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[위암 수술 후 빈혈 및 영양관리. Anemia and nutrition after gastrectomy] - 終
3. 비타민 B12 부족
4. 빈혈과 무관하지만 부족 증세가 나타날 수 있는 다른 영양소
6. 실제로 어떻게 할 것인가? 개인적 의견 - 2023년 cobamamide 생산 중단 사태
7. FAQs
8. References
1. 위암 수술 후 빈혈의 빈도
[2015-10-2. 애독자 질문]
Total gastrectomy 혹은 distal gastrectomy 후 빈혈을 예방하기 위해 어떤 스케쥴로 검사 및 치료가 필요한지 궁금합니다. Total gastrectomy 후에는 비타민 B12, 철분 부족으로 빈혈이 오기 때문에 둘 다 보충해야 하는 것으로 알고 있습니다. Distal gastrectomy 후에는 비타민 B12 부족이 다 오는 것은 아니라고 하는데, routine 으로 모두 비타민 B12를 주시는지 아니면 distal gastrectomy 후에는 철분만 주시는지요. 비타민 B12와 철분에 대한 검사 후 투약하시는지 그냥 routine으로 투약하시는지도 궁금합니다.
1. 철 결핍성 빈혈이 가장 흔합니다. Total gastrectomy에서 조금 더 흔하지만 subtotal gastrectomy에서도 빈번히 발생합니다.
2. Total gastrectomy 몇 년 후에는 비타민 B12 부족이 거의 대부분의 환자에서 발생합니다. 정상 성인의 비타민 B12 간내 저장량은 2,000-5,000mcg이며 일일 소모량은 3-5 mcg입니다. 따라서 total gastrectomy를 받았더라도 비타민 B12 부족은 몇 년 후에 나타납니다.
3. Subtotal gastrectomy 후에도 비타민 B12 부족이 발생할 수 있습니다. 혈청 비타민 B12 200 pg/mL 이하의 빈도는 total gastrectomy 후 1년, 2년, 3년에 각각 42.9%, 63.6%, 77.8%였고 subtotal gastrectomy 후에는 각각 6.0%, 17.8%, 13.2%였습니다 (손태성. 대한의사협회지 2010).
위암 수술 후 빈혈의 빈도에 대한 보다 상세한 내용은 2012년 가톨릭대학 보고(Lim CH. World J Gastroenterol 2012)를 참고하십시오.
2. 철결핍성 빈혈의 진단과 치료
수술 후 균형잡힌 식생활을 하시도록 잘 교육하는 것이 중요합니다. 예방적으로 철분을 투여하는 선생님은 많지 않은 것 같습니다.
철 결핍성 빈혈은 수술 후 정기적인 혈액검사에서 빈혈이 발견되면 그때 치료해도 늦지 않습니다. 아주 급하지 않으면 경구 철분제를 투여하면 됩니다. 저는 한번도 써 본 적이 없지만 급하면 주사제를 쓸 수 있습니다. 항암치료 등 급한 상황에서는 Ferinject를 1-2 vial IV 할 수 있습니다. 빈혈약을 매일 드시는 것을 싫어하는 분은 정기적인 혈액검사와 간헐적인 Ferinect 주사를 하기도 합니다.
3. 비타민 B12 부족
비타민 B12 부족은 매우 중요합니다. Megaloblastic anemia 뿐만 아니라 비가역적인 신경손상이 발생할 수 있기 때문입니다. 빈혈 증세보다 신경학적 증세가 먼저 발생할 수 있기 때문에 더욱 조심해야 합니다. 제가 전공의 수련을 받을 때 신경과 환자 consult를 간 적이 있습니다. Total gastrectomy 후 비타민 B12 부족에 의한 신경증상으로 transverse myelitis가 발생하여 하반신 마비가 되어 있었습니다. 당시 신경과 선생님으로부터 irreversible 할 것이라고 들었습니다. 참 무섭습니다. 우선 대한의사협회지 리뷰의 해당 부분을 옮깁니다 (손태성. 대한의사협회지 2010).
