애독자 증례 편지. EndoTODAY 이준행

[2015-11-5. 애독자 편지]

교수님 안녕하셨습니까? XXX입니다. 말씀하셨던 원고를 써보았습니다.

소개하기 부끄러울 정도의 미천한 경험이지만 옛날 제자까지 연락주셔서 챙겨주시니 황송할 따름입니다.지극히 개인적인 경험을 형식없이 써보았습니다. 학문적인 가치는 별로 없지만 일독해주시면 감사하겠습니다.

증례 1 - 체한 증세로 오신 AMI

개원하고 4달만에 있었던 일입니다. 70대 여자 환자입니다. 오후 7시 진료가 끝나서 퇴근하려고 준비 중 '가슴이 답답하고 체한 것 같다'는 증상으로 병원으로 들어오셨고 구역감이 심하셨는지 비닐봉지에 연신 구토를 하고 계셨습니다. 개원하고 있으면 가장 많이 듣게 되는 Chief Complaint 중 하나가 '체한 것 같다'입니다. 안색이 창백하고 그냥 의사로서의 감이 안좋아 별다른 진찰없이 바로 심전도부터 확인하였고 anterior lead에 ST-elevation 및 limb lead reciprocal change가 관찰되는 STEMI였습니다.

근처 대학병원 coronary team hotline 번호를 알고 있어 바로 당직 교수님과 통화한 후 마침 퇴근시간이어서 제차로 응급실로 모셔다 드렸습니다. 출발하면서 보호자에게 연락하여 병원 응급실로 오시라고 하였고 응급실에서 준비하고 있던 순환기 내과 당직 선생님께 안전하게 인계하였습니다. Door to needle time 30분 안쪽이었던 것으로 기억합니다. PCI 시행 후 후유증 없이 완전히 회복하셨습니다. 2주 후 가족들이 케익을 사들고 와서 고맙다고 인사하고 가셨고 온가족이 저희 병원 단골이 되었습니다.

우리나라에서 개인의원은 예약제가 아닌 아프면 언제든지 갈 수 있는 곳이어서 응급실로 가야할 환자들이 꽤 많이 거치게 됩니다. 그로 인해서 진료에 대한 risk도 분명 더 클 수 밖에 없고 항상 긴장해서 환자를 봅니다. 개원 후 아침마다 '오늘도 무사히 하루를 잘 보낼 수 있게 해 주십시오'라고 기도하면서 출근합니다. 어떤 친구는 '개원의의 삶과 개인택시 기사의 삶이 비슷하다'고 이야기 합니다. 항상 마음 졸이며 일한다는 것과 그날 매출에 일희일비한다는 비슷한 점이 있습니다.

개원해보면 체했다는 주소가 참 많습니다. 단순한 장염이나 FD부터 AMI까지 말입니다. 항상 환자에게 "'체했다'는 것은 '배가 아프다' 같은 증상이지 진단이 아니며 체한 증상을 유발하는 병은 매우 많으며, 진단이 정확해야 치료가 제대로 됩니다" 라고 설명하지만 여전히 잘 못 알아들으시는 분들이 많습니다. 워낙 조상 대대로 뿌리깊은 한의학적인 관념이 자리잡고 있기 때문일 것으로 보입니다. "왜 원장님은 체한 걸 가지고 장염이라고 하십니까?" 요즘도 많이 듣는 이이기입니다. 그래서 어떤 원장님들은 그냥 "체하셨네요" 라고 하면서 눈높이에 맞춘 진료를 한다고 합니다. 그러나 저는 오늘도 열심히 그게 아니라고 설명하고 있습니다.

[2015-11-5. 이준행 답장]

너무 훌륭한 일을 하셨습니다. 큰 박수를 보냅니다. 짝짝짝.

