월요점심집담회. EndoTODAY 이준행

[SMC Monday GI conference 2016-12-5. Management of non-variceal bleeding]

임상강사 이지현 선생님께서 유럽내시경학회 2015년 가이드라인(Gralnek IM. Endoscopy 2015)을 바탕으로 발표해 주셨습니다.

Ischemic cardiovascular disease 등이 아니라면 hemoglobin은 7-9 정도를 target으로 하는 restrictive RBC transfusion strategy를 권합니다.
Warfarin 사용 환자는 hemodyanic instability를 보이는 경우는 vitamin K를 투여할 수 있습니다. 그냥 모두에게 다 투여하는 것은 아닙니다. 심한 출혈과 ongoing active bleeding 환자에서는 내시경 30-120 분 전 erythromycin (250 mg single dose IV) 투여하도록 권하고 있습니다만 국내에서 아무도 이런 치료를 하지 않습니다.
여간해서는 nasogastric tube를 하지 않는 것이 맞습니다.
소화성궤양 출혈 환자에서 내시경을 서두를 이유는 없습니다. 가이드라인에서는 24시간 이내에 하라고 되어 있습니다. 12시간 이전이면 very early입니다. 한두시간 내에 할 이유는 없습니다. 천천히 안전하고 정확히 하시기 바랍니다.
소화성궤양 출혈 환자에서 항혈소판제 사용에 대한 table. Primary prevention과 secondary prevention을 확실히 구분하고 있다는 점이 인상적입니다.

[이준행 질문]

유럽 가이드라인을 잘 정리해 주셔서 감사합니다. 우리나라 현실과 다른 점은 어떠한 점을 발견하였습니까? 우리의 치료 방침을 바꿀 필요는 없겠습니까?

[임상 강사 이지현 답변]

우리는 사용하지 않는 erythromycin에 대한 언급이 있었습니다. 우리의 치료 방침 중 변경이 필요한 부분은 없었습니다.

[임상강사 질문]

우리 병원은 내시경 접근성이 좋아서인지 내시경 검사와 지혈술을 빨리 하는 경향이 있는데요 꼭 그렇게 해야 하는지요?

[이준행 답변]

의학적으로는 전혀 서두를 이유가 없습니다. 단지 응급실 turnover를 빠르게 하기 위하여 내시경도 빨리 해 달라는 압력을 받고 있을 뿐입니다. 우리나라 대형병원 응급실은 너무 복잡하기 때문에 상당히 많은 검사와 치료가 필요 이상으로 빠르게 진행됩니다. 막상 빨리 해야 하는 치료는 빨리 하지 못하는 측면도 있습니다. 어느 병원이나 다들 비슷한 상황입니다. 바람직한 것은 아닙니다. 빨리 해야 할 일은 빨리 하고, 천천히 해도 될 일은 천천히 하는 것이 좋습니다. 소화성궤양 출혈에서의 내시경은 조금 천천히 해도 될 일입니다. 환자의 vital이 stable 하지 않으면 내시경을 하면 안되고, 환자의 vital이 stable하면 이것 저것 확인 후 안전하게 천천히 내시경을 하면 됩니다. 어느 경우나 서둘러 내시경 할 이유는 없습니다. 정책당국의 압력 빼고는...
일전에 소개한 바 있는 아래 자료를 다시 한번 살펴보시기를 권합니다.

PPT PDF 4.5 M

한 가지 더하고 싶은 것이 있습니다. 수술입니다. 요즘은 궤양으로 수술하는 예가 드물지만 과거에는 흔히 수술이 시행되었습니다. 소화성 궤양 출혈에서 수술은 매우 유용한 치료입니다. 소화성 궤양 출혈 환자가 위험에 빠지는 원인 중 하나가 내과 의사의 지나친 욕심입니다. 내시경으로 시도하고 지혈이 잘 되지 않거나, 지혈술을 했는데 자꾸 반복하면 수술을 권하는 것이 좋습니다. 이 때의 수술은 wedge resection이나 feeding vessel ligation인 경우가 많으므로 생각만큰 큰 수술이 아닙니다.

내시경 지혈술을 하였는데도 반복 출혈을 보여 wedge resection으로 깔끔히 치료한 증례. 환자에게 "또 출혈하면 그때는 수술합시다"라고 미리 말씀해 두었고, 밤에 출혈을 하여 내시경 재검 없이 바로 외과의사에게 연락하여 짧은 수술로 해결하였습니다.

[References]

1) EndoTODAY 소화성 궤양 출혈 치료