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[SMC Monday GI conference 2016-8-29. 박주경 교수님 특강. ERCP 합병증]

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박주경 교수님의 멋진 특강이 있었습니다. 감사합니다.

1. 들어가는 말

ERCP는 3차원 구조를 2차원으로 변형하여 관찰하는 검사입니다. 어느 정도의 공간 지각력이 필요합니다.

MRCP 등 영상 검사 발전에 따라 ERCP를 대체하는 경우가 많습니다. 그러나 조직검사가 필요한 경우라면 ERCP가 필요합니다.

서양은 우리나라보다 ERCP을 적게 합니다. Diagnostic ERCP가 3,000-5,000 달러이고 조직검사나 작은 procedure가 들어가면 10,000 달러 이상이기 때문입니다.

2. 출혈

EST 1일 후 토혈을 보였던 환자입니다. EST 후 minor bleeding은 10-30%, significant bleeding은 1-2%, severe bleeding (embolization or operation)은 0.1% 정도 발생할 수 있습니다. 2시 방향에 혈관이 많아서 10시 방향으로 절개하는 것이 좋습니다. 그러나 원하는 각도로 절개하기 어려운 경우가 많습니다.

출혈의 위험인자입니다. Cholangitis prior to ERCP 부분은 의아할 수 있습니다. Cholangitis에서는 울혈이 있기 마련이므로 출혈이 많을 수 있습니다. Aspirin이나 NSAID는 EST의 contraindication은 아닙니다만 dual antiplatelet을 사용하는 환자에서는 주의가 필요합니다.

ERCP scope가 식도위접합부를 통과할 때 iatrogenic Mallory Weiss tear에 의한 대량출혈이 가능합니다. ERCP scope는 상부내시경이나 하부내시경에 비하여 내시경 끝이 단단하고 뾰족하기 때문입니다.

만성 췌장염 환자로 큰 pseudocyst가 있었습니다. EUS에서 collateral vessel들이 보였습니다. 조심스럽게 puncture 하였는데도 출혈이 발생하여 수술을 하였던 환자입니다.

3. 천공

ERCP 관련 천공의 위험인자는 large incision, rapid incision, needle knife, Billroth II subtotal gastrectomy, tight stricture 등입니다. ERCP 관련 천공은 몇 가지 아형으로 나눌 수 있습니다.

  1. Duodenal wall (by duodenoscope)
  2. Papilla of Vater (by sphincterotome)
  3. Distal CBD (by other devices, balloon)
  4. Retroperitoneal air only

EST 천공으로 pneumothorax와 subcutanesous emphysema까지 발생한 경우였지만 내과적 치료로 호전되었습니다.

ERCP 관련 천공에서 수술의 적응증은 (1) 1-2일 이내에 호전이 없음, (2) 천공 크기가 1-2 cm 이상, (3) 내시경 기구 자체에 의한 천공, (4) 조영제 유출양 과다, (5) 복박, 후복막에 다량의 액체 등입니다.

4. 감염

ERCP 후 감염이 호발하는 경우

  1. Failure of drainage for biliary stricture
  2. Partial obstruction of cystic duct
  3. Dye injection into pancreatic cyst

CBD stone, GB stone이 있던 분으로 시술 후 acute cholecystitis가 발생하여 cholecystectomy를 시행하였습니다.

5. Urgent ERCP

Old age, underlying disease가 있는 경우는 가급적 일찍 검사하는 것이 좋습니다. 증상이 전형적이지 않으며, sepsis가 되면 회복이 늦기 때문입니다.

6. 기타

[FAQ]

[질문] Aspirin이나 NSAID는 EST의 contraindication은 아닙니까?

Aspirin이나 NSAID 사용은 ERCP와 ESD의 contraindication이 아닙니다. 대부분의 경우 EST도 하고 있습니다. 교수님에 따라 EST를 하지 않고 ERBD만 하는 분도 계십니다. 그러나 dual antiplatelet 사용 환자는 대부분 EST를 하지 않고 ERBD만 하고 잠시 기다리는 경우가 많습니다.

[질문] 우연히 보이는 duodenal diverticulum의 임상적 의의를 가지는 경우가 있습니까?

Cholangitis가 좀 더 자주 발생할 수 있습니다. 간혹 CT에서 pancreas cyst로 판독되었는데 duodenal diverticulum으로 최종 진단되는 경우가 있습니다.

[질문] Balloon-assisted ERCP는 하고 계십니까?

경험은 있습니다. 그러나 시간이 많이 걸립니다. Double balloon enteroscopy와 비슷하므로 소장경하시는 교수님과 함께 시술하고 있습니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.