증례 2

50대 여자입니다. 만성적인 가래, 기침으로 고생하던 분으로 타원에서 만성 기관지염과 기관지 확장증으로 진단받고 수년동안 대증치료나 증상 악화시 항생제 치료를 받으며 지내던 분입니다. 심해진 가래 기침으로 내원하셨고 흉부 방사선 검사상 전형적인 NTM nodular brochiectatic form이 보여 호흡기 내과 고원중 교수님께 의뢰하였고 NTM으로 확진되어 치료받고 현재는 증상이 거의 없어졌습니다. 전공의 시절 고원중 교수님께 수십차례 들었던 NTM 강의가 개원해서 이렇게 도움이 되었습니다.

[2015-11-22. 고원중 교수님 답장]

최근 미국과 마찬가지로 국내에서도 비결핵항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM) 폐질환 환자가 계속 증가하고 있습니다. NTM 폐질환은 결핵균과 같은 항산균(acid fast bacilli, AFB)으로 AFB 도말검사에서 양성을 보여 폐결핵으로 오진되는 일이 흔합니다. NTM 폐질환의 가장 흔한 2가지 형태는 (1) 폐결핵과 마찬가지로 폐의 상엽에 공동을 동반한 상엽공동형(upper lobe cavitary form)과 (2) 폐의 우중엽과 좌상엽 설상분절(lingular segment)에 기관지확장증과 다발성 결절을 동반하는 결절 기관지확장증형(nodular bronchiectatic form)입니다. 결절 기관지확장증형의 NTM 폐질환은 주로 50대 이상의 여성에서 발생합니다.
환자분은 50대 여성으로 병력에서 수년 이상 지속되는 기침과 가래 그리고 간헐적인 객혈로 급성 폐질환이 아닌 만성 호흡기질환이 의심됩니다. 흉부엑스레이이에서는 양측 상엽은 정상이고, 심장의 양측 우중엽과 좌상엽 설상분절에 기관지확장증이 의심되는 공기음영과 그 주위 기관지폐렴(bronchopneumonia)가 의심되는 음영이 관찰됩니다. 임상상과 흉부엑스레이 소견만으로도 가장 의심되는 질환은 NTM 폐질환이라고 할 수 있습니다. 흉부 CT 소견을 보면 흉부엑스레이 소견이 더 잘 이해되실 겁니다.

환자는 객담 AFB 도말과 배양검사를 3회 시행하였고, 모두 NTM이 배양되었으며 균동정검사에서 Mycobacterium massiliense라고 하는 매우 드문 NTM으로 확인되었습니다. NTM 폐질환은 각각의 원인균에 따라 항생제 치료가 다르며, M. massiliense와 같은 드문 원인균은 표준화된 항생제 치료방법이 정립되어 있지 않습니다. 다행히도 원인균이 항생제 내성이 없어 치료에 대한 반응이 좋아 1년 이상 항생제 치료 후 증상이 많이 호전되었습니다.

[2015-11-5. 이준행 답장]

고원중 교수님의 제가 매우 존경하는 선배님이십니다. Training은 저보다 늦게 받으셨지만... 문득 몇 년 전 NTM 환자에서 reflux esophagitis가 많다는 연구를 함께하여 chest 지에 발표한 기억이 납니다 (Koh. Chest 2007). 이 연구하느라 NTM 환자 내시경을 참 많이 했습니다.

Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with nontuberculous mycobacterial lung disease.
BACKGROUND: Knowledge of the relationship between respiratory disorders and gastroesophageal reflux disease (GERD) is increasing. However, the association between GERD and pulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria (NTM) has not been studied in detail. We investigated the prevalence of GERD in patients with the nodular bronchiectatic form of NTM lung disease.
METHODS: Fifty-eight patients with the nodular bronchiectatic form of NTM lung disease underwent ambulatory 24-h esophageal pH monitoring. Of the 58 patients, 27 patients were identified as having Mycobacterium avium complex infection (15 with Mycobacterium intracellulare and 12 with M avium), and 31 patients had Mycobacterium abscessus pulmonary infection.

