자가면역성 위염. Autoimmune gastritis. EndoTODAY 이준행

[자가면역성 위염. Autoimmune gastritis] - 終

- 질문과 답변 2022-10-12. 안용환 원장님
1. 우리나라의 첫 자가면역성 위염 case series (2021, 건국대 이선영 교수님)
2. 병리와 병태 생리
3. 내시경 소견
4. 임상상
5. 자가면역성 위염과 신경내분비 종양
6. 자가면역성 위염과 위암
7. 자가면역성 위염과 갑상선질환
8. FAQs
9. References

1. 우리나라의 첫 자가면역성 위염 case series (2021, 건국대 이선영 교수님)

건국대 이선영 교수님께서 6개월 동안 외래를 방문한 환자 중 H. pylori 감염과 무관하게 체부 우세형 위축과 낮은 혈청 PG I 수치, 높은 가스트린수치를 보인 경우에 혈청 항벽세포 항체를 검사한 결과, 5명에서 자가면역성 위염을 발견하고 보고하였습니다 (대학헬리코박터학회지 2021)

Serum gastrin의 변화도 Helicobacterd에 의한 B형 위염과는 조금 다른 양상을 보인다고 합니다.

2. 자가면역성 위염의 병리와 병태 생리

Forestomach과 hind stomach의 발생학적 과정이 다릅니다 (Rugge. Dig Liver Dis 2021)

Greenson Diagnostic Pthology Gastrointestinal (2nd ed)

3. 자가면역성 위염의 내시경 소견

내시경 검사의 sensitivity가 30%대라는 주장도 있습니다. 초기에는 진단하기 어렵기 때문입니다.

Reverse atrophy가 뚜렷한 자가면역성 위염의 진단에서 내시경의 역할은 매우 중요합니다. 초기 자가면역성 위염에서는 증상이나 혈청학적 변화에 비하여 점막변화가 경미하므로 내시경 소견이 뚜렷하지 않습니다. 이 경우에는 내시경이나 심지어는 pepsinogen 변화보다 gastrin 상승이나 항체변화로 진단할 수 있습니다.

White globe appearance: 자가면역성 위염에서도 보일 수 있지만 PPI 오래 사용한 경우에서도 관찰될 수 있습니다.

자가면역성 위염 환자에서 neuroendocrine hyperplasia, neuroendocrine neoplasia (상피하종양으로 관찰되기도 합니다)가 호발하는 것은 잘 알려져 있습니다. 그러나 자가면역성 위염 환자에서 hyperplastic polyp도 호발합니다. 자가면역성 위염에서 발생한 hyperplastic polyp에서는 dysplastic change, cancerous transformation이 흔하다는 주장도 있습니다.

4. 자가면역성 위염의 임상상

뚜렷한 pernicious anemia 뿐 아니라 철결핍성 빈혈도 흔합니다. 혈액검사에서 vitamin B12나 iron이 정상범위를 보이더라도 nutritional deficiency 상태일 수 있습니다.

Delayed gastric emptying이나 functional esophageal disorder를 보일 수 있습니다. 이런 경우 PPI를 사용하면 증상이 악화되기도 합니다.

헬리코박터 제균치료 후 호기검사를 시행하면 endless eradication failure를 보이는 경우가 있습니다. Urease producing non-Helicobacter 감염이 동반되기 때문입니다. 따라서 자가면역성 위염 환자에서 헬리코박터 제균치료 후 stool antigen test가 더 유용할 수 있습니다.

5. 자가면역성 위염과 신경내분비 종양

자가면역성 위염 환자에서 발견되어 ESD로 치료한 신경내분비종양

6. 자가면역성 위염과 위암

자가면역성 위염에서 신경내분비종양이 호발한다는 것은 명백한 사실입니다. 그런데 위암도 많이 발생하는가에 대해서는 논란이 있습니다.

2023년 발표된 유럽의 관찰연구(Rugge. Gut 2023)에 의하면 헬리코박터가 없는 자가면역성 위염에서 위암의 발생률이 증가하지 않는다고 합니다.

"Compared with the general population, corpus-restricted inflammation/atrophy does not increase the GC risk. The excess of GC risk reported in patients with AIG could plausibly result from unrecognised previous/current H. pylori comorbidity."

헬리코박터 감염과 자가면역성 위염 사이의 관계는 아직 불투명합니다. 헬리코박터가 자가면역성 위염의 원인이라는 주장도 있고, 반대로 자가면역성 위염을 억제한다는 주장도 있습니다. 헬리코박터가 없는 자가면역성 위염은 complete intestinal metaplasia (incomplete가 아님에 유의)와 pseudopyloric metaplasia에서 멈추고 암은 발생하지 않는 것 같습니다.

Goldenring Gut 2023

자가면역성 위염 환자도 헬리코박터 감염을 가지는 경우가 있습니다. 이 경우에는 위암 발생 가능성이 있습니다. 자가면역성 위염 환자에서도 헬리코박터 감염 여부를 확인하고 필요하면 제균치료를 해 주는 것이 좋겠습니다.

