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[대한위암학회 연수강좌 2016]

숙소에서 바라본 전주 한옥마을


1. Trouble shooting - postoperative complication

[동아대학교 김민찬] Duodenal stump leak는 1.8-3.0%의 발생률을 보이는 비교적 드문 합병증이지만, 7% 이상의 사망률이 가능한 치명적 상황입니다.

아주대 한상욱 교수님은 duodenal stump leak 환자의 수술 시점을 언제로 잡을 것인지 고민과 연구가 필요하다고 comment 하셨습니다.

[전북대학교 이세열] Esophago-jejunostomy, gastro-jejunostomy site leak의 치료방법은 보존적 치료, 영상의학적이나 내시경적으로 시행하는 비수술적 시술 그리고 수술적 치료로 분류해 볼 수 있고 환자 상태에 따라 적절히 선택하여야 합니다.

[서울대학교 이혁준] Pylorus preserving gastrectomy (PPG) 후 delayed gastric emptying (DGE)의 발생 기전은 주로 pyloric spasm (vagus nerve & antrum dysmotility) 입니다. PPG 후 DGE는 과거 23-40% 정도 발생하였는데, 최근에는 세 가지 중요한 수술기법의 변화 - (1) preservation of infrapyloric artery, 2) 3 cm length pyloric cuff, (3) preservation of hepatic & vagus nerve - 에 따라 크게 감소하여 최근에는 6-7% 정도 발생하고 있습니다. PPG 후 DGE는 balloon이나 stent로 보존적 치료를 할 수 있습니다.

Semi-quantitative grading for the degree of residual food stagnation within the remnant stomach (Bae JS PLoS One 2015)

Floor에서 5번과 6번 LN dissection이 충분하지 못할 수 있다는 oncological safety에 대한 우려가 제기되었습니다. 이혁준 교수님은 5번 LN 전이는 0%, 6번 LN 전이는 0.6%였는데, 서울대병원 추적관찰 자료에 의하면 현재 수준의 LN dissection으로 충분한 것 같다고 답하셨습니다.

[연세대학교 김형일] 2009년 이후 위암 수술 1,380예에서 G3 bleeding은 11예가 있었습니다 (intra-luminal 2, intra-abdominal 9). 수술 후 빈혈의 원인을 잘 정리해 주셨습니다.

Coffee break 때 몇 분 외과의사에게 문의하였더니 위전절제술 후 메코민 캡슐 (mecobalamin - 여러 vit B12 동종체 중 체내 활성이 가장 높은 형태, 500 ug)을 경우 투여하는 경우가 많았습니다.

* 참고: EndoTODAY 위암 수술 후 빈혈


2. Consideration of decision making for more advanced gastric cancer

[조선대학교 김성수] 위암에서 debulking surgery는 bypass surgery나 curative sugery가 아닌 수술을 말합니다. Debulking surgery의 이론적 배경은 (1) 출혈, 천공, 폐색 등 암과 관련된 증상을 경감할 수 있고, (2) 종양 줄기 세포의 양을 줄일 수 있어 항암제 감수성을 높일 수 있고, (3) 종양세포를 제거함으로서 환자의 대사와 면역을 향상할 수 있다는 것입니다. 일부 경우에 debulking surgery가 환자의 증상을 완화하고 생존 연장에 도움이 될 수 있습니다. 그러나 대부분의 자료가 작은 후향적 연구들이었습니다. 유일한 전향적 연구인 Regatta trial (Lancet 2016)에서는 overall survival에서 유의한 차이가 없었습니다. 그 원인으로 수술 후 chemotherapy에 대한 compliance가 떨어지는 것이 중요한 이유로 언급되고 있습니다. 향후 quality of life 등에 대한 고려가 필요할 것으로 생각됩니다.

[이준행 comment] 일전에 소개한 Regatta trial을 다시 소개합니다 (REGATTA trial).