RESULTS: The prevalence of GERD in patients with the nodular bronchiectatic form of NTM lung disease was 26% (15 of 58 patients). Only 27% (4 of 15 patients) had typical GERD symptoms. No statistically significant differences were found between patients with GERD and those without GERD with regard to age, sex, body mass index, or pulmonary function test results. However, patients with GERD were more likely to have a sputum smear that was positive for acid-fast bacilli (12 of 15 patients, 80%), compared with patients without GERD (19 of 43 patients, 44%) [p = 0.033]. In addition, bronchiectasis and bronchiolitis were observed in more lobes in patients with GERD than in patients without GERD (p = 0.008 and p = 0.005, respectively).
CONCLUSIONS: Patients with the nodular bronchiectatic form of NTM lung disease have a high prevalence of increased esophageal acid exposure, usually without typical GERD symptoms.

[2015-12-18] 박상언 동문께서 고원중 교수님께 의뢰하였던 환자 사례를 파트너즈 센터에서 지면으로 소개하였습니다.

증례 3 - 소장 크론병

40대 남자입니다. 4년 이상 만성 복통으로 여러 병원에서 많은 검사를 받았으나 특별한 진단을 받지 못하셨습니다. 사실 '오래된 증상에다 대학병원에서도 진단되지 않는 병을 제가 진찰 한번으로 진단하기는 어려울 것 같다'고 생각했습니다. 자세히 병력 청취를 해보니 최근 수개월간 체중이 3-4kg 감소하였고, 식사를 하고 일정한 시간이 지나면 항상 통증이 발생하며, 가끔 무언가 복부에서 움직이는 것이 느껴진다고 했습니다. 단순 복부 사진상 우하복부에 small bowel loop가 늘어난 소견이 관찰되었고 혈액검사 상 CRP가 2.1로 증가되어 있었습니다. 전형적인 소장 크론병으로 판단되어 김영호 교수님께 의뢰하였습니다. 현재 환자는 유지치료하면서 증상이 모두 소실되어 잘 지내고 있습니다.

물론 저한테 왔을 때 어느 정도 증상이 명학해진 상태였기 때문에 진단이 되었겠지만 환자는 수년동안 진단되지 않던 괴로운 병을 진단해준 고마운 의사로 생각하고 있습니다. 만성 복통은 항상 IBD를 감별진단에 넣어야 하는 것 같습니다. 그리고 단순 복부 사진도 복통의 감별에 꽤 유용할 경우가 있습니다. SRC (Samsung Referral Center)를 통해 복부 CT를 확인할 수 있었는데 distal jejunum과 ileum 전체를 involve하는 transmural wall thickening이 관찰되고 후복벽의 reactive lymphadenopathy가 관찰되어 소장 크론병에 합당한 소견이었습니다.

증례 4

13세 남자입니다. 수년간의 설사 및 하복부 불편감을 호소하던 중학생입니다. 타원에서 과민성대장증후군(IBS-D)으로 여러 차례 진단하였고 특별한 치료 없이 지내고 있었습니다. 최근에는 설사가 심해 지사제 원하며 내원하였습니다, 자세한 병력 청취상 최근에 체중이 잘 늘지 않고 간헐적인 혈변이 있었는데 치질 때문일 것이라고 생각하고 있었습니다. IBD 의심하고 내시경 검사상 UC pancolitis로 김영호 교수님께 의뢰하였고 현재 유지치료 하면서 거의 증상 없이 잘 지내고 있습니다.

증례 5-7

스크리닝 대장 내시경에서 대장 용종을 제거했는데 작은 크기임에도 불구하고 점막암으로 나왔던 증례들입니다. 모두 완전절제되어서 추가 수술없이 경과 관찰 중인 분입니다. 수련받을 때 장동경 교수님이 강조하시던 것처럼 lobulating contour를 가진 용종은 조심해서 절제해야 할 것 같습니다. 실제 점막암인 경우가 많습니다.

증례 8

60대 남자입니다. 간헐적인 좌하복부 불편감으로 내원하셨습니다. 복좌하복부 통증은 대장이 원인일 가능성이 많기 때문에 젊은 환자의 경우 변비가 있는지 노인분들인 경우 대장 내시경을 해보셨는지 확인합니다. 대장내시경 경험은 없었고 체중감소나 혈변, 변비 등의 증상은 없으셨습니다.대장내시경에서 S-colon AV 20cm 가량에 LST가 관찰되었습니다. 조직검사 결과 adenocarcinoma well differentiated로 확인되어 SMC 외과로 수술 의뢰드렸고 점막암으로 확인되어 복강경 수술 후 완치되었습니다.

