SAFE trial. EndoTODAY 이준행

[SAFE trial - second look endoscopy after ESD]

EndoTODAY 애독자께서 한 논문을 소개해 주셨습니다. 다소 식상한 주제라도 질좋은 전향적 다기관 연구는 환영받는다는 comment와 함께......

동경대학의 Satoshi Mochizuki가 제1저자이고 같은 대학의 Mitsuhiro Fujishiro가 교신저자인 Scheduled second-look endoscopy is not recommended after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms (the SAFE trial): a multicentre prospective randomised controlled non-inferiority trial (Mochizuki S. Gut 2015)을 ESD 시술자 입장에서 읽어보았습니다.

1. 연구의 결론

ESD 후 second look endoscopy는 post-ESD bleeding을 줄이지 못했습니다. Second-look endoscopy 과정에서 지혈술을 한 그룹과 하지 않은 그룹간의 출혈률 차이는 없었습니다. 결국 ESD 후 second look endoscopy의 효과는 부정되었습니다. 저자의 말을 옮깁니다.

1. The incidences of post-ESD bleeding were 5.4% and 3.8% in the SLE and non-SLE groups, respectively; therefore, non-inferiority of the non-SLE group compared with the SLE group was confirmed with an absolute risk difference of -1.6% (two-sided 95% CI -6.7% to 3.5%, one-sided pnon-inferiority<0.001).
2. In a comparison between the groups with and without prophylactic coagulation during SLE, the proportion of patients with post-ESD bleeding was similar even when prophylactic coagulation was performed.

2. ESD 시술 과정

1) 논문에서 언급된 ESD 시술 과정은 특별한 것은 없었습니다. 다만 우리나라보다 다양한 도구가 사용되고 있었습니다. ESD 시술자를 endoscopist로 부르지 않고 surgeon으로 부르고 있는 점이 특이했습니다. 일본에서는 외과 의사가 진단 내시경 혹은 ESD를 하는 경우가 많다고 합니다.

2) 환자 나이는 평균 69세로 우리나라 환자보다 약 5세 정도 고령이었습니다.

3) 종양 크기는 15 mm, ESD specimen 크기는 40 mm였습니다. 보통 크기라는 말씀입니다. 결코 크지 않았는데도 ESD procedure time은 84분으로 상당히 길었습니다. Prophylatic coagulation 시간도 9분이나 되었습니다. 이는 100개 이상의 ESD 경험을 가진 surgeon이 30%에 불과했기 때문일 것입니다. 경험이 적은 시술자들이 많이 참여하였습니다.

4) En bloc resection rate는 100%였고 curative resection rate는 85%였습니다. 경험이 적은 시술자들이 천천히 시술을 했지만 기술적 결과는 우수한 편이었습니다.

5) ESD 후 입원 기간은 상당히 길었습니다. ESD 후 day 5나 day 6에 퇴원시키고 있었습니다. ESD 전날 입원한다고 가정하면 6박 7일 정도인 셈입니다. 저는 4박 5일로 시술하고 있습니다. 우리나라의 많은 병원에서는 3박 4일 혹은 그보다 짧은 clinical pathway를 사용하고 있습니다. 일본은 우리나라보다 환자를 훨씬 천천히 퇴원시키고 있습니다.

3. ESD 합병증

1) 출혈의 정의는 일반적인 것이었습니다 (Clinical symptoms were defined as haematemesis, melaena or a decrease in haemoglobin of >2 g/dL). 이번 연구에서 Second look endoscopy 유무과 상관없이 post-ESD bleeding은 5% 정도였습니다. 이 수준은 한일의 major center에서 보이는 평균 정도의 출혈률입니다.

2) 흥미로운 것은 post-ESD day 1 이후의 출혈, 특히 day 5 이후의 출혈이 종종 발견되었다는 점입니다. 통계적 유의성은 없었으나 second look endoscopy 그룹에서 day 5 이후의 출혈이 많았다는 점은 특이한 점입니다. 아마 의미가 있을 듯 합니다. Second look endoscopy를 통하여 중간에 살짝 prophylatic treatment를 하면 출혈은 막지 못하고 단지 늦추는 효과가 있는지 모르겠습니다. 가장 늦게 출혈한 사람은 ESD 14일 후였습니다.

3) Second look endoscopy를 하고 prophylatic hemostasis를 한 사람에서도 출혈을 한 경우가 있었습니다. 참 허망한 일입니다. 온갖 노력을 했는데 별 효과를 못 본 것이니까요.

4) 다른 합병증으로 발열과 복통이 언급되었습니다. 그렇습니다. 우리가 종종 무시하지만 복통도 합병증입니다. Delayed perfoation이 1예 있었습니다. 참 무서운 합병증입니다.

4. 총평

1) ESD 합병증을 전체적으로 잘 살펴본 좋은 논문입니다. 일본과 우리나라의 ESD 시술과정과 합병증 발생률은 거의 비슷한 것 같습니다.

2) 일본은 우리나라보다 환자를 천천히 퇴원시키고 있었습니다. 우리는 너무 서둘러서 문제고, 일본은 너무 느긋해서 문제입니다.

3) 결론은 작년에 발표된 우리나라 연구와 크게 다르지 않았습니다. Ryu et al. Second-look endoscopy is not associated with better clinical outcomes after gastric endoscopic submucosal dissection: a prospective, randomized, clinical trial analyzed on an as-treated basis (PMID: 23531425). Ryu 등의 연구는 단일기관연구였고 출혈률이 다소 높았다는 점에 차이가 있을 뿐입니다.

4) 모든 환자에서 일괄적으로 second look endoscopy를 하는 것은 근거가 부족해 보입니다. Second look endoscopy는 아예 clinical pathyway에서 빠지거나 혹은 소수의 고위험 환자에서만 선택적으로 시행되는 것이 바람직해 보입니다.

[References]

1) EndoTODAY ESD 후 출혈

2) EndoTODAY SLE (second look endoscopy) after ESD