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[Ampullary adenoma and adenocarcinoma]

1. 위내시경에서 유두부를 꼭 관찰해야 하는가?

[2016-8-2. Web-seminar 질문]

진단 내시경에서 십이지장 유두부를 모든 환자에서 확인하시는지요?

[이준행 답변]

상부위장관 내시경 검사의 범위는 십이지장 제 2부까지가 맞습니다.

2주기 검진기관평가 기준 1.2 과정평가(위내시경) 항목에 "1.2.6 항상 십이지장까지 삽입하고 영상기록(화상 8번; 십이지장 2부)을 남기는가?"라는 언급도 있습니다 (참고자료).

문제는 십이지장 2부에 들어가는 일, 유두부를 찾고 관찰하는 일이 늘 쉬운 것은 아니라는 점입니다. 10명에 9명 정도는 쉽고 빠르고 자연스럽게 십이지장 2부에 들어갈 수 있지만, 간혹 조금 복잡한 조작을 해야만 들어갈 수 있는 경우도 있고, 아주 어려운 경우도 있습니다. 십이지장 2부에 들어갔으나 유두부를 정확히 찾고 상세히 관찰하기 어려운 경우도 많습니다.

저는 무증상 성인의 검진 내시경에서 십이지장 2부와 유두부는 '가능하면 보되 무리하지는 않는다' 정도로 생각하고 있습니다. 십이지장 2부와 유두부를 보려고 너무 많은 시간을 사용한 후 막상 중요한 위를 자세히 관찰하지 못한다면 무슨 소용이 있겠습니까?

뭔가의 증상이 있어 시행하는 내시경은 전혀 다릅니다. 빈혈, 황달, 복통 등에서는 십이지장 2부와 유두부를 면밀히 관찰해야 합니다.

빈혈로 시행한 내시경 검사에서 발견된 AoV cancer (마지막 내시경: 6개월 전)

일반 내시경 끝에 cap을 장착하면 십이지장 유두부를 조금 더 잘 관찰할 수 있습니다 (Abdelhafez M. Am J Gastroenterol 2017). 모든 환자에게 필요할 것 같지는 않고, 유두부를 자세히 관찰해야 할 필요가 있는 환자에서 적용해 볼 수 있을 것 같기도 합니다. 아예 처음부터 측시경을 사용하는 것도 한 방법이기는 합니다만.



[2017-5-13. 이준행 추가] Ampulla of Vater 근처에서 조직검사 할 때에는 늘 pancreatitis를 주의해야 합니다. 어느 책에서 흥미로운 그림을 보았기에 아래에 옮깁니다.



2. Ampullary neoplasm의 내시경 분류 (자료제공: 부산대학교 강대환 교수님)




3. Ampullary adenomas

건진 내시경의 본질은 위암의 조기진단입니다. 건진개념으로 시행한 상부위장관 내시경에서 유두부 선종이 간혹 발견됩니다. 무증상 유두부 선종을 모두 치료해야 하는지 저는 알지 못합니다. 치료에 따른 합병증 위험이 상당하기 때문에 무증상 성인의 유두부 선종을 치료해야 하는지 면밀한 검토가 필요합니다. 2010년 현재 유두부 선종이 발견되면 치료하는 것이 통례입니다. (EndoTODAY 20101002)

ampullary adenoma

ampullary adenoma


minor papilla adenoma

ampullary adenoma in FAP

ampullary adenoma in FAP


4. Ampullary cancers

30대 남자에게 황달이 오면 간염부터 생각하게 됩니다. 그러나 드물게 악성질환인 경우도 있습니다. 이 환자는 Ampulla of Vater cancer였으며 PPPD 수술을 하였고 아래와 같은 결과였습니다. 3년 후 multiple hepatic metastasis를 보였습니다.
Adenocarcinoma, moderately differentiated
(1) T1 : Tumor limited to AoV or sphincter of Oddi (extension to submucosa)
(2) Involvement of pancreas and duodenum : absent
(3) Extension to distal common bile duct : absent
(4) N0 : No regional lymph node metastasis (0/28: pericholedochal, 0/21; peripancreatic, 0/7)
(5) M0 : No distant metastasis
(6) Negative (pancreas, common bile duct, retropancreatic) resection margins