증례 9-13

공단 검진 내시경에서 위암을 진단하였고 수술보냈던 증례들입니다.

50대 여자로 당뇨 및 고지혈증으로 f/u 중이신 분이었는데 특별한 증상 없이 공단 검진 내시경 검사후 수술하신 분입니다. 1기 위암으로 확인되어 수술로 치료 종료되었고 체중이 10kg 정도 감소되셨는데 혈압, 고지혈증도 모두 정상화되어서 요즘은 오지 않고 계십니다.

70대 남자로 수주간 속쓰림이 있었는데 공단 검진 받으러 오셔서 조기위암으로 수술 보냈던 증례입니다. 노인분들의 속쓰림은 적극적인 내시경 검사가 항상 필요합니다.

40대 여자로 특별한 증상 없이 공단 검진 시행하였고 EGD상 MB GC side에 조기위암( EGC type I) 의심소견이 관찰되었습니다. 조직검사에서는 선종으로 확인되었습니다. 이준행 교수님께서 강조하시던 "육안적 소견이 중요하다. 형태학적으로 암이 의심되면 재검하거나 수술해야 한다"라고 하는 교훈이 생각나 교수님께 refer하였고 내시경 다시 하고 조직검사 결과 focal adenocarcinoma가 나왔습니다.

50대 여자입니다. metaplastic 백그라운드에서 위각부에 생긴 조기위암입니다. 위각부에 uneven한 nodularity가 있어 조직검사 하였고 위암으로 나와 교수님께 의뢰 후 ESD로 치료되었던 증례입니다.

60대 여자입니다. 내시경 검사의 또 하나의 중요사항 spontaneous bleeding 소견을 긴장하고 봐야 한다에 대한 교훈이 되는 증례입니다. Diffuse한 metaplastic gastritis background에 아주 미세한spontaneous bleeding 소견이 있었고 조직검사 결과 조기위암으로 확인되었던 증례입니다. ESD로 치료 후 완치된 상태입니다.

[2015-11-5. 이준행 답장]

매우 좋습니다. 큰 암부터 작은 암까지 많이 발견하셨군요. 몇 분은 제가 치료를 했던 것 같습니다. 환자를 열심히 진찰하고 중요한 병을 발견하여 적절한 시점에 의뢰해 주셔서 감사합니다.

증례 14-16

대장암으로 수술 보냈던 증례들입니다.

70대 여자로 개원하고 처음 진단했던 암입니다. 혈변 및 잔변감으로 내원하신분으로 rectal cancer multiple meta로 수술 후 항암치료하시다 1년만에 돌아가셨습니다. 항암치료 중에 supportive care, 케모포트 관리, 항암제 부작용등에 대해 성심껏 상담해드렸더니 가족들이 매우 고마워 하셨습니다. SMC에서 전공의로 일할때 혈액종양내과에서 supportive care 열심히 하며 쌓은 경험이 개원해서도 도움이 되었습니다.

80대 여자로 혈변으로 내원하셨습니다. 제가 조기위암을 진단했던 환자의 어머니이십니다. 직장암 진단하고 SMC에서 수술후 조기직장암으로 완치되셨습니다. "한가족 중 2명을 조기암으로 진단해서 우리나라 최고병원인 삼성병원에 교수님께 직접 연락해서(SRC에 연락한건데) 수술까지 잡아주고 수술이 잘되어서 완치까지 되었다." 이쯤 되면 가족들이 동네에서 명의라고 소문내고 다닙니다. 저희 병원 평판이 엄청 좋아진 계기가 되었습니다. 개원은 이런 약간의 운도 따라줘야 합니다.

50대 여자로 2달전부터 시작된 잔변감 및 배변 습관 변화로 대장 내시경 검사상 직장암으로 진단되었던 증례입니다. 수술후 병기는 pT3N2M0 였습니다.

