PET. 위암 환자의 PET 검사. EndoTODAY 이준행

[PET in stomach cancer] - End of document

1. 위암 환자의 PET 심평원 기준 (2020)
2. 2012년 EndoTODAY 연재
3. Incidental findings of PET in gastric cancer patients

1. 위암 환자의 PET 심평원 기준 (2020-10-1)

심평원 PET 적용 심사지침이 개정 공고되었다는 메일을 받았습니다. 위암에 F-18 FDG PET 시행시 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging 에 근거하여 병기 설정하도록 해당 근거(세부내용)를 심사지침에 추가하였다는 내용이었습니다 (원내 수가코드: NX1001, Fusion Torso F-18 FDG/급여/766,322원). 뭐가 바뀌었다는 것인지 정확히 이해할 수 없었지만 여하튼 2020년 10월 1일 변경된 현행 기준이라고 하여 소개합니다.

위암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영의 적용기준 (2020-10-1)

1. 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사에 따른 수술 전 병기 판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함.

2. 선행검사*를 통한 위암 진단 후 수술 전 병기설정에 따른 인정 기준은 다음과 같음.
- 다 음 -
가. 국소 림프절 전이가 의심되거나 확인(N1)되어 시행한 경우 인정함.
나. 국소 림프절 전이 없이 (T2N0/T3N0/T4N0) 시행한 경우 의사 소견서를 참조하여 사례별로 인정함.
다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정함.
라. 원격전이가 확인(M1)된 경우 인정하지 아니하나 다만, 절제가 가능한 간전이(Resectable Liver Metastasis)가 확인되어 시행한 경우는 인정함.

3. 치료 중 효과판정
가. 선행검사(CT, MRI)에서 새로운 병변에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우 인정함.
나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 인정함.
다. 다발성 골전이를 동반한 환자에서 고식적 화학요법 치료 (palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우 인정하지 아니함.

4. 병기 재설정
가. 치료 후 완치여부 판정을 위해 시행한 경우 인정하지 아니함.
나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함).

5. 방사선치료 계획 시
가. 수술 또는 항암치료 완료 후 방사선치료 계획을 위해 시행한 경우 인정하지 아니함.

*선행검사: 상부내시경, Endoscopy, CT (Abdominal±Chest).
*병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용.
*완치여부 판정: 치료 완료 즉, 수술 또는 보조치료요법 종결 시점을 말함.

[이준행 註]

첫 진단 시 CT와 PET를 동시에 처방할 수 없습니다. CT에서 애매한 소견이 있다는 것을 확인한 후에만 PET를 처방할 수 있기 때문입니다.
첫 진단 시 "국소 림프절 전이 없이 (T2N0/T3N0/T4N0) 시행한 경우 의사 소견서를 참조하여 사례별로 인정"한다는 것은 처방하지 말라는 의미입니다. 나중에 인정될지 아닐지 모르는 상태에서 처방할 수 없기 때문입니다.
첫 진단 시 CT에서 원격전이가 의심되면 시행할 수 있으나 확실하면 시행할 수 없습니다.
Palliative chemotherapy의 경과 관찰 목적으로 시행할 수 없습니다.
결국 위암 환자에서 PET를 처방할 수 있는 상황이 거의 없는 것 같습니다. 한 마디로 하지 말라는 것 아닐까 싶습니다. 저의 경우는 치료 중 "선행검사(CT, MRI)에서 새로운 병변에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우"에만 처방하는 편입니다. ESD 후 CT에서 림프절이 커졌다거나 하는 예에서만 처방하고 있습니다.
가끔 환자가 먼저 PET를 처방해 달라고 요청하는 수가 있습니다. "근거가 없는 한 처방할 수 없게 되어 있습니다. 영 원하시면 인근 건진 센터를 방문하여 자비로 검사를 받을 수 있습니다"라고 답하고 있습니다. 우리 나라에서는 건진 센터에 가면 아무 검사나 아무 때나 자기 맘대로 받을 수 있습니다.

[2014-10-13. 이준행]

2014년 12월 1일부터 PET(FDG) 보험인정기준이 변경된다는 소식을 들었습니다. 2014년 9월 30일자 보건복지부 고시 제2014-174호에 따른 조치라고 합니다.

현재는 암 질환 치료단계(진단·병기설정 → 치료효과 판정 → 재발평가 → 추적검사)마다 광범위하게 보험 급여가 인정되고 있으나, 앞으로는 다른 영상검사로 치료방침을 결정하기 어려운 경우나, 다른 영상검사가 불충분할 것으로 예상되어 다른 검사를 대체하여 실시한 경우에만 보험급여가 인정될 것이라는 설명입니다. 암 치료 완료 후 재발 의심 증상이나 증후가 없으면 절대로 PET를 시행할 수 없습니다.

