IDEN. EndoTODAY 이준행

[IDEN 2015]

일시: 2015년 9월 12일 - 13일

장소: 홍은동 그랜드 힐튼 호텔

1. Debate on endoscopic management of lower GI neoplasia

순천향대학교 고봉민 선생님께서는 매우 좋은 증례들을 보여주면서 unclear pit pattern 등을 보이는 환자에서 EUS를 추가하여 심달도 예측률을 높일 수 있었다고 발표하였습니다. 저는 EUS 前 백색광내시경, 색소내시경, 확대내시경 등의 소견을 모두 확보하였기 때문에 그 상황에서 EUS의 정확도는 엄밀히 말하면 EUS의 정확도가 아니라 '모든 것을 종합한 정확도'라고 부르는 것이 타당하다고 comment하였습니다.

Keio 대학의 Naoki Hosoe는 CLE (confocal laser endocytoscopy)를 소개하였습니다. 연세대신촌세브란스 병원과 분당 차병원 등에도 도입되었습니다. 아직은 연구단계인 모양입니다.

CLE has been first reported in 2004. Recently, it can be performed with two devices: one integrated into endoscope (e-CLE; Pentax), and one using a mini-probe through the scope (p-CLE; Cellvizio, France). CLE is based on tissue illumination with a low-power laser with subsequent detection of the fluorescence of light reflected from the tissue through a pinhole. Confocal imaing can be based on tissue reflectance or fluorescence. The fluorescent contrast agents most commonly used for CLE can be administered intravenously (fluorescein sodium, AK Fluor; Akorn Pharmaceutical, Lake Forest, Ill) or topically (Acriflavin; Sigma Pharmaceuticals, Clayton, Victoria, Australia), tetracycline, or cresyl violet (AnaSpec, Inc, San Jose, CA) through a spraying catheter."

계명대학교의 김은수 선생님은 screening을 하면 10 mm 이하의 rectal NE tumor의 비율이 현저히 높아진다는 이야기로 강의를 시작하셨습니다.

Endoscopy 2009

내시경적 치료방법은 다양한데 ESD와 modified EMR의 성적이 비슷하다는 점을 재치있는 슬라이드로 쉽게 보여주셨습니다. 동경암센터의 일본인 의사는 rectal carcinoid를 ESD할 필요가 없다고 comment 하였습니다 (약간 건방진 자세로... 삐딱하게 서서...).

NCCN guideline (2015)에서는 "<1cm, No follow-up reguired"로 되어 있고, 연세대 연구(Kim DH. Digest Dis Sci 2014)에도 위험인자가 없는 환자에서 intensive surveillance가 필요하지 않다고 언급되어 있습니다.

김은수 선생님은 5 mm grade 1 rectal NE tumor의 EMR 조직에서 lymphatic invasion이 있어 수술을 권하였고 local lymph node metastasis가 있었던 증례를 소개하셨습니다. 서울아산병원에서는 직장 유암종 내시경치료 후 직장옆 림프절이 천천히 (7년) 커진 것을 발견하고 수술하기도 했습니다 (Kim SH. Intest Res 2015). 즉 전이가 있어도 매우 천천히 자란다는 것입니다.

고민이 아닐 수 없습니다. 내시경으로 잘 절제된 1 cm 이하의 작은 유암종의 병리검사에서 위험인자가 없으면 추적관찰을 하지 말자는 가이드라인과 연구가 계속 발표되고 있습니다. 그런데 추적관찰 대상이 아닌 환자에서 간혹 전이(metastasis)가 발견됩니다. 5년 이후에 발견되는 경우도 있습니다. 도대체 누구를 언제까지 추적관찰 하여야 할까요? 1명도 놓치지 않으려면 너무 많은 사람이 너무 많은 검사를 받아야 합니다. Risk benefit 연구가 필요하다고 생각됩니다. 아직 명확히 정리되지 못한 이슈입니다.

2. Management of technically difficult endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors - Shiro Oka (岡志郞, Hiroshima University)

Oka 선생님의 Hiroshima 대학은 일본 대장내시경계의 보스인 Tanaka 선생님이 계십니다. 그래서인지 colon ESD 증례가 매우 많았습니다. 상황에 따라 다양한 전략을 사용하고 있었습니다.

효율적인 시술을 위하여 두 가지 방법을 사용한다고 합니다. (1) Single use splitting tube (single balloon overtube, sigle balloon enteroscopy technique과 비슷하였습니다), (2) Needle-in technique using Dual knife였습니다.

제게는 Needle-in technique이 인상적이었습니다. Fibrosis가 있을 때 효과적이라고 합니다.

3. Molecular imaging and theranostics for GI cancers - Jung-Joon Min (Department of Nuclear Medicine, Chonnam National University Hwasun Hospital)

Precision medicine - 개인 유전자 정보에 근거한 개별화된 치료

Theranostics - Targeted therapeutic과 Companion diagnostic를 합한 개념이다.