증례 17 Pernicious anema + atrophic gastritis

40대 여자입니다. Pernicious anemia(Vit B12 deficiency megaloblastic anemia)로 대학병원 의뢰로 정기적으로 저희 병원에서 vitamin B12 injection을 받으시는 분입니다. 소화불량 증상이 오래되어 위내시경을 볼 기회가 있었는데 우리나라에 흔하지 않은 diffuse corporal atrophic gastritis의 형태를 확인할 수 있었습니다. 자가면역 기전에 의한 parietal cell 파괴에 의해 intrinsic factor 감소로 인한 Vit B12 부족에 의한빈혈을 유발하게 되는데 극단적인 점막의 atrophy가 인상적입니다. 위암의 상대위험도가 증가할 수 있으므로 정기 내시경 검사를 권유하였습니다.

증례 18

그 흔한 reflux esphagitis with hiatal hernia 진단하고 PPI 치료 후 명의가 된 증례입니다. '수십년간 속이 불편해서 맘편히 식사 한 번 못하셨다'며 고생하시던 분입니다. 증상은 하루 약 한번으로 '다른 삶을 살고 있다'며 오실 때마다 고맙다고 두 손 꼭 잡아주고 가십니다. 하루 약 한알이 그 사람 의 삶의 질을 바꾸는 경우도 보게됩니다.

[2015-11-5. 이준행 답장]

첫 환자 다음으로 가장 중요한 환자라고 생각합니다. 위식도역류질환으로 인한 삶의 질 저하는 겪어보지 않은 사람은 모릅니다. 말씀주신 바처럼 약 한 알이 인생을 바꿉니다. 그런데 환자들이 병원을 찾아도 내시경에서 뚜렷한 mucosal break가 없으면 PPI를 쓰지 못하게 합니다. H2 receptor antagonist 그것도 가장 약한 cimetidine만 자유롭게 쓸 수 있을 뿐입니다. 간혹 ranitidine, famotidine을 쓰기도 하지만 PPI에 비해서는 약효가 비교가 되질 않습니다. 저도 H2RA만 복용하다 찾아온 GERD 환자에서 PPI를 처방해 드린 후 '생명의 은인'으로 불린 적도 있습니다. 근처 의료기관에서 PPI를 몇 알만 써 보았더라면 십년의 세월이 달라졌을 것입니다. 위식도역류질환 증상이 있을 때 검사가 없으면 PPI를 쓰지 못하는 엉터리 제도를 만든 사람이 도대체 누구란 말입니까? 진정 국민을 위하는 공무원은 다 어디갔단 말입니까? 오호통제라...

증례 19-20 : AGE와 초기 증상이 비슷해 검사없이 진단하기 까다로운 증례들.

개인 의원에서는 검사 결과를 바로 확인하기 어렵습니다. 혈액검사는 다음 날 확인되고 비용이나 시간때문에 초음파 검사를 쉽게 할 수 있는 환경도 아닙니다. 처음부터 복잡한 검사를 권유하면 환자들이 싫어합니다. 검사가 바로 확인되고 필요하면 CT까지 찍을 수 있는 응급실 환경과는 다릅니다.

그렇지만 응급실에 가야 하는 컨디션을 가진 환자들이 오는 경우도 많아서 더욱 고민입니다. 의료분쟁 위험도 있습니다. 증상이 심하지 않은 경우에는 문진 및 진찰 소견만으로 추정진단을 하고 약물치료를 하면서 경과 관찰하는 경우가 많습니다. 물론 제일 흔한 증상은 복통, 열, 구역감, 설사 등입니다. AGE가 가장 많습니다만 초기증상이 비슷해서 문진 및 진찰 소견만으로 감별이 잘 되지 않는 중요한 질환이 Liver abscess, Acute hepatitis A, perforated appendcitis입니다.