현재는 보험인정기준 외에는 비급여 처방이 가능한 상태였지만 향후 이것도 무척 까다로워질 전망입니다. 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우에 대해서만 사례별로 '전액 본인 부담'이 인정될 예정이라고 하니 거의 못한다고 보면 될 것 같습니다. 특히 "1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한해 실시"할 수 있도록 되어 있으므로 1항(위암과 같은 고형종양 등)에서 PET를 비급여로 시행하는 것은 완전히 불가능합니다.

의학적 타당성 여부를 떠나 일단 제도가 변경된다고 하니 이를 숙지하고 적절히 대응해야 할 것 같습니다. 환자나 의료진 어느 누구나 건강상의 혹은 금전상의 손해가 있으면 안 되기 때문입니다.

[2014-11-26. 이준행] 일전에 소개한 PET(FDG) 보험인정기준 변경안에 대하여 핵의학회 등 여러 기관에서 반대의견을 낸 바 있고 보건복지부 담당자가 바뀌는 일도 있었습니다. 정확한 이유는 알 수 없지만, 보건복지부에서 안을 변경하였습니다. 2014년 11월 25일자 보건복지부 보도자료를 소개합니다. 그대로 옮깁니다.

PET은 ‘4대 중증질환 보장 강화’에 따라 급여대상 암종을 확대하여 그동안 병기 설정시 비급여였던 비뇨기계 암(신장암, 전립선암, 방광암 등), 자궁내막암 등도 12월 1일부터 보험 혜택을 받을 예정이다.
- 다만, 증상이 없는 환자의 장기추적검사는 의학적 근거가 부족하여 보험을 적용하지 않기로 하였으나, 현행 기준에 따라 최대 2년까지 장기 예약된 환자가 많은 것(전국 약 5만명 추정)으로 파악됨
* (미국임상암학회) 무증상 환자에서 암의 재발을 모니터링하기 위해 정기적인 PET 촬영 금지(avoid)
- 환자 불편을 줄이기 위해 급여기준이 개정된 9.30일 이전에 예약을 마친 환자의 경우에는 2년 이내에 1회 촬영에 한하여 촬영할 수 있도록 하였다.

고형종양이나 악성림프종의 병기 설정에 대한 PET 적응증도 기존에 예정고시 되었던 "타 영상검사 결과로 병기설정이 명확하지 않은 경우 인정함. 다만, 암종의 양상이나 전이 정도 등에 따라 타 영상검사로서 얻어지는 결과가 불충분할 것으로 예상되는 경우에는 타 영상검사를 대체하여 실시할 수 있음"에서 "병기설정을 포함한 치료방향 결정을 위하여 촬영이 필요한 경우"로 변경하고자 하니 의견을 달라는 요청을 받았습니다. 여하튼 암환자에서 PET 촬영이 거의 중단될 뻔하다가 병기 설정 단계에서는 시행할 수 있는 것으로 다소 완화될 모양입니다. 최종안이 확정 고시되면 다시 소개드리겠습니다.

최종안이 어떻게 나오든 우리 의사들은 꼭 필요한 경우만 검사를 처방한다는 최소한의 자존심을 지켰으면 좋겠습니다. 적응증이 된다고 모두 검사를 의뢰하는 자존심 상하는 일은 하지 맙시다. (1) 적응증이 되고, (2) 꼭 필요한 경우에만 검사를 처방합시다.

2. 2012년 EndoTODAY 연재 - 위암 환자의 PET

[20120327. PET (1) - In stomach cancer]

PET는 남용되고 있습니다. 심지어 건강검진 프로그램에 포함되어 있기도 합니다. 반대의 경우도 있습니다. 보험급여가 되지 않아서 필요한데도 못하는 예가 있습니다. 앞으로 며칠 동안 PET의 유용성을 위암을 중심으로 살펴보겠습니다.

일본에서는 2010년 4월 진행성위암 환자의 PET 검사가 보험급여로 전환되었습니다. 관련하여 Japanese Gastric Cancer Association에서 PET의 유용성을 분석하였습니다 (Gastric Cancer 2001). 일부를 옮깁니다.

