이차 내시경. EndoTODAY 이준행

[ESD 후 이차 내시경. Second look endoscopy (SLE) after ESD]

일반적인 소화성궤양 출혈환자에서 치료내시경 후 second-look endoscopy는 별 의미가 없습니다. 2011년 12월 6일 EndoTODAY에서 상세히 논의한 바 있습니다. 그렇다면 EMR/ESD 후 발생한 artificial ulcer에 대해서는 어떠할까요? 국내외 많은 연구의 일관된 결과는 "EMR/ESD후 second-look endoscopy는 불필요하다"는 것입니다.

1. World Journal of Gastroenterology의 2012년 1월 editorial에 관련 내용이 잘 정리되어 있습니다. 해당 부분을 옮깁니다.

"According to Goto et al, for artificial ulcers, no significant difference in the incidence of delayed bleeding before and after second-look endoscopy was found. This suggests that delayed bleeding after ESD, irrespective of whether second-look endoscopy is performed, may develop." 여기까지는 저도 같은 생각입니다.

그러나 이어지는 다음 문장에 대해서는 동의할 수 없습니다. "However, for artificial ulcers located in the lower third of the stomach, compared to ulcers located in the upper and middle third of the stomach, because delayed bleeding occurs earlier, careful follow-up observation or early second-look endoscopy may be useful." ESD 후 병소의 위치에 따라 시술 후 관리가 달라야 한다는 경험도 없고, 관련 문헌을 본 적도 없습니다.

2. Visible vessle in second look endoscopy after ESD (서울아산병원. 2015)

아산병원 최기돈 선생님의 흥미로운 연구입니다 (Na S. Dis Dig Sci 2015). 연구자들은 ESD 이틀 후 second look endoscopy를 하였고 active bleeding은 지혈술을 하였지만 visible vessel은 경과관찰을 하였습니다. Forrest IIa (uncontrolled visible vessel), IIb (adherent clot), III 환자의 출혈률에 차이가 없었습니다.

Delayed bleeding occurred in 92 of 706 lesions (13.0 %) in 88 of our 656 patients (13.4 %). Of these patients, early delayed bleeding, which occurred within 48 h, was found in 63 lesions (8.9 %) of 60 patients (9.1 %) and late delayed bleeding, which occurred within 1 month after the procedure, occurred in 29 lesions (4.1 %) of 28 patients (4.3 %) .

There was no significant difference in the late delayed bleeding rate between the three Forrest II or III groups [uncontrolled Forrest IIa, 2/60 (3.2 %); Forrest IIb, 5/119 (4.2 %); Forrest IIc and III, 22/462 (4.8 %); total, 29/643 (4.5 %); P = 1.000].

저자들은 ESD 후 second look endoscopy에서 관찰되는 visible vessel에 대하여 내시경치료를 할 필요가 없을 것 같다는 결론을 내렸습니다 (The preventive coagulation of nonbleeding visible vessels in second-look endoscopy after gastric ESD may contribute little to the prevention of late delayed bleeding). 많은 것을 생각케하는 결론입니다. 소화성궤양 출혈 환자에서 visible vessel이 보이면 재출혈률이 50%이므로 내시경지혈술을 하도록 권하고 있습니다. 그런데 ESD 후 second look endoscopy에서 보이는 visible vessel은 내시경 치료가 필요하지 않다는 것은 무슨 의미가 있을까요?

Visible vessel이라고 다 같은 것은 아닙니다. 소화성궤양 출혈 환자의 visible vessel은 일단 출혈한 후 잠시 멎은 부위입니다. ESD 후 second look endoscopy의 visible vessel은 아직 한번도 출혈하지 않은 부위입니다. 비슷해보여도 서로 다른 것이지요. 전과가 있는 용의자와 그렇지 않은 용의자 정도의 차이라고나 할까요.

이번 결과도 ESD 후 routine second look endoscopy가 필요하지 않다는 현재의 consensus를 지지하는 자료로 보입니다. 어짜피 active bleeding이야 내시경치료를 해야 하는 것이니 논외로 치고, visible vessel이나 adherent clot을 치료하지 않는다면 second look endoscopy를 할 이유가 없기 때문입니다.

멋진 연구 축하합니다. (2015-10-4. 이준행)

SAFE trial (동경대학교. 2015)

동경대학의 Satoshi Mochizuki가 제1저자이고 같은 대학의 Mitsuhiro Fujishiro가 교신저자인 Scheduled second-look endoscopy is not recommended after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms (the SAFE trial): a multicentre prospective randomised controlled non-inferiority trial (Mochizuki S. Gut 2015)을 ESD 시술자 입장에서 읽어보았습니다.

