절 잘못 배운 관행일 수 있습니다 (이는 공부가 부족한 결과이니 더 이야기할 필요는 없을 것 같습니다). 혹은 여기서 밝히기 어려운 또 다른 이유가 가능합니다. 여하튼 비싸고, 정확하지도 않은 검사를 너무 쉽게 권하는 현재의 관행은 옳지 않다고 봅니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

ESD후에 몇개월간격으로 재검하시나요?

[이준행 답변]

조기위암 내시경 치료 후 추적관찰에 대한 표준안은 없습니다. 추적관찰에 대한 구체적인 방법을 비교한 연구는 없습니다. 예를 들어 대상 환자를 3 군으로 나누어 각각 3개월, 6개월, 12개월 간격으로 검사하여 생존율에 차이가 있는지 비교관찰하면 좋을 것입니다. 그러나 불가능한 일입니다. 아마 수만명을 대상으로 비교임상을 해야만 뭔가의 결론을 내릴 수 있을 것입니다. 따라서 우리가 처해있는 의료환경의 관행과 경험 많은 선생님들의 권유를 참조하여 각자 결정할 수 밖에 없을 것입니다. 일전에 나온 임상진료지침에 아래와 같은 언급이 있는 것이 전부입니다.

저는 조기위암 ESD 후 2달에 내시경 검사를 하고 있습니다. 이후 3년까지는 6개월에 한번 chest PA, CT, 내시경을 합니다. 3년 이후에는 1년에 한번 검사를 합니다. 어떤 선생님은 3년 이후에도 계속 6개월에 한번 검사해야 한다고 주장하는 분도 계십니다.

물론 처음부터 1년 간격도 무난하다는 주장도 있고, 5년까지는 6개월에 한번은 해야 한다고 주장도 있습니다. 제가 근무하는 병원에서도 교수들 사이에서 통일안을 만들지 못했습니다. 그만큼 근거자료가 부족합니다.

조기위암 내시경치료 후 내시경과 CT를 자주 하면 metachronous recurrence와 lymph node metastasis를 일찍 발견하는 데에는 도움이 됩니다. 그런데 local recurrence에 대해서는 다릅니다. Lateral margin positive가 나와 경과관찰을 하는 경우에는 내시경 및 ESD 반흔 근처에서 위점막 조직검사를 자주하면 국소재발을 발견할 확률이 높습니다. 어짜피 표면에서 재발하는 것이니까요. 그런데 Deep margin positive이거나 점막하 침윤 혹은 lymphovenous invasion의 경우에는 내시경 및 ESD 반흔 근처에서 위점막 조직검사를 자주하더라도 국소재발을 발견하기는 어렵다고 생각합니다. 이 경우 재발은 표면 아래에서 발생하는 현상이고, 종양이 어느 정도 커진 후 궤양이 생겨야만 진단될 것이기 때문입니다.

검사를 자주하면 모든 재발을 일찍 발견할 수 있다는 것은 환상입니다. 아무리 자주 검사해도 일찍 발견할 수 없는 재발이 있습니다. 수술이 필요할 때 강력히 주장하여 환자를 수술장으로 인도하는 수 밖에 없습니다. 아래 증례의 경우도 일정한 간격으로 내시경을 하면서 조직검사를 반복하였으나 국소재발을 일찍 진단할 수 없었습니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

식도부분을 몇 분 정도 보시나요? 위내시경 검사는 총 몇 분 정도로 보시나요?

[이준행 답변]

환자 상태를 알고 있는 경우(외래에서 이미 진찰을 끝낸 환자, 오래 추적관찰 하고 있는 환자 등)는 10분에 1명 예약하고 있습니다. 순수한 관찰 시간은 특별한 이상이 없는 경우 3-4분 정도 쓰고 있습니다. 식도 1분, 위 2분, 십이지장 30초 정도인 것 같습니다.

환자의 상태를 모르는 경우라면 환자 파악에 시간을 써야 하므로 15분에 1명 예약하면 좋을 것 같습니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

UBT 검사에 대한 의견은 어떠신가가요?

[이준행 답변]

헬리코박터 제균치료 후 제균 성공 여부를 확인하는 표준검사로 매우 중요하다고 생각합니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

조기위암 ESD 후 3년 동안 6개월에 한번씩 F/U 하신다고 하셨는데, 조기위암이 아니고 저도선종이나 고도선종 내시경절제술 후에는 어떻게 하시는지요?

[이준행 답변]

특별한 경우 아니면 1년에 한번 추적검사를 하고 있습니다. 고도선종이었던 경우는 첫 추적검사를 6개월 후로 잡기도 합니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

Clarithromycin 내성 검사 많이 하시는지요?

[이준행 답변]

거의 하지 않고 있습니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

위암 예방을 위해 H. pylori gastritis 제균을 하시는지요? (개인적으로 전 하고 싶어서요)

[이준행 답변]

하고 싶으나 못하고 있습니다. 불법 혹은 규정위반이기 때문입니다. 제균치료 적응증이 빨리 바뀌어야 할 것 같습니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

위선종으로 진단된 환자의 상당수에서 최종 병리 결과가 암으로 진단되는 경우가 종종 있는데요... 그럼 치료 전 stomach CT를 찍으시는지... 언제 CT 평가를 진행하시는 지요?

[이준행 답변]

아주 flat하고 pale하고 작은 저도 선종의 경우는 소작술로 치료하고 있습니다. 그렇지 않은 경우는 ESD (혹은 EMR)로 치료합니다. 이미 복부 초음파가 있고, 암의 가능성이 매우 낮을 것으로 생각되면 CT 없이 치료를 합니다. 그렇지 않은 경우는 CT를 찍고 있습니다.