"The sensitivity and specificity of FDG-PET for metastatic lymph node detection were 21-40% and 89-100%, respectively. The sensitivity and specificity for distant metastasis detection were 35-74% and 74-99%, respectively. Treatment response can be detectable at an earlier stage by PET than by CT, because FDG uptake by cancer cells decreases according to the treatment response. In summary, although PET has limitations such as frequent false-negative cases in signet-ring cell carcinoma and non-solid type poorly differentiated carcinoma, it can contribute to the selection of a more appropriate treatment modality by detecting distant metastases and treatment response."

NCCN에서도 다양한 질환을 대상으로 PET의 유용성을 분석한 바 있습니다 (J Natl Compr Canc Netw 2009).

[20120328. PET (2) - In esophageal cancer]

PET는 위암보다 식도암에서 훨씬 유용합니다. 아래 사진은 식도암에서 neck node가 발견된 예입니다.

2004년 훌륭한 systemic review가 JCO에 발표된 바 있습니다 (van Westreenen 2004). Distant lymph node와 metastasis에 대한 sensitivity는 67%, specificity는 97%였습니다.

Locoregional lymph node에 대한 sensitivity는 51%, specificity는 84%였습니다.

이 정도의 성적이면 CT 보다 우수하기 때문에 식도암에서는 PET가 표준 검사로 간주됩니다.

[20120329. PET (3) - A beautiful review]

조기위암에서 PET의 유용성은 크지 않습니다. 진행성 위암에서는 간혹 도움이 된다고 합니다. 개인적으로는 결정적 도움을 받은 예가 많지 않습니다. 보여드리고 싶은 증례를 경험하지 못했으므로 대신 멋진 리뷰를 소개합니다 (Lim 2006). CT와 PET 사진을 나란히 배치하고 있어서 보기에 편한 글이었습니다. Open article입니다. 요약의 일부를 옮깁니다.

"Although FDG PET is not an appropriate first-line diagnostic procedure in the detection of stomach cancer and is not helpful in tumor staging, it may play a valuable role in the detection of distant metastases, such as those of the liver, lungs, adrenal glands, ovaries, and skeleton."

사실 건강검진 목적으로 PET를 시행하여 위암을 발견한 예를 보지 못했습니다. 전부 내시경에서 발견되었던 경우입니다. 개인적으로는 폐암(squamous cell carcinoma) 환자의 PET에서 위암을 발견한 경험이 있었을 뿐입니다.

폐암이 stage IV인 관계로 위암에 대한 적극적인 치료는 못했습니다.

[20120330. PET (4) - Response to preoperative chemotherapy]

어제 소개한 문헌(Lim 2006)에 이런 말이 나옵니다. "FDG PET may also be helpful in the follow-up of patients undergoing chemotherapy, as it allows the identification of early response to treatment."

관련하여 2003년 JCO 논문에서 Ott 등은 다음과 같이 결론짓고 있습니다. This study prospectively demonstrates that in patients with gastric cancer, response to preoperative chemotherapy can be predicted by FDG-PET early during the course of therapy.

Ott 등은 후속 논문에서 위암 항암치료 전후의 PET 변화 양상에 따라서 위암을 세 group으로 나누었습니다. (1) 32 metabolic nonresponders, (2) 17 metabolic responders, and (3) 22 patients with FDG non-avid tumors. 즉 FDG-PET에서 종양이 보이지 않았던 세번째 group이 존재한다는 것을 보여주었습니다.

[20120331. PET (5) - PET uptake by histological type. Very large tumor can be negative.]

위암의 PET uptake는 조직형에 따라 크게 달라집니다. 일반적인 원칙은 아래와 같습니다.

(1) 종양 내 섬유화가 적을수록, 염증 세포 침윤이 많을수록, 세포밀도가 높을수록, 장형인 경우 FDG 섭취가 많다.

(2) Mucinous adenocarcinoma와 signet ring cell carcinoma는 FDG 섭취가 적다.

(3) 다른 많은 종양에서 Ki-67, LI, GLUT-1 발현도, microvessel density, lymphatic vessel density와 FDG 섭취와 관련성이 알려져 있으나 위암에서는 명확하지 않다.

2009년 9월 16일 증례를 다시 살펴보겠습니다.

40대 여성에서 발견된 Borrmann type IV입니다. 수술 후 최종 병리는 아래와 같았습니다.
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
- Histologic type by Lauren : diffuse
- Size : 14x13x1 cm
- Depth of invasion : extension to subserosa (pT2b)
- Resection margin: free from carcinoma
- Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 47 regional lymph nodes

수술 결과를 알고 다시 봐도 PET uptake가 없습니다. Uterine myoma (화살표)가 매우 현저히 보이는 것과 비교해 보십시요. 온몸의 암을 전부 발견한다고 알려진 PET가 14 cm까리 위암을 놓쳤다니 irony가 아닐 수 없습니다.