Repebody is a binding scaffold based on variable lymphocyte receptors, which are nonimmunoglobulin antibodies composed of leucine-rich repeat modules in jawless vertebrates. Rapebody can be developed against variety of epitopes by module engineering. In this study, EGFR-specific repebody (RB^EGFR) was developed to visualize the status of receptor expression and to prevent ligand binding that may inhibit autophosphorylation and downstream intracellular signaling.

핵의학과 선생님께서 내시경학회에서 강의한 점이 인상적이었습니다. 특히 소화기내과 이완식 교수의 도움이 컸다고 몇 차례 이야기 하셨습니다. 전남대학교에서는 여러 전문가 사이의 colloboration이 잘 되고 있는 것 같습니다. 부러운 일입니다.

4. Case-based discussion (가톨릭대학교 박재명)

두 개의 선종으로 의뢰되었음. AFI에서 두 병소가 연결되어 보여서 single piece로 ESD를 하였고 8 cm 점막암 병리학적 완전절제로 나왔습니다. 박재명 선생님은 AFI가 multiple cancer를 발견하는데 도움된다는 연구결과를 발표한 바 있습니다. Superficial spreading type 병소가 8 cm이고 조직검사가 adenocarcinoma였다면 과연 ESD를 했을지 궁금했습니다. 저는 수술을 보낼 것 같습니다. Pre-ESD diagnostic group과 post-ESD diagnostic group의 차이가 중요할 것 같습니다. 이 환자는 pre-ESD diagnostic group이 adenoma였기에 ESD가 선택된 것입니다. ESD 관련 자료를 읽을 때에는 이 점을 주의해야 할 것 같습니다.

토요일 저녁 Gala Dinner도 좋았습니다.

5. Treatment Strategy and Limitations of Standard ESD (2015-9-13 (日) 7:30-8:10 Breakfast with the Experts 세션) - IDEN 2015

6. Do we have to be more aggressive in therapeutic endoscopy?

1) Current stuatus of NOTES in Europe - Silvana Perretta (University of Strsabourg, France)

NOTES 혹은 advanced endoscopy라는 이름을 시행되는 많은 시술을 보여주었습니다. 저는 아래 슬라이드가 가장 좋았습니다. 그렇습니다. 과거 수술하던 병이 상당수 내시경으로 치료할 수 있게 되었습니다. 그러나, 수술하던 병이 모두 내시경 치료로 바뀔 것 같지는 않습니다. 되는 것이 있고 안 되는 것이 있습니다. 중용을 지키는 것이 중요할 듯 합니다. 임상가의 입장에서는...

Anubiscope

Confocal endomicroscopy tuided myotomy. 병이 어디에 있는지 알 수 있다.

The third space

2) Broadening the applicability of ESD for EGC, technique or indication? (송호준, 서울아산병원)

송호준 선생님은 ESD indication의 intermediate area가 있다는 점을 강조하였습니다. 100% 동의합시다.

송호준 선생님은 아래 사진을 보여주면서 질문을 던지셨습니다. 답은 주지 않았지만... 좌측는 48세 여자 signet ring cell carcinoma였고 우측은 56세 남자 poorly differentiated adenocarcinoma였습니다.

제 나름의 답을 생각해 보았습니다. 먼저 우측 56세 남자의 경우는 간단합니다. 수술입니다. Poorly differentiated adenocarcinoma는 signet ring cell carcinoma보다 여러 면이 좋지 않습니다. 경계 판정과 심달도 판정이 어렵고 림프절 전이도 다소 많은 듯 합니다. Poorly differentiated adenocarcinoma의 경우는 거의 자동적으로 수술을 보내고 있습니다.
문제는 좌측 signet ring cell carcinoma입니다. 제 판단은 여전히 수술입니다. Signet ring cell carcinoma도 치료해 보면 생각보다 큰 경우가 많습니다. 림프절 전이도 없지 않습니다. 다만 최근 여러 문헌과 전문가 의견과 저희의 분석(2015년 대한소화기학회에 초록을 제출하였습니다) 등을 고려할 때, 1 cm 이하의 flat한 signet ring cell carcinoma는 ESD를 고려할 수 있을 것 같다는 느낌은 가지고 있습니다. 예상되는 curative resection rate는 70% 정도입니다. Non-curative resection이라는 병리결과라면 반드시 수술을 해야 합니다. 좌측 48세 여자 환자에 대한 저의 의견은 "수술을 추천하되 clinical trial setting에서 혹은 그에 준한 상황에서 ESD를 시행할 수 있다"입니다. 현재까지 signet ring cell carcinoma에 대한 ESD를 표준 치료로 생각하지는 않고 있습니다. 비표준 치료를 환자에게 적용할 때에는 매우 주의해야 합니다.

