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[Antispasmodics]

1. Antispasmodics를 꼭 사용해야 하는가?

일전에 상부위장관 내시경 시술의 국가간 차이 (Uedo N. Digest Endosc 2016)에 대한 논문을 소개한 바 있습니다. Dr. Uedo께서 일본과 여러 다른 국가(타이완, 타이, 말레이지아, 한국, 중국, 이탈리아, 미국, 호주 등)의 내시경 시술자를 대상으로 내시경 시술과 관련된 여러 측면에 대하여 survey 한 결과입니다. 한국에서는 저를 포함하여 5분이 설문에 참여하였습니다.

논문 중 antispasmodics에 대한 부분이 있었습니다. 아래 그래프였는데요 저는 다음과 같은 comment를 붙인 바 있습니다.

일본이나 기타 나라 모두에서 antispasmodics를 사용하지 않는 경우가 많았습니다. 저는 특별한 금기증이 없으면 거의 항상 사용했는데요... 고민해 볼 이슈입니다. Antispasmodics를 빼고 검사해도 결과에 차이가 없다면 엄청 편해질 것 같습니다.

이에 대하여 한 애독자께서 편지를 보내오셨습니다.


[2016-5-30. 애독자 편지]

교수님, 안녕하세요. 밀린 엔도투데이 열심히 보고 있습니다. 매일매일 열심히 공부해야 하는데, 늘 반성합니다. (죄송합니다 ㅜㅠ)

Antispasmodics 와 관련하여 의견이 있습니다. 과거 제가 근무하였던 병원에서는 주로 비수면 위내시경을 많이 하였습니다. 환자들이 엉덩이 주사를 싫어한다는 독특한 이유(?)로 비수면 위내시경시 antispasmodics를 사용하지 않았습니다.

결론적으로 말씀드리면 위가 잘 이완되지 않아 매우 불편했습니다. Angle 관찰이 대부분 불가능했던 것으로 기억됩니다. 환자는 구역질을 하고 위는 쉴새없이 요동하여 정확한 관찰이 매우 어려웠습니다. 다른 소화기내과 동기들과 이 문제에 대해 논의하였고, 대부분의 병원에서 antispasmodics 를 사용하고 있으며, 정확한 검사를 위해서는 환자분에게 설명드리고 엉덩이 주사를 맞아야 하지 않겠는가... 하는 이야기를 한 적이 있습니다.


여러분은 어떻게 생각하십니까? Antispasmodics를 사용하지 않고 시행하는 위내시경에 대한 여러분의 의견을 부탁드립니다.


[2016-6-4. 애독자 의견]

안녕하세요 선생님. 저는 antispasmodics를 사용하지 않고 있습니다. 2년전 잠시 아르바이트를 했던 검진센터에서 (경제적 이유로) antispasmodics를 사용하지 않게 했었는데, 생각보다 검사하는데 불편함을 느끼지 않았습니다. 위 운동이 지속적으로 있는 경우라도, 시간을 조금 더 내서 보면 관찰에는 큰 어려움이 없었습니다. 다만 조직검사를 해야할 병변이 있는 경우에는, 약을 주고, 다른 부위를 먼저 관찰한 다음 조직검사를 시행하였습니다. 그 병원에서의 경험을 바탕으로 현재는 약을 쓰지 않고 있습니다.

[2016-6-4. 애독자 의견]

교수님~ 안녕하십니까~ 펠로우때부터 많은 도움을 받고 있는 일인입니다.^^ 저는 현재 검진센터에서 일하고 있습니다만, 검진 비수면 위내시경에는 antispasmodic agent를 사용하지 않아도 된다고 생각합니다. 물론 검사 중 병변이 있으면 antispasmodic agent를 사용하였을 때 보다 관찰이나 생검이 어려운 것은 맞지만, 검진에서는 병변이 없는 경우가 많기 때문입니다.

그리고 고령에서는 antispasmodic agent를 사용하지 않아도 젊은 사람들보다 위 움직임이 심하지 않은 것 같습니다. 녹내장이나 BPH가 있는 경우 antispasmodic agent를 사용하지 않으면서 검사를 진행합니다.

그러나 만약 병변이 있는 것을 알고 내시경을 한다면 antispasmodic agent를 사용하는 것이 좋다고 생각합니다. 검진이라도 대장내시경을 같이 시행하는 경우에는 사용하는 것이 훨씬 이득인 것 같습니다. 대장은 peristalsis가 심하면 검사가 어려운 경우가 많기 때문입니다.

