중복 유문. Double pylorus. Gastroduodenal fistula. EndoTODAY 이준행

[2015-11-4. 애독자 편지]

교수님 안녕하세요~ XXX 입니다. 재미있는 케이스가 있으면 공유해 달라고 하셔서 저도 조금 모아보았습니다.

항상 엔도투데이 잘 보고 있습니다. 고작 2년을 local에 있었지만, 소신있는 진료, 질 높은 의료가 점점 어려워짐을 느낍니다. 그래도 항상 생각하는 건, (동기들도 그렇지만) 저희는 참 잘 배웠다는 것입니다. 막상 4년차 및 펠로우 때는 피곤해 했었지만... 수련 당시로 돌아가라면 못 돌아가겠지만 그 시절이 많이 그립습니다.

항상 건강하시고... 늘 지금처럼 환자들을 위해 힘써 주세요. 좋은 케이스 있으면 또 찾아뵙겠습니다.

증례 1. Double pylorus. 중복 유문

중복유문 (double pylorus)입니다. 사실 이 환자분은 좀 부끄럽습니다. 한 세션에 40-50명 정도의 외래환자를 보면서 중간중간 내시경을 6-7개 하고 있습니다. 미리 예약하고 오는 것도 아니고 검사 순서도 준비되는 대로 random하게 진행되는 터라 이전 내시경 사진을 리뷰할 충분한 시간이 없습니다. (이 환자 이후로 process를 개선했습니다.) '속쓰림으로 위내시경을 한다'는 정보를 듣고 내시경을 잡았습니다.

처음에는 궤양 천공으로 생각하고 너무 당황하여 pyrolus 진입 후 빨리 나와버렸습니다. 이전 검사 결과를 리뷰하고 Chest X-ray 상 free air 가 없어 double pyrolus임을 알았습니다. 위의 제 사진에서는 뚜렷하게 두 개의 구멍이 보이지 않았으나 아마 제가 충분히 공기를 주입한 후 관찰하지 않았기 때문인 것 같습니다. 전임자 선생님께서 촬영한 아래의 작년 사진에서는 두 개의 구멍이 뚜렷하게 확인됩니다.

[2015-11-5. 이준행 comment]

매우 좋습니다. 조금이라도 이상하면 즉시 확인하는 것은 좋은 습관입니다.

Double pylorus는 저도 드물게 경험하고 있습니다. 위궤양이나 십이지장궤양이 깊어서 gastriduodenal fistula가 생기는 것인데 궤양치료를 해도 fistula가 닫히는 경우는 매우 거의 없다고 합니다. 아래 사진 환자의 경우 gastroduodenal fistula가 비교적 edematous하지 않고 깨끗하게 보였기 때문에 fistula는 과거에 발생한 것이고 이번에는 duodenal ulcer만 생긴 것으로 판단하고 있습니다. 물론 시나리오를 다르게 생각할 수 있습니다. 깊은 십이지장 궤양이 위로 fistula를 형성했다고 볼 수도 있지요. 저는 전자일 확률이 높다고 보고 있습니다.

참고문헌(Hu. Gastrointest Endosc 2001)에 나오는 사진도 하나 소개합니다.

드물지만 수년에 한 번 정도 만나고 있습니다.

또 다른 double pylorus를 경험하였으며 이를 정리하여 YouTube에 올렸습니다. 이 환자는 매우 특이한 경우입니다. Double pylorus는 주로 소만/전벽쪽에 발생하는데 이 환자는 대만/후벽쪽에서 gastroduodenal fistula가 발생하였기 때문입니다.

[2022-12-20. 이준행 comment]

모처럼 애독자께서 double pyloric ring 증례 사진을 보내오셨습니다.

증례 2

AGC 환자입니다. 케이스만 놓고 보면 별로 특이하지는 않으나, 과거력상 위내시경을 한 번도 안 받아본 분이셨습니다. (무증상) 너무 자주 검진을 할 필요는 없으나 이런 케이스를 보면 환자도 의사도 모골이 송연해지는 것 같습니다. Polyp 및 erosion 등의 병변이 있었고 경험상 polyp 같아 보이지만 조직검사 해보면 EGC type I인 경우도 있어 열심히 조직검사를 했으나 negative였습니다.

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지