거대 적혈모구 빈혈(megaloblastic anemia)은 위를 50% 이상 절제한 환자에서 발생하며 특히 위 전 절제술 환자에서는 내인자의 결핍으로 발생한다. 또한 위 아전 절제술 후 산성도의 감소는 장내 세균의 과증식을 유발하고 이로 말미암아 비타민 B12의 흡수장애가 발생한다. 비타민 B12 부족 시에는 빈혈과 함께 백혈구 저하, 혈소판 저하가 동반될 수 있고 오심이나 설사 등이 나타날 수 있으며 손저림과 같은 말초신경 장애와 악화 시 치매나 정신증도 발생할 수 있다. 신경장애의 경우 치료가 늦어질 경우 비타민을 투여하여도 장애가 남을 수 있다.
위절제수술 환자의 혈청비타민 B12가 200 pg/mL 이하인 경우가 전절제 후의 경우 1년째, 2년째, 3년째 각각 42.9%, 63.6%, 77.8%였고 아전절제 후에는 각각 6.0%, 17.8%, 13.2%였다. 시간이 경과할수록 빈도가 증가하였고 위 전 절제술 후에서 더 빈도가 높았다. 하지만 위 아전 절제술 후에도 비타민 B12의 부족이 나타나므로 대적혈구 빈혈(macrocytic anemia)이 있는 환자에서는 혈중 비타민 B12를 검사하고 관심을 가지고 진료하여야 한다. 정상 성인의 간내 저장량은 2,000-5,000 mcg이며 일일 소모량은 3-5 mcg이다. 철분 결핍성 빈혈과 동반 시에는 대적혈구가 나타나지 않을 수도 있고 비타민 부족 시에도 빈혈보다 신경장애가 먼저 나타날 수 있으므로 정기적인 검사에 포함하는 것이 좋겠다.
주사제로는 혈중 B12가 200 pg/mL이하인 경우 cobamamide 1,000 mcg을 매달 근육 주사하고 정상 수치가 되면 3-4개월 간격으로 주사해야 한다. Cobamamide는 adenosylcobalamin이며 이는 비타민 B1의 활성화된 제재 중 하나이다. 현재까지 보고된 심각한 부작용 사례는 매우 드물다.
병원에 자주 방문하기 어려운 경우에는 경구용 제재를 사용할 수 있는데 이는 일반적인 내인자를 통한 흡수가 아닌 확산(diffusion)에 의해 소량 흡수된다. 위 전 절제술 환자에서 예방적 경구 B12투여는 수술 직후부터 시작하며 저렴하고 편리하고 효과적이다. Cyanocobalamine 250 mc를 1회 2캡슐 하루 1-2회 투여한다. 주기적인 검사를 진행하며 용량을 조절한다. 그 외에도 대적혈구 빈혈에는 위절제 환자에 많지는 않지만 엽산 결핍 빈혈이 있으며 비타민 B12결핍과 철분 결핍 등과 동반될 수 있고 이는 식이로 호전될 수 있다.
[2015-1-27. 애독자 편지]
'Vit B12 1,000 mcg --- 상품명 '액티나마이드주' 가격이 1148 원(100% 본인부담) 이라 '마구' 처방내셔도 될듯합니다. 의사 본인의 의지로 주사제를 원내에 들여오는게 더 중요한 일이지 싶습니다.
[2016-9-10. 위암학회 심포지엄 연세대학교 김형일 교수님 강의]
2009년 이후 위암 수술 1,380예에서 G3 bleeding은 11예가 있었습니다 (intra-luminal 2, intra-abdominal 9). 수술 후 빈혈의 원인을 잘 정리해 주셨습니다.
Coffee break 때 몇 분 외과의사에게 문의하였더니 위전절제술 후 메코민 캡슐 (mecobalamin - 여러 vit B12 동종체 중 체내 활성이 가장 높은 형태, 500 ug)을 경우 투여하는 경우가 많았습니다.
