애독자 증례 편지. EndoTODAY 이준행

[2015-11-5. 애독자 편지]

안녕하세요, 교수님.

일전에 내시경 소견은 영 malignant스럽게 생겼는데, eosinophilic gastritis로 나왔던 분을 문의드렸었는데요...

답변이 얼른 안와서 잊고 계신줄 알았었는데... 바쁘신 와중에 다른 선생님들께 자문까지 구해주시고 회신주셔서 정말 감동했습니다.~

올해도 여러가지 케이스 공유하고 싶은 게 좀 있었는데, 우선 최근 두세달 사이 가장 기억에 남았던 것 조금만 보내봅니다.

증례 1 - synchronous EGC

EGC다 싶어서 AW/prox.antrum에서 조직검사를 했습니다. Lower body에 조그맣게 하얗게 탈색된 부분이 있어서 혹시나 해서 같이 조직검사했습니다. 저희쪽 조직검사 결과는 AW/prox.antrum은 adenocaricoma poorly differentiated with signet ring cell component, 조그많게 하얗게 탈색된 부분은 signet ring cell carcinoma가 나와 경악했습니다.

삼성서울병원으로 의뢰했는데, 수술 일정도 생각보다 빨리 잡혔고, 수술 후 병리결과도 조기위암이어 다행이었습니다. 저한테 처음 내시경 받고 1달 내에 수술받고 퇴원까지 완료한 케이스입니다.

Stomach, subtotal gastrectomy: Multiple gastric carcinomas (x2)

I. Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 1.0x0.5 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4.6 cm, distal 5.5 cm

II. Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 1.8x0.7 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4.4 cm, distal 4.6 cm

증례 2 - Duodenal MALToma

통상적인 회사 검진 EGD에서 duodenum major ampulla 부근에서 이상이 발견되었습니다. 개인적으로 아직까지 십이지장암 경험이 없고 adenoma나 carcinoid tumor는 1년에 한두 케이스 정도 발견해서 의뢰보내곤 했던 것 같습니다. 이건...혹시 cancer아니야? 했던 케이스입니다만, 저희 병리과 선생님은 다음과 같이 판독을 주셨습니다.

Large collection of lymphoid cells, with
1. Vague nodularity.
2. Monocytoid lymphoid feature.
3. No definitive distinctive germinal centers.
Note : Reactive lymphoid hyperplasia and low grade lymphoid neoplasm such as MALToma, follicular lymphoma, etc should be considered in differential diagnosis.

대학병원으로 의뢰하였습니다. CT는 특이소견이 없었고, 내시경 조직검사는 다음과 같습니다.

Diagnosis; Duodenum, 2nd portion, endoscopic biopsy: Consistent with MALToma <ㅔ> +++Immunohistochemical Result IC15-5824-31 +++
. pan-CK(5,8,8,18): positive lymphoepithelial lesion
. CD3, CD5, CD10, Kappa light chain, Lambda light chain: negative
. CD20(L26): positive
. Ki-67: low

담당 교수님이 보내주신 회신서는 다음과 같습니다. "상기환자는 본원 검사결과 primary duodenal MALToma (Descending duodenum) 으로 진단되었습니다. 추후 CCRT 고려중이며 (현재 HP eradication), EUS 등의 추가 검사 계획중입니다."

여기서 하나 질문 드리자면... MALToma가 위 이외의 다른 부위에 생기면, 일단 H.pylori유무와 상관없이 제균치료를 먼저 하고 보는 것일까요?위에서도 간혹 CLOtest나 Giemsa stain negative라도 일단은 제균치료 후 경과관찰했던 것 같은데요... 위 이외의 장기에 생긴 MALToma도 H.pylori와 연관이 있는 것으로 봐야하는지 궁금합니다. 굳이 연관이 없다면, 바로 방사선치료나 항암치료를 할 수 있을 것 같습니다.

[2015-11-5. 이준행 답장]

좋은 질문입니다. 두 가지로 나눠 답변드립니다.

