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[위암 수술 후 빈혈. Anemia after gastrectomy]

[2015-10-2. 애독자 질문]

Total gastrectomy 혹은 distal gastrectomy 후 빈혈을 예방하기 위해 어떤 스케쥴로 검사 및 치료가 필요한지 궁금합니다. Total gastrectomy 후에는 비타민 B12, 철분 부족으로 빈혈이 오기 때문에 둘 다 보충해야 하는 것으로 알고 있습니다. Distal gastrectomy 후에는 비타민 B12 부족이 다 오는 것은 아니라고 하는데, routine 으로 모두 비타민 B12를 주시는지 아니면 distal gastrectomy 후에는 철분만 주시는지요. 비타민 B12와 철분에 대한 검사 후 투약하시는지 그냥 routine으로 투약하시는지도 궁금합니다.

[2015-10-7. 이준행 답변]

참 어려운 질문입니다. 아직 표준 가이드라인이 없기 때문입니다. 역학과 치료부분을 나눠서 답변드리겠습니다.


1. 위암 수술 후 빈혈의 빈도

1. 철 결핍성 빈혈이 가장 흔합니다. Total gastrectomy에서 조금 더 흔하지만 subtotal gastrectomy에서도 빈번히 발생합니다.

2. Total gastrectomy 몇 년 후에는 비타민 B12 부족이 거의 대부분의 환자에서 발생합니다. 정상 성인의 비타민 B12 간내 저장량은 2,000-5,000mcg이며 일일 소모량은 3-5 mcg입니다. 따라서 total gastrectomy를 받았더라도 비타민 B12 부족은 몇 년 후에 나타납니다.

3. Subtotal gastrectomy 후에도 비타민 B12 부족이 발생할 수 있습니다. 혈청 비타민 B12 200 pg/mL 이하의 빈도는 total gastrectomy 후 1년, 2년, 3년에 각각 42.9%, 63.6%, 77.8%였고 subtotal gastrectomy 후에는 각각 6.0%, 17.8%, 13.2%였습니다 (손태성. 대한의사협회지 2010).

위암 수술 후 빈혈의 빈도에 대한 보다 상세한 내용은 2012년 가톨릭대학 보고(Lim CH. World J Gastroenterol 2012)를 참고하십시오.


2. 철결핍성 빈혈의 진단과 치료

수술 후 균형잡힌 식생활을 하시도록 잘 교육하는 것이 중요합니다. 예방적으로 철분을 투여하는 선생님은 많지 않은 것 같습니다.

철 결핍성 빈혈은 수술 후 정기적인 혈액검사에서 빈혈이 발견되면 그때 치료해도 늦지 않습니다. 아주 급하지 않으면 경구 철분제를 투여하면 됩니다. 저는 한번도 써 본 적이 없지만 급하면 주사제를 쓸 수 있습니다. 용량은 ferric hydroxide sucrose 주 2-3회, 1회 1-2앰플(최대 Fe3+200 mg/회)입니다.


3. 비타민 B12 부족

비타민 B12 부족은 매우 중요합니다. Megaloblastic anemia 뿐만 아니라 비가역적인 신경손상이 발생할 수 있기 때문입니다. 빈혈 증세보다 신경학적 증세가 먼저 발생할 수 있기 때문에 더욱 조심해야 합니다. 제가 전공의 수련을 받을 때 신경과 환자 consult를 간 적이 있습니다. Total gastrectomy 후 비타민 B12 부족에 의한 신경증상으로 transverse myelitis가 발생하여 하반신 마비가 되어 있었습니다. 당시 신경과 선생님으로부터 irreversible 할 것이라고 들었습니다. 참 무섭습니다. 우선 대한의사협회지 리뷰의 해당 부분을 옮깁니다 (손태성. 대한의사협회지 2010).

거대 적혈모구 빈혈(megaloblastic anemia)은 위를 50% 이상 절제한 환자에서 발생하며 특히 위 전 절제술 환자에서는 내인자의 결핍으로 발생한다. 또한 위 아전 절제술 후 산성도의 감소는 장내 세균의 과증식을 유발하고 이로 말미암아 비타민 B12의 흡수장애가 발생한다. 비타민 B12 부족 시에는 빈혈과 함께 백혈구 저하, 혈소판 저하가 동반될 수 있고 오심이나 설사 등이 나타날 수 있으며 손저림과 같은 말초신경 장애와 악화 시 치매나 정신증도 발생할 수 있다. 신경장애의 경우 치료가 늦어질 경우 비타민을 투여하여도 장애가 남을 수 있다.