4. 빈혈과 무관하지만 부족 증세가 나타날 수 있는 다른 영양소
Mayo Clinic 외과에서 나온 책에는 이렇게 씌여 있었습니다. Total과 subtotal이 구분되어 있지 않았습니다만 calcium을 강조하고 있었습니다.
Oral multivitamin, iron, and calcium supplements are recommended, along with lifelong vitamin B12 supplements. Calcium supplements are espicially important in women, because a Billroth II or Roux gastrectomy bypass the duodenum, which is the major site of calcium absorption.
대한 위암학회 편저 '위암과 위장관 질환' 책에서는 비타민 D를 강조하고 있는 부분이 있어 소개합니다.
위를 절제하면 음식물, 담즙, 췌장효소가 장 내에서 잘 혼합되지 못하므로 지방 흡수율이 떨어진다. 이로 인해 지방용해성인 비타민 D가 잘 흡수되지 못해 비타민 D 결핍 상태가 나타난다. 또 십이지장에서 흡수되는 칼슘의 흡수율도 저하된다. 그러나 이러한 대사성 골질환은 천천히 진행되므로 위를 절제한 후 몇 년이 지나야 증상이 나타나기 시작한다.
5. 어떤 외과 선생님의 의견
연대에서 2013년 나온 위암 수술 후 철결핍성빈혈과 vitB12 결핍에 관한 논문입니다. 연대에서는 수술 전 후에 routine 으로 vitB12, IDA 관련 Lab 을 나가고 있어서 그에 대한 데이타가 쭉 모여져 있던 상태로 수술 후 추적관찰이 훨씬 용이했던 것 같습니다.
위전절제술 후에는 거의 모든 환자에서 결국 vitB12 결핍에 발생하며 수술 후 vitB12 결핍 발생까지의 median time 은 15개월로 나타났습니다. 수술 후 1년째 F/U 에는 vitB12 측정이 꼭 필요할 것 같고 저는 위전절제술 후 6개월째에 vitB12를 체크하고 있습니다. 또한 수술 전 vitB12 level 이 낮을수록 수술 후 vitB12 결핍이 빨리 나타나므로 수술전에 낮았던 사람은 좀 더 빨리 vitB12 level 을 확인해 보는 것이 좋을 것 같은데, 수술 전에 루틴으로 vitB12, 철분 등을 체크하고 있지 않은 병원에서는 그냥 수술 후 6 or 12개월째에 체크해 보고 부족하면 replacement 하면 될 것 같습니다.
위암 수술 후 3년 이내 69% 의 환자에서 철결핍이 발생하며 31%에서는 철결핍성 빈혈이 있다고 하고, 위아전절제 수술 후에는 64.8%, 위전절제술 후에는 90.5% 에서 수술 후 2년 이내에 철 결핍이 나타난다고 합니다. 저는 수술 후 6개월째 철분을 체크하고 부족시에 경구용 철분제를 쓰고 있습니다.
6. 실제로 어떻게 할 것인가? 개인적 의견
위암 수술 후 환자는 제가 담당하지 않고 있으므로 여러 병원의 여러 외과 선생님께 문의하였습니다. 그러나 아직까지 표준 guideline은 없는 것 같습니다. 한 병원 내에서도 여러 선생님들이 각기 다른 나름의 원칙을 가지고 계셨습니다. 전체적으로는 6-12개월에 한번 시행하는 혈액검사에서 빈혈이나 비타민 B12 부족이 확인되면 투약을 시작하는 선생님들이 많은 것 같습니다. 빈혈 혹은 신경학적 증세나 검사치 이상이 없는 상태에서 철분이나 비타민 B12를 정기적으로 투여하는 선생님들은 소수였습니다.