CT를 찍는 이유는 꼭 위암이 걱정되기 때문만은 아닙니다. 췌장암, 담낭암, 대장암 등 다른 질환이 우연히 발견된 경우가 적지 않습니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

환자가 오랜 기간 (몇 년 이상) dysphagia가 있어서 내원하였고 내시경 상 linear furrow, circular ring 등 Eosinophilic esophagitis가 강력히 의심되어 조직검사를 하였습니다. 그런데 조직검사 결과가 a few eosinoplis, some candida로만 나왔습니다. 병리 파트에 재문의를 하였으나 eosinophilic esophagitis라기에는 수가 부족하다고 하였습니다. 이런 경우 eosinophilic esophagitis라고 확신하는 것이 더 나을지요? 아니면 그저 esophageal eosinophilia라고만 의심해야 할지요? 우선 현재 PPI response를 보는 중입니다. 한달 경과 후 호전이 없으면 Seretide를 쓰는것에 대한 의견은 어떠신지요? 또 용량은 250 2puff Bid가 어떨지요?)

[민양원 교수님 답변]

Dysphagia가 있고 eosinophilic esophagitis의 특징적인 내시경소견이 있어서 eosinophilic esophagitis 가능성이 높아 보입니다. 하지만 아직까지 조직학적 소견이 eosinophilic esophagitis 진단에서 가장 중요하고 객관적인 요소가 아닌가 싶습니다. 잘 아시겠지만 고배율에서 15-20개 이상의 호산구가 관찰되어야 합니다. 따라서 만약 PPI response 가 없더라도 eosinophilic esophagitis라고 진단하고 바로 스테로이드를 쓰기 보다는 다른 가능성도 함께 생각해봐야 할 것 같습니다. 예를 들어 achalasia 가능성은 없는지요. 앞서 말씀 주신 내시경소견은 eosinophilic esophagitis 에서만 특징적인 것은 아니고 다른 질환에서도 발생할 수 있습니다. 그리고 esophageal eosinophilia 도 GERD, achalasia, eosinophilic gastroenteritis 등에서 나타날 수 있습니다. 좀 더 work-up (manometry 를 포함한) 할 수 있으면 좋겠습니다.

Seretide는 combination 약제이므로 steroid 단독제형 (budesodie 나 fluticasone)을 사용하는 것이 낫겠습니다. 그리고 용량은 BA 때와 비슷하게 하면 되겠습니다. BA에서도 steroid 용량이 많으면 candida가 꽤 많이 생깁니다. 개인적인 의견입니다.


[2016-8-2. Web-seminar 질문]

Scleroderma 환자가 dysphagia로 왔는데 이런 경우 여러 약제로 효과가 없는데 교수님은 어떻게 치료를 하시는지요? 진단을 위해 biopsy 및 manometry 가 필요할지요?

[민양원 교수님 답변]

Systemic sclerosis에서 dysphagia는 식도근육의 fibrosis와 reflux에 의한 stricture가 원인입니다. 따라서 EGD 는 한번쯤 시행해야 하겠지만 내압검사가 꼭 필요하진 않을 듯 합니다. Systemic sclerosis의 주 식도증상은 역류와 dysphagia입니다. 따라서 PPI로 acid suppression을 잘해줘야 합니다. High dose가 필요한 경우가 많습니다. 그렇게 했을 때 reflux 증상은 어느 정도 조절될 수 있지만 dysphagia는 잘 해결되지 않는 것 같습니다. Stricture가 있다면 dilatation 해줄 수 있겠지만 그런 경우가 아니라면 뾰족한 치료법은 없습니다.


[2016-8-7. Web-seminar 질문에 대한 답변 후 추가 질문]

엔도투데이 애독자입니다. 매일 공부시켜 주셔서 감사합니다. 교수님 메일 덕분에 정말 많은 간접 경험을 하고 있습니다. 궁금한 점이 있어 문의드립니다.

보내주신 자료(webinar 질문에 대한 답변)를 보면, H.pylori 관련 질문에 불법,규정위반이라고 말씀하셨습니다. 그런데, 그 밑에 자료에 나오는 eosinophilic esophagitis 에 budesonide 흡입 치료도, 드러그인포에 budesonide흡입제는 적응증, 효능효과, 용법에 천식만 나오고 esosinophilic esophagitis는 나오지 않습니다. 그러면, 이런 경우도 불법, 규정 위반이 될 수도 있는지요?

그리고, 이렇게 약전에 규정된 용법과는 다르지만 학술적으로 근거가 있는 치료의 경우에는, 보건복지부, 심평원, 공단에서, 어떤 처벌을 하는지요?

[2016-8-8. 이준행 답변]

예. 불법, 규정 위반일 수 있습니다. 약전에 규정된 용법과 용량을 따르지 않으면 비록 학술적 근거가 있는 치료인 경우라도 불법, 규정위반일 수 있습니다. 우리나라의 의료라는 것은 심평원 규정에 어긋나는 것은 모두 불법, 규정위반으로 간주되는 어처구니 없는 환경입니다. 명확하 규정되지 않았지만 학문적 근거가 있을 때 어떻게 한다는 것이 명확히 규정되어 있지 않습니다. 신의료라는 것이 있는데 이 또한 얼마나 복잡한 것인지 이루 말할 수 없습니다. 어떤 처벌인지도 알 수 없습니다. 처벌 또한 명확히 규정되어 있지 않습니다.


[파트너즈 센터]


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© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.