1) Helicoabcter 음성 MALToma

'Helicobacter 음성 MALToma'를 정의하기는 어렵습니다. 한 두 가지 검사가 음성이라고 Helicobacter 음성 MALToma라고 부르는 것은 무리가 따르기 때문입니다. 온갖 검사를 다 해서 전부 음성일 때 음성이라고 부르는 것이 타당할 것입니다. 그러나 현실적으로는 그렇게 하지 못하고 두세 가지 정도 음성이면 일단 'Helicobacter 음성 MALToma'라고 진단명을 붙이고 있습니다.

Helicobacter 음성 MALT 림프종은 흔하지 않지만 고민되는 상황입니다. 10여년 전 삼성서울병원에서 fellow를 하던 이선영 선생님의 리뷰를 소개합니다. 10년이 지났지만 아직 큰 개념상의 변화는 없는 듯 합니다.

Helicobacter 음성 MALT 림프종으로 의뢰된 환자라고 하더라도 몇 가지 검사를 해 보면 Helicobacter 양성으로 나오는 경우가 많습니다. 따라서 한 검사에서 음성이라는 이유로 쉽게 'Helicobacter 음성 MALT 림프종'으로 이름 붙이지 않기를 바랍니다.

저는 Helicobacter 음성 MALT 림프종이라고 판단된 경우라도 일단 제균치료를 시행한 후 경과관찰을 합니다. 영 호전이 없으면 RT를 권합니다.

2) Extragastric MALToma

Extragastric MALToma에 대한 치료원칙은 명확하지 않습니다. 보통 RT가 추천되지만 의료진에 따라서는 CCRT를 하기도 하고 Helicobacter 제균치료를 추가하기도 합니다. Extragastric MALToma가 Helicobacter 제균치료만으로 좋아졌다는 증례보고는 있지만, 보통은 잘 믿어지지 않기 때문에 저는 주로 RT를 권하고 있습니다. Duodenal MALToma 증례 몇 개를 소개합니다. 모두 RT로 치료하였습니다.

@ 참고자료: EndoTODAY MALToma

증례 3 - 천의 얼굴을 가진 MALToma

검진 내시경에서 fundus에 희한하게 있었습니다. 얼핏보면 diverticulum 같기도 합니다. 그런데 그 주변에 ring 모양으로 angiodysplasia같은게 있는데, 막상 ring shape angiodysplasia 중심부 색조가 주변보다 살짝 밝은 듯하고... 점막이 뭔가 재질이 다른 느낌이라고나 할까요? 여하튼 이상해서 조심스럽게 조직검사를 했습니다.

사실 조직검사를 상당히 망설였습니다. 합병증 우려가 있었기 때문입니다. 저희쪽 조직결과는 다음과 같았습니다.

Chronic erosive gastritis with densely lymphoid aggregation and lymphoid follicles. (see note)
**microscopic findings by Sydney system ;
1. Neutrophils : absent
2. Mononuclear cells : marked
3. Atrophy : absent
4. Intestinal metaplasia : absent
5. H.pylori : mild in Giemsa stain
Note : After treatment of inflammation and erosion, follow up is recommended.

소화기 스탭 출신의 다른 선생님께 자문 후 결론은 "MALToma는 워낙 천의 얼굴을 가졌으니 충분히 가능성이 있다"였습니다. 인근 대학병원으로 의뢰하였는데 저희쪽 조직슬라이드 아주대에서 재판독한 결과는 다음과 같습니다. "Helicobacter gastritis with suspicious lymphoid infiltrates, probably MALToma. Note: Recommend re-biopsy or follow up examination after eradication of Helicobacter pylori."

대학병원에서 재검한 결과는 다음과 같았습니다. "Consistent with Helicobacter pylori gastritis with moderate inflammatory activity, and lymphoid follicular hyperplasia." 여기까지만 봐서는 MALToma가능성은 있지만, 아직 최종 확진은 아닌것 같습니다.

