EndoTODAY 내시경 교실
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[조직검사가 필요한데 병소에 접근하기 어려운 경우]
1. 접근이 어려운 경우
병소는 보이는데 조직검사 적당한 각도로 forcep을 접근시키기 까다로운 경우가 있습니다. 이런 경우 유용한 tip을 소개합니다.
조직검사 forcep을 아주 조금만 내민 상태에서 forcep을 벌리고 병소에 접근해 보십시오. 생각보다 정확히 조직검사를 할 수 있습니다.
2. Technical tip
[2014-5-13. 애독자 질문]
위내시경을 하다가 비교적 작은 병변인데 biopsy를 정확히 하려고 하면 biopsy forcep이 병변부위에 제대로 도달되지 않아서 어려운 경우가 많습니다. 내시경으로는 빤히 잘 보이는데 biopsy forcep은 제대로 targeting이 되지 않으면 참 괴롭습니다. 제 경험으론 주로 후벽쪽의 병변이 그런거 같습니다. 그리고 위에 들어가서 loop가 생겨서 그런 경우도 있는거 같고 또 위자체가 휘어져 있는 경우도 그런거 같은데요.
예전 EndoTODAY를 보니 조직검사 forcep을 아주 조금만 내민 상태에서 forcep을 벌리고 병소에 접근하는 tip을 주셨는데 내시경에서 보여서 내시경선단을 그쪽으로 아주 가까이 다가간다고 다가가도 내시경선단이 병변과는 가까와지지 않는 각도가 되는 경우도 많은 것 같습니다. 그리고 너무 가까이 다가가서 biopsy를 하려고 하면 도리어 원하는 정확한 부위의 검체를 얻기 어렵기도 한 것 같습니다. 사실 어느 정도 떨어져서 병변을 잘 보고 확인한뒤 그 부위를 targeting해서 들어가야 더 정확히 검사할 수 있는 것 아닌가요?
제 상상으론 biopsy하기에 어려운 부위에 생기는 위암이 다른 부위의 위암보다 진단이 어려우니까 예후도 나쁘지 않을까도 생각해봅니다. 혹시 이에대한 논문은 없나요? 조직검사시의 difficult location과 그럴때 교수님의 타개책은 어떤것들이 있는지 여쭤보고 싶습니다. 교수님은 어려운 부위에서 ESD까지 하시는 입장이시니까 더 많은 고민을 하셨을거 같고 tip들이 더 있을거 같은데 어떻나요? 항상 고맙습니다.
[2014-5-14. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 그러나 답은 없을 것 같습니다. 제 나름의 tip을 잠깐 생각해 보았습니다.
- 조직검사 forcep을 아주 조금만 내민 상태에서 forcep을 벌리고 병소에 접근해 보십시요. 예전 EndoTODAY에서 소개한 내용입니다. 너무 조금만 내민 상태에서 정확히 targeting이 어려울 수 있다는 우려가 있는 것으로 압니다. 보통은 약간 거리를 두고 병변을 정확히 보면서 조직검사를 합니다. 영 안될 때에만 forcep을 약간만 내민 상태에서 scope로 접근하는 방법을 써 보십시요.
- 공기를 너무 많이 넣으면 조직검사가 안 될 때가 있습니다. 약간 공기를 빼주면 오히려 접근이 쉬운 경우가 있습니다.
- 위에서 공기를 거의 제거하고 내시경을 식도까지 후퇴시킨 후 공기를 조금만 넣은 상태에서 다시 접근해 보시기 바랍니다.
- 핀이 달린 forcep을 사용하면 미끄러지지 않고 고정되는 효과가 있어 도움이 됩니다.
- 내시경의 right/left, up/down knob 들을 좌우로 돌려서 풀어주시기 바랍니다. Knob를 중립적인 위치에 놓고 다시 시도해 보는 것입니다. 내시경 삽입부 자체를 앞뒤로 반복하여 약간 움직이거나 (지그링), 조금 털어주는 것도 도움이 됩니다.
- 환자 자세를 약간 바꿔보는 방법이 있습니다. 약간 supine 방향으로 몸을 돌려보는 것이지요.
- [2014-5-14. K대 교수님 의견] 조직 검사와 관련하여 접근이 어려운 병변의 경우 투명캡을 장착하여 도움을 받는 경우도 있는 것 같습니다.
사실 정확한 조직검사보다 ESD가 쉬울 때가 있습니다. ESD는 대강 병소 주변을 넓게 자르면 그만인데 조직검사는 정확히 한 point를 찍어서 검체를 취해야 하기 때문입니다. 조직검사로 진단이 잘 되지 않을 때 진단목적의 ESD를 하기도 하니까요.