일본과 한국의 외과 선생님들의 공동연구인 REGATTA trial 결과가 발표되었습니다 (Fujitani K. Lancet Oncology 2016). 양국 위암관련 내외과의사들의 첫 공동연구입니다. 훌륭한 성과 축하합니다.

단일 전이가 있는 환자가 대상이었습니다. "We did an open-label, randomised, phase 3 trial at 44 centres or hospitals in Japan, South Korea, and Singapore. Patients aged 20-75 years with advanced gastric cancer with a single non-curable factor confined to either the liver (H1), peritoneum (P1), or para-aortic lymph nodes (16a1/b2) were randomly assigned (1:1) in each country to chemotherapy alone or gastrectomy followed by chemotherapy."

등록된 환자는 175명이었으나 참여 기관이 44곳이나 되었던 연구입니다. 한 기관에서 4명만 등록되었으니 상당한 우여곡절이 있었을 것 같습니다. 게다가 23명 (13.1%)은 항암치료도 받지 못하였읍니다. 여하튼 결과는 명확했습니다. "Median overall survival was 16·6 months (95% CI 13·7-19·8) for patients assigned to chemotherapy alone and 14·3 months (11·8-16·3) for those assigned to gastrectomy plus chemotherapy (hazard ratio 1·09, 95% CI 0·78-1·52; one-sided p=0·70)."

결론은 다음과 같았습니다. "Since gastrectomy followed by chemotherapy did not show any survival benefit compared with chemotherapy alone in advanced gastric cancer with a single non-curable factor, gastrectomy cannot be justified for treatment of patients with these tumours." 쓸모없는 수술은 하지 말자는 것 같습니다.

국내 언론에 관련 기사가 실렸습니다. [2016-2-26. 경향신문] 말기 위암의 위절제술 생존율 높이기 어려워


[부산대학교 황순휘] (1) Distant metastasis (lung, Virchow), (2) disease encasement or occlussion of the hepatic artery or celiac axis, (3) para-aortic lymph node 16a1,b2에서는 수술이 도움되지 않지만, (1) Single liver metastasis, (2) a few para-aortic lymph node 16a2,b1 (para-aortic, middle)에서는 수술이 도움될 수 있다는 의견이 있습니다. (참고: Nodal station 그림)

[한국원자력의학원 진성호] TCGA project를 통하여 위암에 대한 이해가 깊어졌습니다. 최근에는 ramucirumab이 좋은 결과를 보였습니다 (Regard trial).

[가톨릭대학교 의정부 성모병원 이한흥] Four sets of metastasis (1) liver metastasis, (2) localized carcinomatosis, (3) lymph node metastastasis, (4) Krukenberg tumor 에 대한 voting 결과를 보여주셨습니다. 이한흥 선생님은 Krukenberg tumor는 일종의 lymph node metastasis라고 설명하셨습니다. Krukenberg tumor에서는 voting하신 모든 선생님께서 수술을 선택하셨다고 합니다.


3. [런천 심포지엄 - Medtronics] Open gastrectomy with Multifunctional LigaSure Maryland Jaw and LS 10

용어 정리
- Electrocautery: 뜨거운 기구를 접촉시켜 조직을 태우는 방법
- Electrosurgery: 전기를 통과시켜 조직에서 열이 발생하여 치료효과

Pressure와 energy를 모두 사용하는 LigaSure (EBVS, electrothermal bipolar vessel sealer)는 보다 큰 혈관을 잡을 수 있습니다. Seal width가 넓고 온도가 낮습니다.

LigaSure™ Maryland Jaw 37 cm Laparoscopic Instrument


4. Big data era: 의료정보분석을 위한 빅데이타 분석 기술 (전북대학교 기록관리학과 오효정. 2008년 KAIST 컴퓨터 공학 졸. 2012-2015년 한국전자통신연구원 책임연구원)

Big Data 기술 기반의 의사결정 자동화 솔류션 (Decision automation solutions): 헬스케어 분야의 질병 사전 예방 및 의사 결정

과거의 Search에서 향후 Expert Q & A로 변화되고 있습니다.