[2015-11-5. 이준행 답변]

MALToma 가능성은 있어보이는데 확진이라고 하기는 어려울 것 같습니다. 내시경 조직소견이 특이하고, 조직검사에서도 MALToma 앞에 probably라는 수식어가 들어가 있으니까요. 제균치료 후 추적관찰하면 가장 좋을 것 같습니다. 그런데 돈이 문제입니다. 보험이 문제라는 것입니다. Probably라는 형용사가 붙어있으니까요. 이런 애매한 경우에 저는 다음과 같이 설명하고 있습니다 (링크).

재검을 하였음에도 불구하고 애매한 것으로 나왔습니다. 의학적으로는 애매하지 않은데 돈문제(대부분 암보험 문제입니다)가 애매합니다.
애매하다고 말씀드린 이유는 결과지의 "r/o 혹은 suggestive 혹은 suspicious"라는 용어때문입니다. 이는 "의심되지만 확진은 아니다"입니다. 그런데 의사에 따라서 암으로 보는 분도 계십니다. 즉 이와 같이 애매한 용어를 근거로 암진단이 가능한가에 대한 규정이 없기 때문에 병원별, 의사별로 판단이 달라지고 있습니다. 혼란스럽습니다만 표준이 없습니다. 저희는 확진도 아닌데 암으로 진단할 수 없다고 보고 있습니다. 보통의 관점입니다.
위 MALT 림프종은 암으로 분류됩니다. 암에 따른 의료비 경감대상이며, (약관과 보험회사의 정책에 따라 다르지만) 암에 따른 사적보험 급여대상이 될 수도 있고, 헬리코박터 제균치료의 대상이기도 합니다. 암이 아니면 이 모든 것에 해당하지 않습니다. 암이 아니면 의료비 경감대상도 아니고, 사적보험 급여대상도 아닙니다.
과거에는 MALT 림프종 확진이 아니더라도 의심되는 수준이고 헬리코박터가 있으면 치료를 했습니다. 추적관찰에서 MALT 림프종이 안 나오면 "의심단계에서 치료하여 좋아짐. 적절한 단계에서 잘 치료되었음"으로 판단하고 아무 문제 없이 지나갔습니다. 의사는 "암이 되기 전단계에서 치료해서 좋아졌습니다"고 설명하고, 환자는 "미리 치료해서 암이 되지 않았으니 다행이다"고 생각하였습니다. 무척 쉽고 간단했습니다.
그런데 환경이 달라졌습니다. (1) 대한민국 정부는 환자의 진단 코드가 암인지 아닌지에 따라 환자가 내는 돈을 달리하는 정책을 채택하였습니다. 암이면 깎아주는 방향입니다. 좋은 방향입니다. 그러나 애매한 경우가 많아졌습니다. (2) 사적보험에 가입해 있는 환자도 많아졌습니다. 실비 보존 차원이 아니라 암인 경우 수백만원에서 수천만원까지 보험금을 받는 환자가 많아졌습니다.
이 모든 환경 변화는 암인지 아닌지 명확하지 않은 상황에서 환자와 의사의 선택권 축소를 가져왔습니다. 돈문제가 관여되었기 때문입니다. 암을 의심할 수 있는데, 확진이 아닌 경우 치료를 할 수도 없고, 암이 아니라고 말할 수도 없는 어려운 상황에 처하고 마는 것입니다.
지금은 애매한 용어때문에 확진이라고 보기 어렵지만, 적어도 헬리코박터 균은 있습니다. 전략은 두가지입니다.
(1) 확진될 때까지 기다림 (=재검). 확진되면 치료. (치료비 경감 혜택이 있거나 보험금을 받을 여지가 있습니다)
(2) 확진이 아니더라도 헬리코박터를 미리 치료. (치료비 경감 혜택은 없고 고액의 보험금을 받는 경우를 보지 못했습니다)
돈문제나 보험 문제를 고려하지 않고 순수하게 의학적으로 판단하면 지금이 헬리코박터 치료 적기입니다. 1주일 투약으로 80%에서 균이 없어집니다. 저의 상황설명에 동의하시면 치료를 시작하겠습니다.

여하튼 흥미로운 증례를 공유해 주셔서 감사합니다. 함께 공부하여 실력으로 환자에게 봉사하는 좋은 의사가 됩시다.

일원동에서 이준행.

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지