내시경을 잡고 펠로 2년, 로컬 2년, 검진 2년 해본 저의 미숙한 견해입니다^ ^;;


[2016-6-13. 애독자 의견]

오랜만에 메일을 드립니다. Antispasmodics에 대한 교수님의 comment와 애독자 분의 답변(EndoTODAY antispasmodics)이 있어서 의견을 드립니다.

검진 기관에서 일하는 터라 일반 위내시경을 많이 하는 편입니다. 예전에는 일반 위내시경은 무조건 antispasmodics (Buscopan) IM (저희는 deltoid muscle에 주사했습니다)을 했는데, 아프다는 컴플레인이 많았습니다. 몇 달 전부터 antispasmodics는 쓰지 않고 있습니다. 저를 포함해서 같이 내시경을 하는 선생님들은 큰 차이(어려움)를 못 느끼겠다고 말씀하십니다.

애독자 한 분이 이완이 잘 되지 않고, 이로 인한 환자의 구역과 관찰에 어려움이 있다고 말씀하셨는데, 저는 antispasmodics를 쓸 때와 비교해서 큰 차이는 모르겠습니다. 평소처럼 환자에게 천천히 심호흡으로 조절하면서 구역이 심하면 숨을 참으라고 합니다. 환자의 구역이 심하면 내시경 검사 속도를 조금 더 천천히 하구요. 저 같은 경우는 송기를 할 때 주사기가 아닌 water pump(air만 들어가게 할 수 있습니다)를 쓰는데, 주사기를 쓰는 경우보다 송기가 빠르고 수월합니다. 주사기를 쓰는 경우와 비교해서 공기가 좀 빨리 들어가기에 환자에게 미리 좀 불편하니 잠시만 숨을 참으라고 송기 직전에 언지를 줍니다. 그러면 송기하는 동안 숨을 참으면서 트림이나 구역이 많이 조절될 수 있는 것 같습니다.

물론 일반 위 대장 내시경 또는 일반 대장내시경만을 할 때는 대장의 연동운동을 고려하여 당연히 antispasmodics를 씁니다. 대장의 경우는 antispasmodics를 쓰지 않으면 연동 운동으로 인해 내시경 진입 자체 및 용종 제거가 매우 어려워지기 때문입니다. 혹시나 antispasmodics를 쓰는 때와 비교해서 차이가 있나 확인해 보기 위해서 요즘은 다시 경구 antispasmodics(후로스판, phlorglucinol)을 일반 위내시경 환자에게만 투여해 보고 있습니다. 아직까지는 큰 차이는 못 느끼겠습니다. 물론 후로스판의 발현시간(15~20분)이 좀 걸려서 환자에게 약을 경구로 투여하고 바로 검사를 하면 투여하나 안하나 큰 차이가 없겠지만, 대기 시간도 있어서 일단 투여 후 관찰하고 있습니다. 만약 큰 차이가 없다면, antispasmodics를 쓰지 않는 것이 더 효율적이지 않을까 생각합니다. 항콜린제의 부작용(녹내장이나 전립선 비대증)을 고려한다면요....

EndoToday를 보내주셔서 감사합니다. 아직까지 배울 거리가 너무 많은 세상입니다.

[2016-6-13. 이준행 답신]

안녕하십니까. 좋은 의견 감사합니다. 다음 문장에 대하여 질문드립니다. "저 같은 경우는 송기를 할 때 주사기가 아닌 water pump(air만 들어가게 할 수 있습니다)를 쓰는데, 주사기를 쓰는 경우보다 송기가 빠르고 수월합니다." 내시경 시스템 자체에 송기 펌프가 있습니다. 그런데 내시경 시스템 자체의 송기펌프가 아닌 water pump를 air만 들어가게 조정하여 쓰신다는 이야기 같습니다. 무슨 이유에서 그렇게 하고 있는지 궁금합니다. 혹시 water pump로 공기를 넣어가며 시행하는 내시경 검사 장면을 사진으로 보내주실 수 있다면 제가 이해하는데 크게 도움될 것 같습니다.

[2016-6-13. 애독자 답신]

그 전에 오해의 소지가 있어서 먼저 말씀 드릴 부분이 있습니다. 저는 식염수를 이용한 위장관 세척(water jet)을 목적으로 내시경 scope(EGD와 CFS)에 water pump를 항상 꽂아놓고 사용하고 있습니다. Water pump를 이용한 air insufflation은 소수의 제한된 경우 - 예를 들자면 일반이나 수면 EGD시 환자가 트림을 참지 못하여 내시경 시스템 자체의 송기 펌프로는 환자의 트림으로 인한 air deflation을 따라가지 못해 위가 펴지지 못하는 경우, 특히 수면 EGD와 같이 환자에게 트림을 참으라는 것이 협조가 되지 않은 경우나 일반 EGD라도 환자가 힘들어하여 조금 더 빠르게 air insufflation을 하는 것이 도움이 될것이라 판단하는 경우 등 -에만 사용을 하고 있습니다. 그 외의 경우는 water pump 본연의 목적인 water jet을 이용한 세척 기능만 사용하고 있습니다.