3) Endoscopic management for stircure and leakage (이항락, 한양대학교)

Long segment lye stricture를 stenting으로 치료한 사례가 인상적이었습니다. 휴식시간에 이항락 선생님께 문의한 바 3 증례가 있었고 2명은 아주 잘 되었고 1명은 천공이 발생하였다고 합니다. 다행스럽게 천공 1명은 비수술적 치료로 호전되었다고 하네요.

FIstula 혹은 perforation을 치료하는 여러 option을 설명해 주셨습니다.

이 중 OTSC (over the scope clip device)는 현재 국내에서 사용할 수 없는 것으로 알고 있습니다. 1회용으로 100만원 쯤 했는데요... 나름 유용성이 있었지만 비싸다는 이유로 당국에서 no 한 것 같습니다. 안타까운 일이 계속됩니다. 우리나라에서는 싼 치료를 잘 하는 것이 좋은 의사가 되는 지름길입니다. 조금만 비싸면 바로 no 됩니다. 이런...

7. 내시경적 유문근 절제술. endoscopic pyloromyotomy (연세대학교 정현수)

POEM과 같은 개념을 pylorus에 적용한 시술입니다. 과거에 다소 가볍게 다뤄지던 pylorius가 앞으로는 중요해질 전망입니다.

2013년 Khashab 등이 당뇨병성 위마비에서 최초로 시행되었습니다 (Khashab. Gastrointest Endosc 2013). 정현수 선생님은 수술 후 위마비 환자에서 시행하였습니다. 연세대학교에서는 지금까지 당뇨병성 위마비와 식도절제술 후 위마비 환자 12명에서 시행했다고 합니다. Mean emptying time이 370분에서 170분으로 200분 정도 짧아지는데 정상 범위로 돌아오는 경우는 많지 않았습니다.

8. Posters

Seohyun Lee(서울아산병원)은 대장 ESD에서 histologic lateral margin positivity에 대한 포스터에서 lateral margin false positive의 이유와 이를 막기위한 tip을 소개하였습니다.

Jeong Wook Kim (중앙대병원)은 hard sigmoid fecaloma를 Coca-cola injection 후 snaring으로 제거한 증례를 소개하였습니다. 냄새가 많이 났을 것 같습니다.^^

In Ji Song (연세대병원)은 ESD 후 additional gastrectomy에 대한 predictive model을 소개했습니다.

9. 어떤 생각

위 fundus의 1 cm SMT에 대하여 EUS 후 ESD를 시행한 증례가 소개되었습니다. 저는 '위 fundus의 1 cm SMT는 EUS 적응증이 아니다'는 의견을 밝혔습니다. 여러 선생님들께서 반대의견을 말씀하셨습니다. 완전히 코너에 몰린 느낌... 그런데 놀라운 것은 휴식시간에 또 다른 여러 선생님들께서 저를 찾아와 격려해 주셨다는 것입니다. 저와 같은 의견을 가지고 계신다면서... 전문가 사이에서도 EUS는 호불호가 명백히 갈립니다. 학회장에서는 EUS를 사랑하는 선생님들만 발언하기 때문에 그 필요성이 과대평가되지만, 현장의 여러 고수들은 학회장의 들뜬 분위기에 휩쓸리지 않고 묵묵히 적절한 적응증을 지키고 계신 것 같습니다. 참 다행스러운 일입니다. 저는 환자를 사랑하지만 EUS를 사랑하지는 않습니다. 필요할 때 이용할 뿐입니다.

IDEN의 여러 강의를 들으면서 제가 무척 낡은 사람이 되어버린 느낌이었습니다. Submucosal tunneling을 이용한 third space에서 일하는 pioneer들이 참 많더군요. 반면에 저는 'first space인 위점막에서 endoscopic submucosal dissection (ESD)이라는 뻔하고 낡은 시술을 행하는 퇴물'이 된 듯한 기분을 떨치기 어려웠습니다. 이 패배감을 어떻게 극복해야 할지... 저를 찾는 환자의 99.9%는 first space에서 치료할 수 있고, 0.1% 혹은 그 이하에서 third space 치료가 필요할 것 같습니다. Third space는 어쩌다 한번 들어가고 평소에는 그냥 first space를 지킬까 합니다. 저는 그냥 늘 하던 ESD를 좀 더 잘 할까 합니다. 제발 ESD를 버리지 말아주세요.

[MERS로 인한 변경 사항]

2015년 6월 20일부터 21일까지 서울 Grand Hilton 호텔에서 IDEN 2015이 열릴 계획이었습니다. 저는 첫 날 첫 세션에 강의가 있었습니다. 그러나 MERS 사태로 인하여 9월로 행사가 옮겨지면서 제 세션이 사라졌습니다. 외국인 연자들이 참석이 불가능해졌기 때문입니다. 결국 Breakfast with the Experts 세션으로 변경되었습니다.

Original timetable