40대 여자입니다. 오한, 근육통, 두통, 구역감 상복부 통증으로 내원하였습니다. 처음에 AGE로 진단하고 대증치료하면서 경과 관찰 하기로 하였고 다음날 고열이 지속되어 다시 내원하였고 수액치료만 하고 경과 관찰하였습니다. 2일후 다시 왔는데 고열이 지속되고 전체적인 복통 및 구역감을 호소하였습니다. 위내시경 검사를 하였고 위궤양이 관찰되었으나 발열 등의 증상이 위궤양으로 설명되지 않아 복부 초음파 검사를 하였고 Liver S8에 3.5*4cm 크기의 liver abscess가 관찰되어 상급의료기관으로 의뢰하였습니다. 진단이 지연되어 환자에게 원망을 들었던 케이스 중 하나입니다.

43세 여자 환자 환자입니다. 열, 오한, 구역감, 상복부 불편감으로 내원한 환자입니다. AGE로 진단하고 3일후 경과를 보았는데 증상의 호전이 없고 미열이 지속되고 있었습니다. 2번째 방문에서도 특이 소견이 없어 추가 처방을 하고 경과를 보기로 했는데 다음날 하루 종일 지속되는 딸국질로 다시 내원하였습니다. 복부 초음파 검사를 하였더니 diffuse GB wall thickening이 관찰되어 환자에게 소변색깔에 대해 물어봤더니 매우 진해졌다고 하였습니다. A형 간염 의심으로 근처 대학병원으로 의뢰했던 환자입니다. 진단을 빨리 못해드려 미안했던 증례였습니다. 열, 복통을 동반하는데 딸꾹질을 한다면 반드시 A형 간염을 의심하십시오. Hepatitis가 diaphragm을 자극하기 때문입니다.

[2015-11-5. 이준행 답장]

무척 흥미롭습니다. 저도 내과의사이지만 hiccup과 hepatitis A를 연결하는 법을 몰랐습니다. 간단히 WebMD를 찾아보았는데 아래와 같은 부분이 있더군요. 감사합니다. 요즘은 후배들에게 많이 배우고 있습니다.

A hiccup is an involuntary spasmodic contraction of the muscle at the base of the lungs (diaphragm) followed by the rapid closure of the vocal cords. Usually, hiccups last for a few hours or, occasionally, a day or two. However, chronic hiccups are ones that continue for an extended period of time. Episodes that last for more than two days and less than a month are sometimes called persistent hiccups. On rare occasions, hiccups persist even longer than a month or recur frequently over an extended period of time. The longest recorded episode of these chronic hiccups lasted 60 years.
Sometimes, although not always, hiccups that persist may indicate the presence of another medical problem. Some illnesses for which continuing hiccups may be a symptom include: pleurisy of the diaphragm, pneumonia, uremia, alcoholism, disorders of the stomach or esophagus, and bowel diseases. Hiccups may also be associated with pancreatitis, pregnancy, bladder irritation, liver cancer or hepatitis. Surgery, tumors, and lesions may also cause persistent hiccups.

증례 21-22

개원하고 AGE로 진단하고 경과 관찰중에 perforated appendicitis로 수술하고 환자나 보호자에게 연락와서 원망을 들었던 경우가 두번 있었습니다. 연락이 와서 알게 된 경우가 둘이지 연락오지 않은 환자까지 합치면 더 많을 것입니다.

70대 여자 환자였습니다. 국소적이 아닌 전반적인 복통 및 속더부룩함, 체한 느낌 등으로 내원하였는데 우하복부 통증이나 압통, 반발압통 등은 없었습니다. 열도 없었으나 특이한 사항은 한 1주일째 밤마다 식은땀이 난다는 것이었습니다. 진찰소견상 특이 사항이 없어 AGE에 준해 증상조절약 처방후 경과 관찰하였는데 3일후 전화가 와서 복통이 더 심해져 응급실 방문후 perforated appendicitis로 수술하였다며 원망을 들었습니다.

10대 후반 남자 고등학생이었습니다. 열/근육통/구토/복통으로 내원하였고 전반적인 복부 압통이 있었지만 분명 우하복부 압통 및 반발통이 없었습니다. AGE로 생각하고 보존적 치료 및 수액치료하고 경과 관찰 하기로 하였으나 다음 날에도 고열에 복통이 지속되어 내원하였습니다. 아예 충수염을 의심하고 면밀한 이학적 검사를 하였으나 우하복부 압통이 전혀 없고 오히려 설사도 있다고 하여 충수염 가능성이 떨어진다고 까지 설명하였습니다. 다음 날 다시 증상 악화로 내원하였고 진단이 모호해서 대학병원 응급실로 의뢰했었는데 perforated appendicitis로 진단받고 수술하였습니다. 보호자로부터 오진이라고 원망을 들었습니다.