사실 water pump의 air insufflation 기능은 사용 여하에 따라 위험할 수 있습니다. Air insufflation이 워낙 빨라서(체감상 내시경scope의 air insufflation 기능보다 약 2배 정도 빠른 것 같습니다) 잘못하면 과도한 air insufflation으로 인해 환자가 심한 불편감을 느낄 수 있기 때문입니다. 극단적인 경우에는 넋 놓고 있다가 위가 rupture(!!) 될 수도 있겠지요.... 그리고 위에 언급했던 경우들 외에는 내시경 자체의 송기 펌프로 충분히 다 커버가 되기 때문에 사실 많이 사용하지 않습니다. 다만 제가 이전 메일에서water pump를 이용한 air insufflation을 언급한 이유는 애독자 분이 antispasmodics를 사용하지 않을 경우 "위가 잘 이완되지 않는다(=잘 안 펴진다라는 뜻이겠죠? ^^)", "구역이 심하고 쉴새없이 요동 한다" 라고 언급하셔서 그럴 경우 환자에게 트림을 참게하면서 air deflation을 최소화하고 조금 빠르게 air insufflation을 하면 해결이 되지 않을까라는 생각이 들어서 였습니다......

제가 알기로는 water pump라는 기계 자체가 잘 사용되지 않는 것으로 알고 있습니다. 대학병원에서 전공의를 거쳐 2년간 전임의 생활을 하면서도 한 번도 water pump는 접하지 못했기 때문입니다. 오히려 강호로 나와서 처음으로 water pump의 존재를 알게 되었습니다. 처음에는 어색했는데 발판만으로도 세척이 가능하게 만들어 큰 주사기로 매번 식염수를 채워 넣고 세척을 하던 때보다 훨씬 편하다 보니 결국 계속 사용하게 되었습니다^^ Air insufflation 기능은 잘 몰랐는데, 강호로 나왔을 당시 이미 water pump를 쓰고 계셨던 선배 선생님께서 설명해 주셔서 알게 되었습니다.

교수님께서는 water pump를 쓰시는지 궁금합니다. 쓰고 계시다면 당연히 그 기능에 대해 잘 알고 계실 것이라고 생각이 됩니다. 혹시 쓰지 않으신다면 일단 사진을 파일 첨부해 드립니다. 모르신다고 가정하고 설명드리면, 모양은 비교적 simbple하게 생겼습니다(Fig1). 좌측에 water만 나오게 하던지 아니면water와 air 둘 다 나오게 하던지 선택하는 검은 버튼이 있는데, 저는 평소에 water만 나오게 하고 필요시에만 air도 같이 나오게 합니다. 우측에 연결된 푸른색의 긴 선은 맨 끝에 metalic rod가 달려 있어 내시경 밸브(주사기 주입하는 곳)에 꽂을 수 있게 만들었습니다(Fig2). 그리고 이 기능을 조절하는 발판이 있습니다(Fig3). 발판을 누르면 water jet가 나옵니다. 발판 우측 위에 달린 빨간 버튼만 누르면 air만 나옵니다.


2. Antispasmodics에 의한 일시적 기억 상실

[2016-5-8. 애독자 질문]

50대 남자. 천식/고지혈증 기왕력 있어 벤톨린 흡입기 치료하는 분으로 비진정 위/대장 내시경 검사 위해 내원했습니다. 벤톨린 흡입기 20 분 전 시행한 상태로 O2 monitor 하며 산소 공급은 없이 위 검사 진행하였고 wheezing, 기침 있었으나 검사 진행에는 무리가 없는 수준이었고 정상적으로 검사 종료했습니다. 검사 후 기침이 있어 잠깐 안정 취하고 호흡음 정상화되어 대장 내시경을 진행했습니다. 대장 내시경 전처치로 Algiron 5mg 을 정주하였습니다.

