[SMC Monday GI conference 2016-8-22. 곽금연 교수님 특강. C형 간염]
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[SMC Monday GI conference 2016-8-22. 곽금연 교수님 특강. C형 간염]
곽금연 교수님의 멋진 특강이 있었습니다. 감사합니다.
1. 들어가는 말
HCV 감염의 자연사입니다. 급성 C형 간염 후 75-85%가 만성화되는데, 일단 만성으로 넘어가면 저절로 없어지지 않습니다. C형 간염 바이러스의 전파 경로는 명확하지 않습니다. 약간의 모태 감염도 있습니다 (1-6% 정도).
만성 C형 간염은 전 세계에서 1억 8천 5백만명이 감염된 것으로 추산되고, 우리나라에는 50만명 정도가 감염되어 있습니다. 유전자형은 1b형이 50% 정도로 가장 흔하고 다음이 45% 정도인 2a입니다. 작년에 발생한 C형 간염 집단발생 사례 중 유전자형 1a가 원인인었던 것은 서울 양천구 다나의원이었습니다. 원주 한양정형외과에서 문제가 되었던 유전자형은 1b와 2였습니다.
만성 C형 간염에 대한 인지도는 낮은 상태입니다. 몇 년 전 조사에 의하면 HCV에 감염된 사람 중 34.9%만이 자신이 C형 간염 바이러스 양성이라고 알고 있었습니다. 실제로 치료를 받고 있는 사람은 많지 않았습니다.
완치의 지표는 SVR 12 (sustained virologic response 12 weeks)를 사용합니다 (과거에는 SVR 24를 사용함). Relapse rate 는 매우 낮습니다 (<1%). SVR 에 도달한 이후에는 간경변이나 간암으로 진행할 확률이 유의하게 낮아집니다. 그러나 치료 전 이미 진행된 간섬유화가 있거나 간경변 있었던 환자들은 SVR 후에도 간경변의 진행이나 간암 발생 위험성이 있으므로 지속적인 추적 관찰이 필요합니다.
질환이 진행된 상태일수록 치료 효과가 현저합니다.
치료를 미루면 치료 효과도 떨어지고 의료비도 올라갑니다. 치료를 늦추면 안 됩니다. 빨리 치료하는 것이 여러모로 좋습니다.
2. C형 간염 치료
HCV 치료는 매우 빨리 변하고 있습니다.
IFN-근간 치료에서 DAA-근간 치료로 바뀌면서 걱정해야 할 부분이 달라졌습니다. 과거에는 response rate나 tolerability가 중요했는데 최근에는 drug resistance나 drug drug interaction이 중요한 고려점입니다.
HCV의 여러 target에 대한 약제가 계속 개발되고 있습니다.
저항을 보이는 유전자 변이의 빈도가 높기 때문에 RAV (resistance associated variants)라는 용어를 사용합니다. RAV의 빈도는 유전자형과 치료 약제에 따라 다릅니다. 치료 전에 RAV를 가지고 있기도 합니다.
약제의 작용 부위에 따라 RAV 양상도 달라집니다.
최근 사용되는 약입니다. 맨 처음 들어온 boceprevir는 이제는 사용하지 않고 있습니다. 2016년 8월 현재 닥순 요법 (두 약제를 따로 처방해야 합니다), 하보니 (복합제입니다), 소발디가 대표적인 DAA입니다.
1) 닥순 24주: RAV가 있는 사람이 10% 정도입니다. RAV가 없는 환자에서 치료 효과는 80-90% 정도입니다.
2) 하보니 (genotype 1): 닥순에 비하여 치료효과가 더 좋고 baseline RAV를 걱정하지 않아도 좋습니다. NS5A RAV가 있어도 치료 효과에 큰 차이가 없습니다. 그러나 현재 보험 기준으로는 genotype 1b의 경우 NA5A 변이가 없으면 닥순밖에 사용할 수 없습니다. NA5A 변이가 있는 경우를 포함하여 닥순 사용이 불가능한 경우에만 하보니가 보험이 됩니다.
3) 소발디 (sofosbuvir, genotype 2): SVR이 97%였습니다.
Drug-drug interaction은 Liverpool 대학 홈페이지 (www.hep-druginteractions.org)에서 확인하면 좋습니다. 하보니, 소발디 등을 사용하다 sudden cardiac death를 보인 경우도 있습니다. Amiodarone을 쓰거나 심장질환이 있는 환자에서 특히 위험합니다. 이러한 위험인자가 없는데도 sudden cardiac death가 발생한 경우가 국내에 2명 있었습니다.
치료약제 개발에 따라 가이드라인도 자주 update 되고 있습니다. 가이드라인 이후에도 크고 작은 많은 변화가 있습니다. 미국의 경우 빠른 변화에 대처하기 위하여 가이드라인 발표 후 비주기적으로 update를 웹페이지에 게시하고 있습니다. 우리나라에서는 아직 그렇게 하지 못하고 있습니다. 아래는 2015년 우리나라 가이드라인 요약입니다. 가이드라인에 나왔다고 보험 급여가 되는 것이 아닙니다. 일부만 보험 급여가 되고 있으니 꼭 따로 확인해야 합니다.
Genotype 1
Genotype 2
Genotype 3
보험기준입니다. 너무 복잡하여 암기 불가능입니다. 벽에 붙여놓고 쓰는 수 밖에 없습니다. 가격이 많이 내렸지만 여전히 고가입니다.
가격은 자꾸 바뀝니다. 의료급여 1종은 보험치료를 공짜로 할 수 있습니다. '의료비 본인부담 상한제' 소득 수준에 따라 본인부담 상한액이 있습니다. 환자에게 꼭 알려주시기 바랍니다.
* 참고: EndoTODAY C형 간염
[References]
1. 2017년 내과학회에서 정숙향 교수님의 '2017년 C형간염 치료 업데이트' 강의가 있었습니다. 잘 정리된 표가 있어서 옮깁니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