3. 전정부 대만 - 의외의 함정. 쉬울 것 같지만 항상 쉽지는 않은 곳
Midantrum부터 distal antrum의 대만에 위치한 병소는 간혹 멀리서는 잘 보이는데 가까이 접근하려고 하면 잘 되지 않는 경우가 있습니다. 이 위치의 병소는 진단내시경을 위하여 조직검사 forcep을 가져대기도 쉽지가 않습니다. 먼 거리에서 forcep을 쭉 내민 상태로 조직검사를 하게 되면 정확한 targeting이 되지 않아서 조직진단의 정확도가 떨어지게 됩니다. 본 증례도 조직검사 후 benign ulcer에 준한 치료를 하였으나 호전이 없어 refractory ulcer로 판단하여 재차 조직검사 한 후 암으로 최종 진단되어 의뢰된 환자였습니다.
치료내시경은 더욱 까다롭습니다. ESD를 시도하였는데, 색소내시경 후 marking을 위하여 아무리 접근해 보아도 병소의 distal 부위가 잘 보이지 않았습니다. 이런 경우에는 내시경 tip을 최대한 retroflection 시킨 후 삽입부에 전체적인 torque를 걸어 돌려주면 그림 3과 같이 병소의 distal 부위를 볼 수 있게 됩니다.
이런 상태에서 marking을 할 수 있었고 (그림 4), 같은 방법으로 circumferential cutting을 시행하였습니다 (그림 5). ESD를 마친 후 마지막에 같은 위치에서 ESD-induced artifial ulcer를 살펴보고 grossly complete resection이 되었음을 확인할 수 있었습니다 (그림 6).
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
- Size : 1.2x0.8x0.1 cm
- Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
- Resection margin: free from carcinoma (safety margin: distal 1.4 cm, proximal 0.7 cm, anterior 1.2 cm, posterior 1.2 cm)
4. 위식도 접합부의 조직검사
[2014-5-29. 애독자 질문]
또 다른 난제 중 하나는 EG junction에서의 조직검사입니다. 주로 깊은 수면상태에서 위내시경을 하므로 EG junction 관찰도 (수면이 아니라면 환자에게 깊은 흡기를 하게 한 뒤 참으라고 하면 관찰이 쉬운 것 같습니다) 어려운 경우가 많은데 더군다나 조직검사를 하려고 하면 호흡움직임에 따라서 수축되고 아주 잠깐 확장되고 하니까 참 어렵습니다. 이에 대한 tip이 있을까요?
[2014-5-30. 이준행 답변]
위식도 접합부 병소의 조직검사는 무척 어렵습니다. Tip이라고 말할 것이 별로 없는데요.....
- 내시경 검사 자체를 gentle하게 하는 습관이 중요할 것 같습니다. 내시경 scope의 이동과, 공기의 넣고 빼기를 천천히 하는 것입니다. Scope를 비틀고 돌리는 것, U-turn 등도 천천히 하시기 바랍니다. Gentle한 검사를 했을 때 환자가 bleching을 덜 합니다.
- 사실 수면내시경은 좋은 용어가 아닙니다. 나쁜 용어입니다. 틀린 용어입니다. 부작용을 당연시하는 위험한 용어입니다. 일전에 비에비스나무병원 민영일 선생님의 한국일보 기고문에서 나왔지만 난동까지는 아니라도 협조가 안 되는 경우는 너무 많습니다. 특히 우리나라에서 '내시경진정'은 인정비급여이므로 환자가 따로 돈을 냅니다. 환자는 자기가 돈을 냈으니 깊은 진정을 요구하는 것이고, 의사는 적절한 것보다 midazolam이나 propofol을 많이 쓰게 되는 것이고, 검사에 적절한 수준을 초과하는 진정이 되는 것이고, 검사가 제대로 되지 못하는 것이고 합병증이 많아지는 것입니다. 원래 '의식하 진정 내시경'이란 하는 둥 마는 둥 아주 약하게 진정제를 투여 하는 것입니다. 검사 중에 잠이 들면 약이 과한 것입니다. 그런데 우리나라에서는 진정제 과량 투여가 당연한 것으로 되어버렸습니다. 진정제를 약하게 주면 (= 적절한 용량을 투여하면) 환자들 사이에서 나쁜 소문이 돌면서 환자가 줄게 되니 진정제 용량을 줄이지 못하는 것입니다. 잘못된 의료제도가 낳은 잘못된 관행때문에 의사들이 정확히 진단하기 어려운 결과가 되었습니다. 3만원 내시경, 저수가. 참 나쁜 제도입니다. 비정상 수가에 의한 의료왜곡을 고치는 것이 비정상의 정상화 아닐까요? 답답합니다. 여하튼 진정제를 투여하지 않고 내시경을 하는 것도 좋은 방법입니다. 오히려 환자들이 협조를 잘 하는 경우가 많습니다.
아래는 모두 위식도 접합부암입니다. 조직검사 쉽지 않았던 예도 있었습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