삽입/회수는 원활하였고 cecum 에서 4mm 용종을 제거하는 것으로 검사를 종료했습니다. 검사 종료 직후까지도 수진자와 정상적인 의사 소통이 가능해 피검 당일의 주의 사항을 직접 안내했습니다. 회복실로 옮기는 과정에서 수진자가 이곳이 어디인지, 병원에 왜 왔는지 모른다는 보고가 있어 확인해 보았습니다. 오늘이 며칠인지 기억하지 못하고, 장소에 대해서도 알지 못하며, 내시경 시행한 것도 모르고 있었습니다. 지난 주말의 일도 기억을 못하는 모습을 보여 단기 기억 상실, 지남력 상실로 판단하였습니다.

신경학적 검사에서 특이 소견 없었고 동일한 질문을 반복하고 최근 일을 기억 못하는 모습 보였습니다. 가족 관계, 주소, 작년에 있었던 일 등은 모두 기억하고 있었습니다. Brain MRI 시행했고 신경과에서 해부학적 이상 소견은 없었습니다.

함께 근무하는 선생님과 이야기 하던 중 병원에도 동일한 환자가 있었다는 것을 알게 되었습니다. 70대 남환이신데 내시경 검사 후 동일한 증상 보여 응급실에서 MRI 시행하고 관찰시에 기억력 회복되는 모습을 보여 퇴실했다고 합니다. 당시에도 "Algiron 때문인가?" 추측했다고 합니다.

Cimetropium bromide 의 부작용을 살펴봐도 장기 사용시에 dementia 등에 대한 논의는 있으나 1회 5mg 정주로 지남력 상실과 단기 기억 상실이 올 수 있는지에 대한 논의는 찾지 못했습니다. 선생님의 의견은 어떠신지요?

[2016-5-8. 이혁 교수님 답변]

Central anticholinergic syndrome으로 대부분 문제없이 소실되지만 간혹 오래 가는 경우에 cholinesterase inhibitor를 사용해 볼수 있는 것으로 되어 있습니다. 아래는 저희 병원 증례입니다. Unexpected anterograde amnesia associated with Buscopan used as a predmedication for endocscopy (World J Gastroenterol. 2007)


[2013-8-26. 애독자 질문]

내시경 세미나 강의는 참 유익하였습니다. 저도 예전에 transient global amnesia가 온 경우를 두 번 경험하였습니다. 한번은 수면 후에, 한번은 수면과 상관없이 일어난 것이어서 무척 당황한 기억이 납니다. 내시경 후 약 하루 정도의 기억소실이 있었고 일주일 뒤에도 건강검진 날을 기억하지 못하셨습니다. 왜 그런 일이 일어났는지 아직 명확하지 않습니다.

[2013-8-26. 이준행 답변]

일전 내시경세미나때 설명드린 바와 같이 midazolam 사용한 환자가 내시경 전후를 기억하지 못하는 것을 postendoscopy syndrome이라고 합니다. 그런데 midazolam 혹은 propofol을 사용하지 않은 환자에서도 antegrade amnesia가 발생할 수 있습니다. 약간 다르지만 저희도 수년 전 비슷한 경험을 한 바 있습니다. 당시는 Buscupan 때문으로 생각하였습니다. 현재는 Buscopan을 내시경 전 사용하고 있지 않습니다만...

참고문헌: Unexpected anterograde amnesia associated with Buscopan used as a predmedication for endocscopy (World J Gastroenterol. 2007)

PDF 0.4M

Abstract: It has been known that peripheral adverse event is caused by peripheral antimuscarinic action, from hyoscine butylbromide (Buscopan; Boehringer Ingelheim, Germany) used as a premedication for endoscopy. However, symptoms or signs associated with the central nervous system are rarely reported in the field of anesthesiology and peripartum labor. This central anticholinergic syndrome is likely caused by blockade of muscarinic cholinergic receptors in the central nervous system. There is no report on Buscopan-induced central anticholinergic syndrome in endoscopy room so far. Three middle-aged females unexpectedly suffered from anterograde amnesia after intramuscular injection of hyoscine butylbromide as an antispasmodic premedication for endoscopy at our endoscopy unit in the Health Promotion Center.


[2017-2-17. 추가]

진정을 하지 않고 Algiron만 사용하여 위내시경 후 CT 검사를 받은 환자입니다. 내시경 검사를 받은 것은 기억하였는데 CT 검사를 받았던 것 자체를 기억하지 못하셨습니다. 신경학적 검사를 하였지만 특별한 이상은 없었습니다. 아마도 Algiron 관련 anterograde amnesia가 아니었을까 추정됩니다. 향후 내시경 검사 시 Algiron을 사용하지 않고 검사를 하도록 추천하였습니다. Buscopan 사용 후 비슷한 증상을 보인 환자는 증례보고 한 바 있는데, Algiron 관련은 처음이었습니다. Central anticholinergic syndrome 중 하나입니다.