내시경 조직검사에서 adenoma with HGD and suspicious carcinomatous transformation으로 나와 papillectomy를 시도하였으나 non-lifting sign을 보여 PPPD 수술을 하였습니다.
Ampullary Carcinoma arising from IAPN
(1) Histologic type: Adenocarcinoma
(2) Histologic Grade: G2 (moderately differentiated)
(3) Precursor lesion: Adenoma
(4) Invasive tumor size: greatest dimension (0.5cm) (S/N)
(5) T1b Tumor invades into perisphincteric and duodenal submucosa
(6) N0: No regional lymph node metastasis (0/13: LN8, 0/5; LN12, 0/3; periductal, 0/5)
(7) cM0: Clinically No distant metastasis
(8) Involvement of portal vein: absent
(9) Margin status; Bile duct margin : negative; Retroperitoneal margin: negative; Duodenal margin: negative (safety margin: 4cm)
(10) Perineural and neural invasion: absent
(11) Lymphovascular invasion: not identified

NSAID 복용중 발생한 epigastric pain으로 시행한 EGD에서 ampulla of Vater cancer가 발견되어 수술

AoV cancer

AoV cancer

AoV cancer with multiple liver metastasis

EGD로 잘 보이지 않아 duodenoscopy로 확인하였던 AoV cancer


5. Neuroendocrine carcinoma of ampulla of Vater involvement th multiple liver metastasis

황달로 시행한 내시경에서 십이지장 제2부에 융기부가 있었습니다. 측시경으로 바꿔 검사한 바 병소가 잘 관찰되었습니다. EST를 조금 넣은 후 조직검사를 시행하였습니다.


[FAQ]

[2014-10-17. 애독자 질문]

Duodenum ampulla lesion에 대해서 문의드립니다. 개인적으로 저는 ampulla 모습도 사람에 따라 참 다양하다 느끼는데 최근 건진쪽에만 계속 있다보니 ampulla adenoma 가 있는 모습과 정상인 모습이 분간이 모호하다 생각이 들어 교수님 께서는 어느 때 생검을 하게 되는지 궁금합니다. 사실 저는 cost 등을 생각하면 꼭 필요할때 아니면 하지 말자는 생각이 들어 필요한 것이 아니면 잘 안하게 되는데, 이렇게 생각하는 제가 이상한 것인가 하는 생각이 요즘 듭니다. 교수님의 고견을 부탁드립니다.

[2014-10-20. 이준행 답변]

무척 중요한 질문입니다. 그런데 저도 답이 없습니다. Ampulla of Vater는 사람마다 다르게 생겼으니까요. 그리고 무엇보다도 직시경으로 정면상을 볼 수 없기 때문에 어렵습니다.

언제 생검해야 하는지 문의하셨는데요... 저는 그냥 '왕창 튀어나왔으면 조직검사 한다' 정도로 생각하고 있습니다. 메일 주신 것처럼 애매하면 안 한다는 전략도 나쁘지 않다고 생각합니다. Ampulla of Vater adenoma 과잉진단에 따른 폐해도 적지 않을 것이기 때문입니다. 뾰족한 답을 드리지 못하여 죄송합니다. 혹시 다른 애독자께서 선생님의 답변에 대답을 주실 수 있다면 감사하겠습니다.

문득 예전에 어떤 애독자께서 보내주신 메일이 생각나서 옮깁니다. 내시경을 하다가 웃는 얼굴을 만나서 놀랐다는 일화입니다.

[애독자 편지 2013-4-3] 안녕하세요? 누구나 다 그렇겠지만 바쁜 일정 속에 시간을 따로 내어 공부하기란 쉽지 않은데 교수님의 Endotoday를 받아보면서 많은 도움을 받고 있습니다. 늘 감사드립니다. 오늘 보내 주신 십이지장 관련 내용을 보면서 문득 과거에 참 재미있는 사진이라 생각되어 저장해 두었던 십이지장 유두부 사진이 생각났습니다.

십이지장 제2부로 들어가 주유두부를 확인하는 순간 깜짝 놀랐습니다. 그 곳에는 사람의 얼굴이 있었습니다. 지금은 그저 웃고 넘길 일이지만 당시에는 해외토픽에 가끔 나오는 예수님 얼굴 형상을 발견한 것처럼 놀랐습니다. 학문적인 내용은 아니지만 바쁘고 지치신 일상 속에 한번 웃으시라고 사진 보내드립니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.