최근 위암 수술 후 장기 생존자가 많아졌습니다. 보통 5년까지는 열심히 병원을 다니지만 그 이후는 병원을 찾지 않는 환자가 많습니다. Total gastrectomy 후 병원을 찾지 않다가 갑자기 비가역적 신경손상이 발생하는 것이 가장 두렵습니다. 여하튼 저는 아래와 같이 권하고 싶습니다.
1) 철결핍성 빈혈에 대하여: 정기적인 혈액검사에서 빈혈이 확인되면 그때 투약을 시작해도 무방할 것 같습니다. 위암 수술 후 최소한 1년에 한번 CBC 검사를 하면 되겠습니다. 빈혈이 발생하면 Feroba를 경구로 투여하거나, 철분주사 (Ferinject나 베노페럼)를 몇 달에 한번 투여하면 됩니다.
2) 비타민 B12에 대하여: Total gastrectomy를 받은 환자에서는 비타민 B12 예방적 투여가 바람직할 것 같습니다. 물론 정기적으로 검사하다가 낮아지면 투약하는 것도 가능하겠지만 follow up loss가 우려스럽습니다 (특히 5년 이후). 투여 방법은 주사와 경구가 모두 가능합니다. 저는 'Vit B12 1,000 mcg IM 3개월에 한번, 평생'을 추천합니다 (우리나라 의료보험 환경에서 삭감당하는 예가 많다는 것은 각오하셔야 합니다). 평생 매일 약을 먹기(Benforex (Pyridoxine Hydrochloride 50 mg, Benfotiamine 69.16 mg, Cyanocobalamin 0.5 mg), 혹은 Vitamedin 25 mg 1-2 캡슐 매일 혹은 mecobalamin 500 ug (메코민, 파마메코발라민정) 매일)보다는 몇 달에 한번 주사를 맞는 것을 좋아하는 환자가 더 많은 것 같습니다. Subtotal gastrectomy를 받은 환자에서는 1년에 한번 CBC를 할 때 비타민 B12도 함께 측정하면 충분하지 않을까요?
[2023-7-5. 이준행 추가] 2023년 cobamamide 생산 중단 사태
Cobamamide 1000mcg 주사약 (XCOBA)이 생산중단되면서 2023년 6월 중순부터 병원에서 처방이 중단되었습니다. 대체 가능한 동일 허가적응증의 급여 약제가 없어서 비급여품목인 cyanocobalamin 1000mcg 주사약 (XCNCOBA, 대한약품공업)가 대체입고되었습니다. 비급여 주사약제의 처방이 가능할 것 같고, 경구 약제도 고려할 수 있다고 생각됩니다. 현재 본원에서 처방 가능한 cyanocobalamin 포함 경구 약제로는 BENFO(벤포렉스 캡슐)이 있습니다.
[2018-8-20. 이준행]
Facebook 친구(engineer인 후배입니다)가 아래와 같은 글을 올렸습니다. 고민과 숙제를 던지는 글입니다. 옮깁니다.
"오래간만의 포스팅..
나한테 맞는 종합 비타민 하나 고르는 게 쉽지 않다. 이 분야는 반드시 내 의료 정보와 영양학 정보를 버무려 정보 처리하는 AI가 필요한 분야로 보인다.
1) 의사는 영양학을 거의 배우지 않는다. 수술 후 치료식에 대한 관심도 별로 없다. 그러기엔 치료 방법 하나만 제대로 마스터하는 것에도 시간은 모자란 거 같다.
2) 약에 보면 수술 후나 특별한 치료를 받고 있다면, 주치의랑 상의 하라고 한다. 주치의는 약 드시지 말고, 음식으로 해결하라 한다. 골고루 드세요가 답. (실제로도 그렇긴 하죠)
3) 약사에게 물어 볼라치면, 이익이 많이 남는 약이나 프로모션에 걸린 약을 추천해 준다.
4) 네이*나 포털에서 검색해보면 교묘한 선전이 난무하다.