[2017-7-18. 애독자 편지]

오늘 내시경실에서 황당한 일을 겪었습니다. 오후에 대장내시경을 하고 있는데, 간호사가 '오전에 비수면 내시경 하셨던 XXX 환자가 병원 온 뒤로 기억이 하나도 안 난다고 다시 찾아왔어요' 라고 노티를 합니다. 사용한 약은 cimetropium(알기론)뿐이었습니다. 혹시나 해서 윗년차 펠로우 선생님들, 그리고 교수님들께도 문의하였지만 알기론을 주고 amnesia가 발생한 케이스는 경험이 없다고 하셨습니다. 환자는 신경과로 입원했고, 기질적 원인 감별을 위한 영상 검사 등등을 시행할 계획이라고 합니다.

엔도투데이에 보니 진경제 사용과 관련한 amensia case를 확인할 수 있었습니다. 아마도 알기론 부작용으로 amnesia가 발생한 것 같습니다. 생각지도 못한 곳에서 의외의 event가 일어나는 것 같습니다. 항상 조심해야 겠습니다

[2017-7-18. 이준행 답변]

황당한 일이 아닙니다. 가끔 있을 수 있는 부작용입니다. 내시경 의사들이 잘 모르고 있을 뿐입니다. 저는 2-3년에 한 명 정도 그런 부작용 이야기를 듣습니다.

신경과로 보낸다고 문제가 해결되는 것은 아닙니다. 신경과에 입원하여 온갖 검사를 받고 난 후 정확한 진단을 받지 못하는 경우도 여럿 보았습니다. 불필요한 투약을 받는 환자도 있습니다. 신경과 의사 조차 약물 부작용 가능성을 고려하지 못하였기 때문입니다. 내시경 의사인 우리가 알아야 하는 부작용입니다.

* 참고: EndoTODAY Antispasmodics에 의한 일시적 기억 상실


3. Cimetropium에 의한 부정맥 (EndoTODAY 20131023)

50대 alcoholics의 내시경을 위하여 cimetropium을 투여하고 수분 후 빈맥이 발생하였습니다. 아주 드문 일입니다만... 알고 계시면 좋겠습니다.

전문가에게 문의하여 아래와 같은 답변을 받았습니다.

문의하신 cimetropium (알기론 주사 5mg/ml) 관련한 내용입니다. Cimetropium의 제품 허가사항에 의하면 "고용량 사용할 때 시조절장애, 빈맥을 동반한 심계항진, 감각 장애가 나타날 수 있다" 고 기재되어 있습니다.

Cimetropium의 경우 미국 허가의약품이 아니라서 CCIS 등 검색가능한 자료가 제한적이며, 신약심의시 제약회사에서 제출한 DC문헌집에 수록된 논문을 살펴본 결과, 일시적인 빈맥, 또는 주관적인 빈맥, 또는 빈맥 발생이 언급된 바 있습니다. PSVT 등 구체적인 종류의 빈맥에 대해 언급된 자료는 없었습니다. 아래는 참고 문헌 내용입니다.

1) Cimetropium bromide as a relaxant for the radiological examination of the stomach and duodenum.
- 28-74세의 남자 22명, 여자 18명 (총 40명) 대상
- cimetropium 5 mg or 10 mg 투여
- 부작용 대부분의 환자들이 투여 후 일시적인 빈맥증상을 나타내었음 (up to 120 beats per minutes)

2) Efficacy of cimetropium bromide as pre-medication for double-contrast barium enema
- cimetropium 5 mg 투여군 중 4%에서 tachycarida 발생,
- cimetropium 10 mg 투여군 중 7%에서 tachycardia 발생

3) 새로운 물질 alginron 의 진경작용에 대한 연구 (La Clinica Terapeutica. 1977 vol. 83. Fasc. 6, page 609-623)
- 근육내 투여시 임상적인 의미가 없는 정도의 잠정적인 심계항진을 유발시킴
- 5 mg 정맥내 투여한 17 명 중 2명에서 약 5분정도의 지속기간동안 가벼운 심계항진의 느낌을 하소연함. (대조군 scopolamine의 경우 17명 중 5명 발생,
- 심박수의 증가는 정상범위 내에 있는 것으로 증명되었고, 주관적인 증상 호소였음.)
- 알기론 투여 후 발생한 심계항진은 부작용이라기 보다는 항콜린성 효능이 있는 모든 진경제들의 일반적이고 특징적인 현상으로 판단됨.


[References]

1) Development of an e-learning system. Kenshi Yao, et al. Gastric Cancer 2017

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.