자가면역성 위염 환자에서 PPI를 장기 복용한 경우 위암의 발생률이 높다는 연구도 있습니다

7. 자가면역성 위염과 갑상선질환

자가면역성 위염 환자에서 갑상선 질환이 흔합니다. Thyro-entero-gastric autoimmunity라는 개념으로 설명되고 있으며 autoimmune polyglandular syndrome이라는 말도 있습니다.

[2022-12-1. 순천 플러스 아이미코 안용환 원장님 (대한 자가면역성위염 연구회) 편지]

이준행 교수님께.
교수님 안녕하셨습니까? 날이 많이 추워졌습니다.
전에 잠깐 말씀드렸던, 자가면역성 위염 환자에 대한 증례 논문이 나와서 이렇게 보내드립니다. 많이 부족하여 여러번의 수정과 교정을 거치고 많은 도움을 받아서 이렇게 나오게 되었습니다.
A Graves' disease patient diagnosed as autoimmune gastritis with Helicobacter pylori infection. PDF 1M.
작년 교수님과 webinar를 함께 하면서 이선영교수님을 통해 질환에 대한 얘기를 들었고, 진료 중에 진단된 환자들과 함께 공부하기 시작하여 최근까지 남자 환자 포함 22명의 환자를 보고 있습니다. (1년 7개월, 약 0.9% 입니다.) 이번 증례는 H. pylori-associated 위염이 동반되어 있어 혈청학적 검사 중 펩시노겐 I 수치가 높아 다소 진단이 어려웠지만, 동반된 자가면역갑상선질환과 체부 atrophy가 심한 것을 토대로 적극적으로 조직검사를 시행하였고, 동시에 진행한 추가 혈청검사에서 hypergastrinemia, anti-parietal cell antibody 양성으로 진단이 가능하였습니다.
우리나라에서 자가면역성 위염은 overlook 되어 있는 듯 합니다. H. pylori 감염과 무관하게 reverse advanced atrophy가 의심되면, body와 antrum 각각에서 조직검사를 시행하고 (update Sydney system으로 하면 더 좋습니다만..), chromogranin A 검사를 함께 시행하여 (저희 병원 기준, 환자 본인부담금은 약 17,000~18,000원정도 입니다), atrophic gastritis를 documentation 함과 동시에 body에서 ECL cell의 hyperplasia를 확인 하면 보다 정확한 진단을 할 수 있을 것 같습니다. 또한, 환자가 혈액검사를 할 수 있다면 혈청학적 검사 중 gastrin, anti-parietal cell antibody, pepsinogen test (I, II, I/II ratio)를 함께 check 해보면 더욱 확실 할듯 싶습니다. 물론, H. pylori IgG antibody도 측정하면 좋겠지만 환자부담 90%에다가 진단 clue는 아니므로 저는 H. pylori가 의심되면 (spotty redness, nodular gastritis) CLOtest나 조직검사 Giemsa stain을 의뢰 하고 있으며, 꼭 필요한 경우 환자의 동의를 구하고 antibody를 측정하고 있습니다.
한해를 보내는 마직막 달, 교수님과의 소중한 인연을 통해 이렇게 작은 결실을 맺게 되었습니다. 진심으로 감사드립니다. 항상 건강하시고, 온라인에서 또는 오프라인에서도 자주 뵙도록 하겠습니다. 편안한 밤 되십시요. 감사합니다.

[FAQs]

[2022-3-3. 학생 질문]

교수님, 안녕하세요. 성균관대학교 의과대학 본과 2학년 학생입니다. 교수님의 위염 강의를 듣고 한 가지 질문이 있어 메일 드립니다.

Atrophic gastritis를 분류하는 기준인 Kimura classification에 따르면 antrum(전정부)을 기준으로 위체부 소만까지만 atrophy가 있으면 통상형(closed type)이고, 기저부와 위체부 대만까지 atrophy가 확장되면 위축형(open type)입니다.
하지만 autoimmune disease에 의해서 발생하는 diffuse corporal atrophic gastritis (type A atrophic gastritis)는 위산을 분비하는 parietal cell이 주로 위체부나 기저부에 많아서 이쪽에만 atrophy가 생기는 경우도 있는데요, 이 경우는 Kimura classification에서 어떻게 분류되는 건가요?

[2022-3-3. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. Kimura 분류는 오래 전 일본에서 만들어진 분류법인데 자가면역성 위염은 고려되지 않았습니다. 대부분 Helicobacter와 관련된 type B atrophic gastritis에 Kimura 분류를 적용한다고 생각하시기 바랍니다.
안용환 원장님 2022-2-10 HOPE EndoTODAY 내시경 세미나

[References]

1) 대한 자가면역성위염 연구회
2) 혈청 항벽세포 항체 양성 소견을 보인 자가면역성 위염 환자 5명에 대한 보고 정종현, 이선영 등. 헬리코박터학회지 2021