충수염 의심으로 응급실로 보낸 후 충수염이 아닌 것으로 진단되어 잘못 진단하여 검사비 많이 썼다고 불평하는 전화는 훨씬 더 많이 받아 봤습니다. 개원가에서 appendicitis는 매우 중요합니다. 그야말로 천의 얼굴을 가지고 있고 진단이 애매한 경우가 많고 오진하거나 놓쳤을 경우 medicolegal problem으로 넘어가기 쉽기 때문입니다. 그렇다고 방어진료를 하느라 복통으로 오는 모든 환자들에게 과도한 검사를 권하거나 충수염에 대한 지나친 겁주기 또한 올바른 자세는 아닐 것입니다.

충수염이 본격적으로 진행한 경우에는 전형적인 증상에 우하복부 압통, 반발압통이 있는 경우는 쉽지만 충수염 초기나 충수가 천공이 된 경우는 우하복부 통증 및 전형적인 진찰소견이 소실되어 버리는 경우가 많습니다. 혈액검사가 바로 가능하다면 추가적인 정보를 얻을 수 있겠지만 임상병리사가 상근하는 정도의 개인 의원은 규모가 큰 일부입니다. 복부 초음파로 충수염 진단에 도움을 받을 수 있겠지만 비용을 들여 검사를 했는데 애매한 결과가 나오거나 충수가 보이지 않으면 환자나 보호자가 납득하지 않을 뿐더러 하지 않은 것만 못하게 됩니다.

왕도는 없는것 같습니다. 열심히 진찰하고 열심히 설명해서 환자와의 라뽀를 잘 형성하는 수 밖에 없는 것 같습니다. 앞에서 언급한 liver abscess, hepatitis A, perforated appendicitis의 경우 공통된 점은 48시간-72시간 동안 열이 났다는 것입니다. 고령 환자는 열이 없을 수 있으므로 더 조심해야 합니다. 대개의 AGE는 24-48시간 안에 열이 떨어지므로 3일이상 열이 나는 비정형적인 복통은 혈액검사 및 복부 CT 검사를 권유해야 한다고 생각합니다.

[맺음말]

내과의사로 개원하여 가장 많이 보게 되는 환자가 복통 환자입니다. 감기의 경우 이비인후과, 가정의학과, 내과로 환자가 나뉘지만 복통은 거의 대부분 내과로 옵니다. 복통과 관련된 과는 내과 외에도 산부인과, 비뇨기과, 외과 등이 있지만 이런 환자들도 일단 내과에서 진단 과정을 거친 후 전문과로 의뢰되는 경우가 많습니다. 그래서 내과 개원의는 복통을 일으킬 수 있는 모든 질환을 경험하게 됩니다. 소화성궤양, 장염, 췌장염, 담낭염, 담도염, 충수염, 게실염 등의 소화기 질환 뿐 아니라 요로결석, 신우염, 자궁외 임신, 난소염전, 골반염까지 모든 복통 환자를 겪을 수 밖에 없습니다.

애매한 증상을 호소하는 경우도 많습니다. 주로 체한 것 같다, 배가 더부룩하고 소화가 안된다, 어딘지 모르게 불편하다 등등입니다. 그러나 주로 문진과 진찰로 주로 진단하는 것이 내과 개원의의 나름 특수한 상황입니다. 요즘 의대생 및 전공의 교육은 너무 최첨단 진단기기의 도움에 오리엔티드 된 경향이 있습니다. 제가 수련받을 때도 그러하였습니다. 그나마 외래 환자를 볼 수 있는 기초인 응급실 조차 복통을 복부 CT로 쉽게 해결하는 시스템은 자신의 임상 경험을 쌓는데 별로 도움이 안될 수 있습니다. 내과 전공의 교육 때 복통의 진단학에 대한 포괄적이고 세밀한 교육 및 학습이 필요하다고 생각됩니다.