위절제수술 환자의 혈청비타민 B12가 200 pg/mL 이하인 경우가 전절제 후의 경우 1년째, 2년째, 3년째 각각 42.9%, 63.6%, 77.8%였고 아전절제 후에는 각각 6.0%, 17.8%, 13.2%였다. 시간이 경과할수록 빈도가 증가하였고 위 전 절제술 후에서 더 빈도가 높았다. 하지만 위 아전 절제술 후에도 비타민 B12의 부족이 나타나므로 대적혈구 빈혈(macrocytic anemia)이 있는 환자에서는 혈중 비타민 B12를 검사하고 관심을 가지고 진료하여야 한다. 정상 성인의 간내 저장량은 2,000-5,000 mcg이며 일일 소모량은 3-5 mcg이다. 철분 결핍성 빈혈과 동반 시에는 대적혈구가 나타나지 않을 수도 있고 비타민 부족 시에도 빈혈보다 신경장애가 먼저 나타날 수 있으므로 정기적인 검사에 포함하는 것이 좋겠다.

주사제로는 혈중 B12가 200 pg/mL이하인 경우 cobamamide 1,000 mcg을 매달 근육 주사하고 정상 수치가 되면 3-4개월 간격으로 주사해야 한다. Cobamamide는 adenosylcobalamin이며 이는 비타민 B1의 활성화된 제재 중 하나이다. 현재까지 보고된 심각한 부작용 사례는 매우 드물다.

병원에 자주 방문하기 어려운 경우에는 경구용 제재를 사용할 수 있는데 이는 일반적인 내인자를 통한 흡수가 아닌 확산(diffusion)에 의해 소량 흡수된다. 위 전 절제술 환자에서 예방적 경구 B12투여는 수술 직후부터 시작하며 저렴하고 편리하고 효과적이다. Cyanocobalamine 250 mc를 1회 2캡슐 하루 1-2회 투여한다. 주기적인 검사를 진행하며 용량을 조절한다. 그 외에도 대적혈구 빈혈에는 위절제 환자에 많지는 않지만 엽산 결핍 빈혈이 있으며 비타민 B12결핍과 철분 결핍 등과 동반될 수 있고 이는 식이로 호전될 수 있다.


[2015-1-27. 애독자 편지]

'Vit B12 1,000 mcg --- 상품명 '액티나마이드주' 가격이 1148 원(100% 본인부담) 이라 '마구' 처방내셔도 될듯합니다. 의사 본인의 의지로 주사제를 원내에 들여오는게 더 중요한 일이지 싶습니다.


[2016-9-10. 위암학회 심포지엄 연세대학교 김형일 교수님 강의]

2009년 이후 위암 수술 1,380예에서 G3 bleeding은 11예가 있었습니다 (intra-luminal 2, intra-abdominal 9). 수술 후 빈혈의 원인을 잘 정리해 주셨습니다.

Coffee break 때 몇 분 외과의사에게 문의하였더니 위전절제술 후 메코민 캡슐 (mecobalamin - 여러 vit B12 동종체 중 체내 활성이 가장 높은 형태, 500 ug)을 경우 투여하는 경우가 많았습니다.


4. 빈혈과 무관하지만 부족 증세가 나타날 수 있는 다른 영양소

Mayo Clinic 외과에서 나온 책에는 이렇게 씌여 있었습니다. Total과 subtotal이 구분되어 있지 않았습니다만 calcium을 강조하고 있었습니다.

Oral multivitamin, iron, and calcium supplements are recommended, along with lifelong vitamin B12 supplements. Calcium supplements are espicially important in women, because a Billroth II or Roux gastrectomy bypass the duodenum, which is the major site of calcium absorption.

대한 위암학회 편저 '위암과 위장관 질환' 책에서는 비타민 D를 강조하고 있는 부분이 있어 소개합니다.

위를 절제하면 음식물, 담즙, 췌장효소가 장 내에서 잘 혼합되지 못하므로 지방 흡수율이 떨어진다. 이로 인해 지방용해성인 비타민 D가 잘 흡수되지 못해 비타민 D 결핍 상태가 나타난다. 또 십이지장에서 흡수되는 칼슘의 흡수율도 저하된다. 그러나 이러한 대사성 골질환은 천천히 진행되므로 위를 절제한 후 몇 년이 지나야 증상이 나타나기 시작한다.