PET 판독지에 핵의학 교수님은 이렇게 지적하고 있었습니다. "Stomach에는 뚜렷한 focal lesion이 관찰되지 않으나 signet ring cell cancer에서는 FDG 섭취가 뚜렷하지 않을 수 있음".

[20120401. PET (6) - Peritoneal seeding can be positive or negative]

PET에서 peritoneal seeding은 보일 수도 있고 보이지 않을 수도 있습니다. 조직형이 변수입니다.

PET 양성 복막전이

PET 음성 복막전이

[20120402. PET (7) - DLBCL]

Gastric lymphoma 중 diffuse large B cell lymphoma는 PET에서 잘 보이는 편입니다. 반면 MALToma는 거의 잘 보이지 않습니다.

DLBCL

DLBCL

[20120403. PET (8) - Mantle cell lymphoma]

매우 특이한 모양의 mantle cell lymphoma를 경험하였습니다. 물론 cyclin D1 (+)였습니다. PET uptake가 뚜렷하였습니다.

[20120404. PET (9) - Malignant melanoma]

두통과 blurred vision으로 내원한 환자입니다. 뇌 MRI에서 "malignant bone mass such as skull base metastasis with hypoglossal canal involvement and denervation injury of tongue, right"의 소견이었고 PET에서 multiple metastasis가 관찰되었습니다.

위내시경에서 위체부와 전정부에서 골고루 매우 많은 검은색 점들이 관찰되었습니다. 조직검사는 malignant melanoma, HMB45 (+), S-100 (Focal +), cytokeratin (-)였습니다. 등에서 점이 발견되었고 역시 malignant melanoma였습니다.

Multiple metastasis가 의심되었던 환자에서 위내시경으로 melanoma를 먼저 진단한 후 자세한 신체검진을 통하여 원발병소를 발견한 경우입니다. Melanoma의 위전이는 주로 SMT-like한 elevated lesion이 dark pigmentation된 형태로 보입니다. 오늘의 증례는 flat dark spot들로 관찰된 드문 예입니다.

[20120405. PET (10) - Incidentally found colon cancer in stomach cancer patient]

간혹 위암환자에서 대장암을 발견하곤 합니다. 동시에 수술을 할 수 있으므로 환자에게는 매우 좋은 일입니다. 두 증례를 소개합니다.

[20120406. PET (11) - Asymptomatic reflux esophagitis]

Indication과 무관하게 그냥 PET를 해보는 환자가 많습니다. 사실 환자는 아닙니다. 병원에 왔다고 다 환자는 아닌 것입니다. 그냥 그렇게 불릴 뿐이지요. 그럼 '수진자'가 옳은 표현일까요? 아니면 그냥 '사람'인가요? 그냥 '어떤 분'인가요?

여하튼 어떤 분이 우연한 검사에서 GE junction 직상방의 uptake가 증가되었다는 소견으로 의뢰되었습니다. 내시경에서는 경미한 역류성 식도염이었습니다. 증상은 없었습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

저는 GERD에 대한 비약물적 치료만 설명한 후 추적 내시경(1년 후)을 권하였습니다. 사실 이것도 과잉(over)입니다. 너무 과잉으로 시작된 일(무의미한 PET 검사)인지라 마무리도 과잉으로 끝나고 말았습니다. Over 공화국에서 정도를 지킨다는 것은 참 어려운 일입니다.

[20120407. PET (12) - Nonspecific stomach uptake]

여러 암종의 추적관찰에서 PET가 이용되고 있습니다. 그 과정에서 nonspecific stomach uptake가 발견됩니다. 아주 흔한 일입니다.

환자는 겁에 질린 표정으로 소화기내과를 방문합니다. 그러나 내시경에서는 특이소견이 없거나 화생성위염 정도만 있기 마련입니다.

아래는 신장암 수술 후 PET 검사에서 stomach uptake 증가로 의뢰되었으나 내시경에서 별 일이 없었던 경우입니다. 너무 흔한 일이지요. 이 또한 over입니다.

[20120408. PET (13) - Nonspecific colon uptake]

Vaginal bleeding으로 수술(radical hysterectomy and bilateral salpingectomy)하여 자궁경부의 mucinous adenocarcinoma로 진단받은 환자입니다. 추적관찰과정의 PET 검사에서 "focal intestinal uptake in the right lower abdomen"이 발견되었습니다.