1) 출혈의 정의는 일반적인 것이었습니다 (Clinical symptoms were defined as haematemesis, melaena or a decrease in haemoglobin of >2 g/dL). 이번 연구에서 Second look endoscopy 유무과 상관없이 post-ESD bleeding은 5% 정도였습니다. 이 수준은 한일의 major center에서 보이는 평균 정도의 출혈률입니다.

2) 흥미로운 것은 post-ESD day 1 이후의 출혈, 특히 day 5 이후의 출혈이 종종 발견되었다는 점입니다. 통계적 유의성은 없었으나 second look endoscopy 그룹에서 day 5 이후의 출혈이 많았다는 점은 특이한 점입니다. 아마 의미가 있을 듯 합니다. Second look endoscopy를 통하여 중간에 살짝 prophylatic treatment를 하면 출혈은 막지 못하고 단지 늦추는 효과가 있는지 모르겠습니다. 가장 늦게 출혈한 사람은 ESD 14일 후였습니다.

3) Second look endoscopy를 하고 prophylatic hemostasis를 한 사람에서도 출혈을 한 경우가 있었습니다. 참 허망한 일입니다. 온갖 노력을 했는데 별 효과를 못 본 것이니까요.

4) 다른 합병증으로 발열과 복통이 언급되었습니다. 그렇습니다. 우리가 종종 무시하지만 복통도 합병증입니다. Delayed perfoation이 1예 있었습니다. 참 무서운 합병증입니다.

* 참고 : EndoTODAY SAFE trial

4. Clinical impact of second-look endoscopy after ESD (인제대학교, 고신대학교. 2016)

인제대와 고신대가 협력하여 ESD 후 second-look endoscopy의 의미를 분석하였습니다 (Jee SR. EJGH 2016). 전체적으로 negative study입니다. 즉 routine하게 second-look endoscopy를 할 필요가 없다는 것입니다. 오히려 second-look endoscopy를 받은 환자에서 출혈률이 높았습니다. 저자들은 second-look endoscopy 자체가 출혈을 일으킬 위험이 있다는 점을 지적하였습니다.

전적으로 동의합니다. 꼭 필요하지 않은 검사는 부작용, 합병증만 일으킬 뿐입니다.

5. Role of second look endoscopy after gastric ESD (부산대학교. 2016)

ESD 후 이차 내시경 (second look endoscopy, SLE)의 유용성에 대한 새로운 분석입니다 (Kim SJ. World J Gastrointest Endoc 2016 - Epub). 아래 표와 같이 ESD 후 이차 내시경의 유용성을 검증한 모든 논문은 negative date였습니다.

이번 문헌에는 고위험 환자에서 선택적인 이차 내시경은 도움될지 모른다는 언급이 있습니다 ("SLE might be an important tool for the prevention of the delayed bleeding in selected high-risk patients"). 그러나 저는 이와 같은 언급을 신뢰하지 않습니다. 기존 연구에서 이차 내시경의 효과가 예외없이 부정되었고, 출혈 자체의 빈도가 낮고, 입원 환자의 출혈은 잘 관리될 수 있기 때문입니다.

'이차 내시경이 고위험 환자에서 선택적으로 도움될지 모른다'는 의견은 본문에 조심스럽게 언급되면 모를까 핵심적인 결론("core tip")으로 제시되면 곤란할 것 같습니다. 데이타가 negative면 그냥 negative로 받아들이면 어떨까요? 저의 결론은 이렇습니다. "ESD 후 second look endoscopy의 역할은 입증된 바 없다. 지금까지 모든 연구는 negative 결론이다."

6. ESD 후 출혈의 위험인자 메타분석

ESD 후 출혈 위험에 대한 최근 메타분석입니다 (Libanio D. Gastrointest Endosc 2016). "Procedure duration >60 minutes (OR 2.05) and the use of histamine-2 receptor antagonists instead of proton pump inhibitors (OR 2.13) were the procedural factors associated with PPB (post-procedure bleeding), whereas endoscopist experience and pre-procedural proton pump inhibitors were not. Second-look endoscopy was not associated with decreased PPB (OR 1.34; 95% CI, 0.85-2.12)."

그림에서 제시된 여러 인자 중 시술자가 어떻게 해 볼 수 있는 것은 단 한가지였습니다. ESD 후 H2RA 대신 PPI를 사용하는 것이지요. Second look endoscopy는 이번 분석에서도 유용하지 않은 것으로 다시 확인되었습니다.

[참고자료]

1) 2015-10-15 내시경학회 교육자료 (이차 내시경은 필요한가?)

2) EndoTODAY SAFE trial