의사들이 한달에 5시간 정도밖에 공부하지 못한다고 합니다.

'IBM Watson, 길병원에서 9월 중 첫 진료'라는 언론 보도가 있었습니다 (매일 경제. 2016-9-8). IBM-SK 주식회사 C&C와 협력하여 향후 한국어가 가능한 '에이브릴 왓슨' 서비스를 제공할 예정이라고 하며, 현재는 우선 영어 version을 적용한다고 합니다.


5. 왜 라이프스타일 의학인가? (대한생활습관의학(2016년 2월 창립) 회장 조백환 . 1976년 전남의대 졸업. 1984-2016년 전북의대 외과 교수)

국제질병분류란 무엇인가? 사망통계를 위해 1893년 시작되었습니다. 그러나 코드와 명칭만 있지 내용에 대한 표준화된 기준이 없습니다. 질병 코드는 왜 증가하는 것일까요? 1975년 1,164개 --> 2004년 14,473개

성인 암에 대한 이해: (1) 모든 암이 서로 다른 암이다. (2) 암 자체는 계속 변화한다. (3) 이미 알려진 암유전자보다 훨씬 많은 유전자들이 환경적 영향에 의한 손상을 통해 종양의 발생에 기여한다.

항암치료의 불편한 진실 (ASCO 2015, 대장암 4기): 지난 40년간 치료비는 125배 상승, 생존기간은 고작 6개월 연장

당초 승산이 있는 전쟁이었나?
- Only the dead have seen the end of war. - Plato
- All war is a symptom of man's failure as a thinking animal. - John Steinbeck

습관이 제2의 천성이고 이것이 훨씬 더 중요하다. Habit is second nature, or rather, ten times nature. - William James (1842-1910)

Genetics loads the gun and enviornment pulls the trigger. - Francis Collins

New technology가 그동안의 text였다면 context를 보는 것이 중요하다고 생각한다. 패턴을 봐야 합니다.

현재의 상대가치평가 (2012년 조정 후)
낮은 원가 보존율상대적으로 높은 원가 보존율
수술: 76%
처치: 86%
영상: 122%
검체: 159%

생활습관개선: 평범하기 그지 없는 내용이지만 이것들만큼 효과적인 것도 없다는 것을 알아야 하다!

대한생활습관의학회의 제안
- 라이프스타일이 원인이라고 인정할 것
- 생활습관개선이 예방과 치료의 핵심
- 교육이나 권고 이상의 서비스를 제공할 것

라이프스타일 개선
- Low tech이 아니다.
- 인문학이 포함된 다학제적 적정기술이다.
- 기술 때문에 처한 위기를 헤쳐나가는 다른 기술이다.


6. Consideration of stomach cancer prevention

[전북대학교 소화기내과 서승영] 서승영 교수님은 distal subtotal gastrectomy 후 헬리코박터 제균치료를 권하셨습니다.

[국립암센터 국제암대학원대학교 예방의학과 조교수 박보영. 2006년 대구가톨릭대학교 의학사]

연령표준화발생률에서 위암이 2011년을 peak로 조금씩 감소하고 있습니다 (2013년 국가암등록통계). 2008-2013년 위암 survival rate가 73.1%였습니다. 2013년 현재 우리나라에서 위암으로 생존해 계신 분이 224,352 명이며, 그 중 10년 이상 생존자는 108,758명이었습니다.

2011년 J Natl Cancer Inst 2011;103:1827에 따르면 위암의 확실한 carcinogen은 (1) Helicobacter pylori, (2) Rubber production industry, (3) Tobacco smoking, (4) X-radiation, gamma-radiation입니다.

Helicobacter의 인구집단기여위험도 (Population attributable fraction); 우리나라에서 H. pylori 감염을 완전히 제거하였을 때 non-cardia gastric cancer와 MALT lymphoma의 80.0% 정도를 예방할 수 있습니다.

흡연의 인구집단기여위험도 (Population attributable fraction); developing country 17%, developed country 11%


[References]

1) 위암학회 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.