5) 누구 말이 맞는지 모르겠지만 50년 전에 사과 하나가 함유한 철분양을 섭취하려면 현재 재배되는 사과는 20개 이상을 먹어야할 정도로 사과는 단 맛만 나는 상황일 수 있다. 채소와 과일의 일일 권장량이 5접시라고 하는데.. 영양분이 없는 맛만 나는 화학비료로 성장한 채소와 과일은 몇 접시를 먹어야하는지 알 수도 없다.
남들이 좋다는 종합비타민이 나한테 맞을 가능성이 높지 않고, 1~2개월 먹을 게 아니라 가격도 무시할 수 없다. (종합병원 + 동네병원 주치의)*정보공유 + AI = AI기반 원격 의료상담이 필요한 이유일 거 같다. 에어컨이나 노트북 고르는 거랑은 차원이 다른 이슈다..
Information overload 란 분야에 대한 책을 10년 전 쯤에 본 적이 있고 해결하고자 했는데 (그게 결국 curation service).. 시간이 흐르면 흐를수록 모든 사람의 선택지가 늘면서 힘들어 지고 있다..~~"
저는 아래와 같이 댓글을 달았습니다.
저는 위암 환자의 진단과 내시경 치료를 전공하는 소화기내과 의사입니다. 아무래도 제가 답변을 드려야 할 것 같습니다.
의사의 입장과 환자의 입장은 다를 수 있습니다. 의사는 근거에 입각하여 꼭 필요한 것만 충실히 시행하도록 권하는 반면, 환자들은 의사가 언급하지 않은 것 중에도 뭔가 도움되는 것이 없을지 찾아보기 마련입니다. 비만, 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등 소위 성인병 관련해서는 영양 관리와 생활습관 개선이 결정적으로 중요합니다. 그러나 위암이나 대장암의 경우 영양 관리와 생활습관 개선이 장기적인 예후에 미치는 영향은 크지 않습니다. 물론 중요하지 않다는 말은 아닙니다. 수술 후 식습관 관리는 매우 중요하지만, 그렇다고 근거가 부족하고 효과도 명확하지 않은 사안에 매달릴 필요는 없다는 말씀입니다. 저는 위암을 진료하는 의사이므로 위암 환자에 준하여 설명드리겠습니다.
위암 수술 후 영양에 관하여 일차적으로 중요한 것은 "어떻게하면 수술 이전의 정상적인 식생활로 돌아갈 것인가?"입니다. 식생활이 정상 가깝게 되지 않으면 다른 모든 삶도 정상적인 궤도를 회복하기 어렵기 때문입니다. 수술로 위가 작아졌기 때문에 유동식으로 시작하여 점차 고형식으로 바꿔가도록 권하고 있습니다. 조금씩 자주 먹다가 점차 간격을 늘려 하루에 3번 드시는 것을 시도해보고, dumping이나 설사가 생기지 않는지 관찰하고, 가급적 상식에 준한 건강한 식생활이 좋습니다. 위암 수술 후 6-7kg의 체중 감소는 일반적인 일이며, 오래 되더라도 수술 전 체중에 도달하지 못하는 경우가 많습니다. 수술 전 체중에 집착할 필요는 없습니다. 약간 가벼워진 몸에 적응하는 것이 어떨까 싶습니다. 참고로 대장암 환자는 수술 후 정상체중을 금방 회복합니다. 소화흡수에 아무런 문제가 없기 때문입니다.
'상식에 준한 건강한 식생활'은 무엇일까요? 짠 음식보다는 싱거운 음식이 나을 것이고, 편식보다는 다양한 음식을 골고루 드시는 것이 좋을 것이고, 입증되지 않은 식품이나 영양제를 많이 드시는 것은 피하는 것이 좋을 것입니다. 그게 상식입니다. 물론 아래에 제시한 바와 같이 다양한 환자 안내 자료가 있습니다. 그러나 결론은 '상식에 준한 건강한 식생활'입니다.