5. 어떤 외과 선생님의 의견 (S대 A교수님)

Vitamin B12 deficiency after gastrectomy for gastric cancer: an analysis of clinical patterns and risk factors. (Hu Y. Ann Surg 2013)

Method of reconstruction governs iron metabolism after gastrectomy for patients with gastric cancer (Lee JH. Ann Surg 2013)

연대에서 2013년 나온 위암 수술 후 철결핍성빈혈과 vitB12 결핍에 관한 논문입니다. 연대에서는 수술 전 후에 routine 으로 vitB12, IDA 관련 Lab 을 나가고 있어서 그에 대한 데이타가 쭉 모여져 있던 상태로 수술 후 추적관찰이 훨씬 용이했던 것 같습니다.

위전절제술 후에는 거의 모든 환자에서 결국 vitB12 결핍에 발생하며 수술 후 vitB12 결핍 발생까지의 median time 은 15개월로 나타났습니다. 수술 후 1년째 F/U 에는 vitB12 측정이 꼭 필요할 것 같고 저는 위전절제술 후 6개월째에 vitB12를 체크하고 있습니다. 또한 수술 전 vitB12 level 이 낮을수록 수술 후 vitB12 결핍이 빨리 나타나므로 수술전에 낮았던 사람은 좀 더 빨리 vitB12 level 을 확인해 보는 것이 좋을 것 같은데, 수술 전에 루틴으로 vitB12, 철분 등을 체크하고 있지 않은 병원에서는 그냥 수술 후 6 or 12개월째에 체크해 보고 부족하면 replacement 하면 될 것 같습니다.

위암 수술 후 3년 이내 69% 의 환자에서 철결핍이 발생하며 31%에서는 철결핍성 빈혈이 있다고 하고, 위아전절제 수술 후에는 64.8%, 위전절제술 후에는 90.5% 에서 수술 후 2년 이내에 철 결핍이 나타난다고 합니다. 저는 수술 후 6개월째 철분을 체크하고 부족시에 경구용 철분제를 쓰고 있습니다.


6. 실제로 어떻게 할 것인가? 개인적 의견

위암 수술 후 환자는 제가 담당하지 않고 있으므로 여러 병원의 여러 외과 선생님께 문의하였습니다. 그러나 아직까지 표준 guideline은 없는 것 같습니다. 한 병원 내에서도 여러 선생님들이 각기 다른 나름의 원칙을 가지고 계셨습니다. 전체적으로는 6-12개월에 한번 시행하는 혈액검사에서 빈혈이나 비타민 B12 부족이 확인되면 투약을 시작하는 선생님들이 많은 것 같습니다. 빈혈 혹은 신경학적 증세나 검사치 이상이 없는 상태에서 철분이나 비타민 B12를 정기적으로 투여하는 선생님들은 소수였습니다.

최근 위암 수술 후 장기 생존자가 많아졌습니다. 보통 5년까지는 열심히 병원을 다니지만 그 이후는 병원을 찾지 않는 환자가 많습니다. Total gastrectomy 후 병원을 찾지 않다가 갑자기 비가역적 신경손상이 발생하는 것이 가장 두렵습니다. 여하튼 저는 아래와 같이 권하고 싶습니다.

1) 철결핍성 빈혈에 대하여: 정기적인 혈액검사에서 빈혈이 확인되면 그때 투약을 시작해도 무방할 것 같습니다. 위암 수술 후 최소한 1년에 한번 CBC 검사를 하면 되겠습니다. 빈혈이 발생하면 (효과는 낮지만) Feroba를 경구로 투여하거나, 철분주사 (베노페럼, ferric hydroxide sucrose 2700mg/5ml) 2 ampule 정도를 몇 달에 한번 투여하면 됩니다.

2) 비타민 B12에 대하여: Total gastrectomy를 받은 환자에서는 비타민 B12 예방적 투여가 바람직할 것 같습니다. 물론 정기적으로 검사하다가 낮아지면 투약하는 것도 가능하겠지만 follow up loss가 우려스럽습니다 (특히 5년 이후). 투여 방법은 주사와 경구가 모두 가능합니다. 저는 'Vit B12 1,000 mcg IM 3개월에 한번, 평생'을 추천합니다 (우리나라 의료보험 환경에서 삭감당하는 예가 많다는 것은 각오하셔야 합니다). 제 느낌으로는 평생 매일 약을 먹기(Vitamedin 25 mg 1-2 캡슐 매일 혹은 메코민 캡슐 (mecobalamin 500 ug) 매일)보다는 몇 달에 한번 주사를 맞는 것을 좋아하는 환자가 더 많은 것 같습니다. Subtotal gastrectomy를 받은 환자에서는 1년에 한번 CBC를 할 때 비타민 B12도 함께 측정하면 충분하지 않을까요?

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng