EndoTODAY 내시경 교실
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[SMC Monday GI conference 2016-9-5. ESD와 IBD 환자의 내시경]
1. Endoscopic submucosal dissection, part 2 (차라리)
차라리 선생님은 ESGE guideline (2016)을 소개한 후 삼성서울병원의 발표 자료(Endoscopy 2015)를 설명하셨습니다.
추적관찰이 짧았던 환자와 synchronous lesion 13명 등 제외기준을 적용한 후 1,306 환자 (조기위암 1,341 병소)에 대하여 중앙값 47 개월 동안 경과관찰하였습니다.
5년 생존율은 절대적응증의 경우 97.3%, 확대적응증의 경우 96.4%였습니다.
Metachronous recurrence는 47명 (3.6%, 47/1306)에서 발견되었습니다. 조기위암이 44예 (93.6%), 진행성위암이 3예였으며, 28예(60.0%)는 ESD로 19예(40.0%)는 수술로 치료하였습니다.
Metachronous recurrence는 처음에 다발성 병소였던 환자와 분화형이 well differentiated에서 많았습니다.
가장 중요한 extragastric recurrence는 절대적응증에서 1예, 확대적응증에서 1예가 있었습니다. 절대적응증 1예는 재발병소를 수술로 치료할 수 있었습니다. 그러나 확대적응증이었던 1예는 palliative surgery 밖에 할 수 없었습니다. 두 명 모두 처음 사진을 다시 보더라도 ESD를 했을 것 같은 환자입니다. 참 어렵습니다. 다행인 것은 1,306명에서 단 두 명만 extragastric recurrence를 보였다는 점이고 이는 radical subtotal gastrectomy의 일반적인 surgical mortality보다 낮은 수준이었습니다.
[이준행 comment]
Publication (Endoscopy 2015) 후 (1) extragastric recurrence가 1명, (2) metachronous recurrence 중 AGC가 각각 한명씩 있 더 있었습니다. 역시 ESD 후 longterm follow up이 중요합니다.
Gastric ESD에 대하여 삼성서울병원에서는 4박 5일 CP (clinical pathway)를 적용해왔습니다. 지방환자가 많다는 점과 퇴원 전 최종 병리결과를 확인할 수 있다는 장점이 있었기 때문입니다. 그러나 '타 병원 평균보다 하루 정도 길다'는 정책당국의 지적을 참고하여 2017년부터 3박 4일 CP로 변경할 예정입니다. 퇴원 1주일 후 외래에서 결과를 확인할 예정입니다.
2. Endoscopy in IBD (황금빛)
황금빛 선생님은 2013년 리뷰 European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease를 바탕으로 발표하셨습니다. 먼저 용어 정리입니다.
삼성서울병원 내시경실에서는 궤양성 대장염의 내시경 score는 UCEIS와 Mayo score를 사용하고 있습니다. Mayo에서는 ulceration과 spontaneous bleeding을 제외하면 interobservor variation이 상당하여, 0과 3은 비교적 정확한데 1과 2는 매우 애매하다고 합니다.
크론병에서도 다양한 scoring system이 있습니다 (관련 자료). 삼성서울병원 내시경실에서는 SES-CD를 사용하고 있습니다.
[홍성노 교수님 comment]
진단 내시경: 가장 중요한 단어는 ileo-colonoscopy입니다. 즉 small bowel을 꼭 봐야 합니다. Ileo-colonoscopy 범위보다 상당의 소장 크론이 의심되면 꼭 소장 evaluation을 고려해야 합니다.
수술 6-12개월 후 ileo-colonoscopy로 재평가를 합니다. 이때 발견되는 병소는 새로 발생한 질병으로 보고 적극적으로 치료하고 있습니다.
IBD는 syndrome 개념으로 진단하여 조직검사를 간과하는 의사들이 많습니다만, 사실 조직검사가 매우 중요합니다. 조직검사 결과 확인없이 치료에 들어가는 것은 매우 위험할 수 있습니다. 지난 주말에 있었던 관련 집담회에서 small bowel hamartomatous polyp에 의한 장중첩증으로 복통이 반복되었던 환자를 크론으로 오인하였던 증례가 발표된 바 있습니다.
크론병 환자는 잦은 검사가 필요하므로 radiation hazard에 주의해야 합니다. 크론병에서는 소장 침범이 많으므로 small bowel MRI를 좀 더 적극적으로 사용해 볼 수 있을 것 같습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