대장내시경에서는 특이소견이 없었습니다. 핵의학과 교수님께 문의하였고 FDG PET의 원리상 colon에 악성처럼 보이는 physiological uptake가 종종 보이는데 섭취정도가 높은 경우가 많아 영상으로는 감별이 어렵다는 답변을 들었습니다.

깜짝 놀라서 오셨지만 별 문제가 없는 것으로 결론이 난 다행스러운 경우입니다.

[20120409. PET (14) - Nonspecific duodenal uptake]

HBs Ag (+)로 정기적 간초음파 도중 신장암이 발견되었습니다. 신장암에 대한 수술 후 PET에서 duodenal uptake 증가가 발견되어 소화기내과로 의뢰되어 내시경을 시행하였는데 십이지장은 정상이었습니다.

깜짝 놀라서 오셨지만 별 문제가 없는 것으로 결론이 난 다행스러운 경우입니다.

[20120410. PET (15) - Incidental thyroid cancer]

진행성 위암 환자의 PET에서 우연히 thyroid uptake가 관찰되었습니다. 작은 papillary cancer였습니다.

최종 진단이 암이었으므로 도움이 되었던 경우로 생각됩니다.

[20120411. PET (16) - Incidental thyroid Warthin's tumor]

진행성 위암 환자의 PET에서 우연히 thyroid uptake가 관찰되었습니다. 작은 Warthin's tumor였습니다.

Warthin's tumor는 양성 질환이며 급하게 치료할 필요가 없는 종류의 질환이라고 합니다. 최종 진단이 benign이었으므로 PET가 도움되었다고 말하기 어려운 경우입니다.

[20120412. PET (17) - Incidentally found tuberculosis]

진행성 위암 환자의 PET에서 우연히 axillary node uptake가 관찰되었습니다. Tuberculosis였습니다.

이상으로 PET에 대한 두서 없는 논의를 마칩니다. 잘 쓰면 도움이 되는데 무턱대로 사용하면 득보다 실이 클 수도 있는 것이 PET라고 생각합니다.

3. Incidental findings of PET in gastric cancer patients

위암 환자에서 PET의 유용성은 충분히 입증되어 있지 않습니다. 저는 조기위암에서 PET를 처방하지 않고 있습니다. 진행성 위암의 일부에서는 필요하다고 봅니다. 삼성서울병원에서는 수년간 진행성 위암에서 PET가 포함되는 진단 프로토콜을 운영해 왔습니다. 최근 규정 변경에 따라서 진행성위암에서도 PET를 하지 않기로 하였습니다. 임상적으로 꼭 필요하다는 또 다른 이유가 있을 때에만 선택적으로 시행하고 있을 뿐입니다.

PET에는 우연히 발견되는 소견이 많습니다. 진행성 위암에서 PET를 처방하던 시절의 자료를 모아 우연한 소견에 대한 논문을 만들었습니다. 제목은 깁니다. Impact of incidental findings on integrated 2-[18F]-floro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in patients with gastric cancer. 내용은 PET에서 우연히 뭐가 발견되면 돈이 많이 든다는 것입니다. 별것도 아닌데...

출판사 홈페이지에 들어가면 논문 PDF 일부를 볼 수 있습니다. 첫 페이지만 보여주고 두번째 페이지부터는 흐려집니다. 야박하군요.

AIM: Since positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) has been introduced, many incidental findings have been identified. The aim of this study was to assess the clinical significance of incidental findings on PET/CT in patients with gastric cancer.
METHODS: A total of 421 patients with gastric cancer underwent PET/CT for initial staging. Incidental findings on PET/CT were classified into five categories according to clinical significance - normal variant, benign, probably benign, probably malignant, and definitely malignant. We obtained information regarding follow-up examinations, additional visits, final diagnosis of incidental findings and short-term medical costs for further evaluation.
RESULTS: Eight hundred eighty-two incidental findings were detected in 386 (91.7%) patients. Of 274 incidental findings classified as probably benign, probably malignant or definitely malignant, 130 required one or more additional investigations. Finally, 12 (9.2%) were proved to be associated with second primary malignancy or metastasis of gastric cancer. One hundred twenty-nine additional outpatient visits and 10 additional hospitalizations were needed for evaluating the incidental findings. The treatment strategy for gastric cancer was changed in one patient. The estimated cost of additional investigations was $US283 (95% CI: $US248-$US311) per patient.

CONCLUSION: Incidental findings on PET/CT were common. Although the incidental findings were suspicious of malignancy, most were benign with high costs for additional investigations.