상식의 영역을 넘어서 위암 수술 환자가 알아야 할 것은 두세 가지 정도입니다. (1) 비타민 B12가 부족해지기 쉽습니다. 비타민 B12가 부족해지면 빈혈이나 신경 증상이 발생됩니다. 특히 위를 전부 제거한 후에는 비타민 B12 부족이 거의 대부분에서 발생합니다. 위전절제술 후에는 정기적인 혈액검사로 비타민 B12 수치를 확인하거나 아예 미리 주사 혹은 알약으로 비타민 B12를 투여받는 것이 좋습니다. 위부분절제술 후에는 비타민 B12가 크게 부족해지는 경우는 적으므로 균형잡힌 식생활에 주의하면 됩니다. (2) 철결핍성 빈혈이 발생할 수 있습니다. 그러나 그 빈도는 높지 않으므로 미리부터 철분약을 드실 필요는 없습니다. 1년에 한번 혈액검사를 하여 빈혈이 발생하는지 관찰하여, 혹시 빈혈이 발생하면 그때 철분약을 드셔도 늦지 않습니다. (3) 위부분절제술 후에는 위의 운동이 떨어지므로 간혹 위석(胃石)이 발생할 수 있습니다. 음식물이 돌처럼 굳어지는 현상입니다. 감을 많이 드시면 발생할 수 있습니다. 물론 수술받지 않은 정상인도 감을 너무 많이 드시면 위석이 생기기도 하지만 위부분 절제술 후에는 훨씬 쉽게 생깁니다. 그래서 감을 많이 드시는 것은 피하시기 바랍니다. 하루에 1개 정도는 문제 없습니다.
종합비타민 혹은 종합영양제에 대하여 문의하시는 분이 많습니다. 고령이거나 식사량이 줄어서 수술 전 식사량의 60-70% 이상을 회복하지 못하는 분에게는 종합비타민을 권하기도 합니다. 비교적 정상적인 식사에 근접한 분들은 종합비타민이 꼭 필요한 것은 아닙니다. 물론 위암 수술을 받지 않는 건강한 성인도 건강관리 차원에서 비타민을 드시는 경우가 있는 것처럼 (저는 비타민을 먹지 않습니다), 위암 수술 후에도 건강관리 차원에서 비타민을 드시는 분들이 많습니다. 의사들은 환자가 종합비타민을 드시는 것에 대하여 중단을 권하지는 않습니다. 그러나 하루 1-2알의 적량을 초과하지 않기를 부탁드립니다. 간혹 비타민 C를 엄청 많이 드시는 분들이 계시는데 의학적 근거는 없고, 오히려 불균형에 의한 문제가 발생할 수 있습니다.
어떤 종합비타민이 좋은지 묻는 분들이 많습니다. 저는 특정 상품을 권하지 않습니다. 너무 비싸지 않은 것, 남들이 많이 드시는 것을 드시도록 말씀드릴 뿐입니다. 센트룸이나 아로나민 골드를 드시는 분들이 많은데 다른 상품도 큰 차이는 없습니다.
성분을 따질 필요는 없습니다만, 구태여 물어보신다만 비타민 B12가 많은 제품이 조금 더 나을 수 있겠습니다. 단 종합비타민은 종합비타민입니다. 치료용은 아니라는 말씀입니다. 종합비타민에는 치료용(비타민 B12 결핍에 따른 빈혈이나 신경 증상이 발생하였을 때 사용하는 약) 비타민 B12에 비하여 훨씬 작은 비타민 B12가 들어있습니다.
마지막으로 말씀드립니다. 요즘은 의사도 영양학을 배웁니다. 좀 더 많이 배워야겠다는 생각이 들기는 합니다만... 완전히 무시하고 있다고 오해하지 않으셨으면 좋겠습니다.
[References]
1. EndoTODAY 위암 수술 후 빈혈 및 영양관리 Anemia and nutrition after gastrectomy
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