폭넓은 독자층을 가지고 있는 이준행 교수님의 EndoTODAY를 통해 후배님들께 드리고 싶은 말씀이 있습니다. 전공의 혹은 전임의 후배님들은 최첨단 진단 modality로 얻은 진단에 만족하지 마십시오. 다시 한번 문진하고 진찰하여 자신의 소중한 임상 경험으로 만드는 노력을 게을리하지 마십시오. 전공의나 전임의 때 그렇게 하지 못했던 선배로서 충언해 드리고 싶습니다.

의학의 꽃인 내과가 어렵다는 이야기가 들립니다. 전공의 지원자도 감소하여 지방병원에서는 정원을 채우지 못하는 경우가 많다고 들었습니다. 왜곡된 의료 환경에서 내과 개원가가 어렵기 때문일 것입니다. 저수가로 인해 병원을 유지하기 위해서는 하루에 100명에 육박하는 환자를 봐야하는 비정상 의료시스템에서 모든 환자를 완전 무결하게 보는 것은 처음부터 불가능할 수 있습니다. 그래서 저는 이준행 교수님의 원고 부탁을 받고 경험의 공유가 실수를 줄일 수 있는 기회가 될 것이라고 생각했습니다.

마지막으로 얼마 안되는 개원생활을 짧은 시간이나마 돌아볼 수 있는 기회를 주신 이준행 교수님께 깊은 감사의 인사를 드립니다.

제자 XXX 올림

[2015-11-5. 이준행 답장]

환자 한명 한명의 사연이 모두 가슴을 울립니다. 정성껏 진료했는데 오진했다고 원망듣는 경우는 남의 일 같지 않습니다.

후배들을 위하여 긴시간 자료를 정리해 주셔서 감사합니다. 함께 공부하여 실력으로 환자에게 봉사하는 좋은 의사가 됩시다. 앞으로도 종종 증례 보내주시기 바랍니다.

일원동에서 이준행.

원고를 보내주신 선생님께 교정을 부탁했더니 상세한 검토와 함께 아래와 같은 답장을 주셨습니다. 더욱 감사한 일입니다.

[2015-11-6. 애독자 답장]

교수님! XXX입니다.

먼저 전화주셨을 때 앞에 환자가 있어 제대로 전화응대를 못해드린것 같아 마음이 쓰였었습니다. 제 원고의 학문적 수준이 낮아서 걱정했었는데 교수님께서 너무 재미있게 읽어주셨다고 해서 참 기뻤습니다.

이건 개인적인 고민인데요. 개원하고 나면 사실 대인관계가 매우 좁아지고 진료하는 일을 빼면 하루 하루가 너무 루틴처럼 돌아가기때문에 성격도 내성적으로 움츠려들고 소심해지는 것 같습니다. 실제로 우울증을 가지고 있는 개원의들도 많고 주위에는 우울증약을 먹고 계신 원장님들도 많습니다. 좁은 진료실 안에서만 하루의 대부분을 보내는데다 인간관계가 협소해지다보니 어디에 고민이나 스트레스를 벤틸레이션 할 곳도 별로 없기 때문일 것입니다.

물론 저는 그정도는 아닙니다만 교수님께 내시경을 직접 배운 제자로서 교수님의 엔도투데이를 보기만 했지 액티브하게 질문을 하거나 코멘트를 하거나 등의 액티비티가 없어 한편으로는 죄송하기도 했었습니다. 이번을 계기로 그런 움츠러듬과 소심해짐을 탈피해보려고 합니다. 이런 계기를 주신 교수님께 다시 한번 감사드립니다.

교수님께서 교정을 봐주신 원고는 훨씬 보기 좋고 세련되어진것 같아서 너무 만족스럽습니다. 교수님 감사합니다. 다음에 시간되시면 제가 식사라도 한번 대접해드리고 싶습니다. 요즘 핫하다는 XX로 혹시 오시게 되면 꼭 연락 주십시오.

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지