조직검사. EndoTODAY 이준행

[조직검사 합병증 (2) - 출혈 이외]

1. 내시경 검사 후 복부 불편감 (r/o AGML)

[2014-11-13. 애독자 질문]

안녕하십니까. 평소에 교수님의 엔도투데를 통해 많은 도움을 받아 아주 감사하게 생각합니다. 저는 종합병원에서 검진 위내시경을 담당하고 있습니다. 정확한 병변의 진단을 위해 조직 검사를 하는데요, 조직 검사 한 후 1-2주 후 결과를 들으러 오는 환자 중에 간혹 복부 불편감을 호소하는 경우가 있습니다. 저는 이런 상황을 가끔 겪어서 보통은 약 처방을 미리 하고 있는데 약을 먹고도 이런 증상을 호소하는 경우 참 난감합니다. 교수님께서는 이런 경우에 어떻게 하시고, 경험상 이런 분이 나중에 큰 문제는 없는지 궁급합니다.

[2014-11-15. 이준행 답변]

1) 아래 증례와 같이 조직검사 후 tissue defect로 인하여 궤양이 발생하는 경우가 있습니다. 함몰형 병소에서 그런 경우가 많습니다. 그러나 조직검사로 발생한 궤양은 대부분 작기 때문에 증상을 일으킬 것 같지는 않습니다.

2) 아주 드물게 내시경 검사 후 AGML이 발생합니다. 2008년 내시경학회세미나 박규종 선생님의 강의록 일부를 옮깁니다. 내시경 소독이 불충분하면 Helicobacter pylori가 전염될 수 있고 그로 인하여 AGML이 가능하다는 내용입니다. 내시경 소독은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 소독하지 않은 내시경을 쓰는 것은 곤란한 일입니다. 아무리 어려운 상황이라도 한 명 검사한 후에는 반드시 소독을 해야 합니다. 예외는 인정할 수 없습니다.
37세 여자가 5일 전 검진 목적으로 인근 의원에서 상부 위내시경 검사를 받았고 이후 심한 속쓰림이 발 생하여 본원 외래를 방문하였다. 특이한 과거력은 없었으며 평소 속쓰림을 포함한 소화기 증상은 없었다. 외부에서 시행한 내시경 검사에서 경증의 위염 외 특이소견은 없다고 하였다. 본원에서 시행한 당일 내시경검사상 위 전체를 침범한 급성 위점막병변(acute gastric mucosal lesion, AGML)으로 진단되었고, rapid urease test (CLO test) 결과는 양성이었다. 상기 증례를 어떻게 해석할 것인가?
일본에서는 내시경 검사 후 AGML의 발생을 약 0.05∼0.5%로 보고하고 있고, Helicobacter pylori (H. pylori)의 관여를 유전자 수준에서 증명하기도 하였다. H. pylori가 이러한 AGML의 독립적인 원인인지는 결정적이지 않지만, 기존의 보고와 앞 뒤 상황을 종합해 볼 때 내시경을 통한 H. pylori의 교차감염이라고 해석하는 것이 가장 타당하다고 본다.
3) 복부 불편감의 원인으로 심리적 변화가 있습니다. 조직검사 후 "혹시 내가 무슨 큰 병 난 것은 아닐까? 암은 아닐까?" 걱정하는 분들이 많습니다.
4) 조직검사를 했다는 이유로 약을 미리 드릴 필요는 없습니다. 약 자체에 의하여 과거에 없던 위장증세가 발생하기 쉽기 때문입니다. PPI를 잠시 주었다 끊으면 acid hypersecretion에 의하여 없던 속쓰림이 생기는 경우도 있습니다. 정확한 적응증이 있을 때 최소한의 약만 처방한다는 원칙을 강조하고 싶습니다.
5) 위 말고 다른 부위의 질병도 고려해야 합니다.

[2014-11-17. 내시경 후 AGML에 대한 두 애독자의 의견]

일전에 내시경 후 발생한 AGML의 원인이 Helicobacter pylori 감염일 수 있다는 EndoTODAY를 보낸 바 있습니다. 이에 대하여 한 애독자께서 의견을 주셨고 이에 대한 반론도 있어서 함께 소개합니다.

[2014-11-17. 애독자 의견]

내시경 후 발생한 AGML에 대해 다른 의견을 올립니다.
1. AGML의 원인 중의 대표적인 것은 physiologic and psychologic stress입니다. 내시경 검사 자체가 stomach에는 꽤 큰 stress일 수 있습니다. 특히 협조가 잘 되지 않는 경우 belching에 의해 Mallory-Weiss가 발생하는 경우는 어렵지 않게 경험할 수 있으며 고령의 환자에서 검사 자체에 의한 air inflation만으로도 perforation이 발생한 경우도 있습니다.
2. H. pylori는 감염 자체만으로 AGML과 같은 acute inflammation을 야기할 정도의 virulence가 높은 균이 아닙니다. 또한 내시경 검사로 쉽게 전파가 될 정도로 infectivity가 높지 않습니다
3. 내시경에서 H. pylori 양성이고, 이전에 없었던 AGML이 발생하였다고 해서 내시경 검사에 의한 H. pylori의 전파로 AGML이 발생하였다고 단정하기는 어렵습니다.
- H. pylori는 원래부터 있었을 가능성이 있습니다.
- 설사 이번에 감염이 되었더라도 내시경 때문이라는 증거는 없습니다.
- 설사 이번에 내시경때문에 감염이 되었더라도 이것이 AGML의 원인이라는 증거는 아닙니다.
얼핏 보면 정황상으로는 범인으로 지목될 수 있으나, 정황 증거만으로 범인을 단정할 수는 없습니다 (정황 증거 못지 않게 중요한 것이 범행의 동기와 실제 범행 수행이 가능한가 입니다 - 정황상으로 모든 정황이 5세 아이가 흉기를 이용한 살인사건의 가장 유력한 용의자라 할지라도 범행 수행이 불가능한 것과 같은 이치입니다). 우리나라는 엄격히 법정증거주의를 견지하고 있습니다 (실제 적용은 또 다른 문제이지만요...).

[2014-11-17. 또 다른 애독자의 의견]

(Helicobacter pylori 감염이 원임임을) 입증하는 DNA 검사결과를 담은 논문도 있으며 (1), 2개월 후에 혈청 항체가 양성으로 변하여 확인한 경우도 있습니다(2). 이 두 논문만 읽어도 iatrogenic Hp infection 임을 알 수 있으며, 이외에도 수도 없이 많은 증례보고와 논문들이 있습니다.
(1) Sugiyama T et al. J Clin Microbiol 2000;6:2381-2 : 헬리코박터 균의 DNA 검사를 통해 내시경 기기 및 앞의 환자와 같은 균주임을 증명한 논문
The DNA fingerprinting of Helicobacter pylori strains in two cases of acute gastritis that occurred after endoscopy was examined. H. pylori was isolated from the stomachs of two patients with acute gastritis and from the stomachs of the patients in whom the same gastrofiberscope had previously been used. The genomic DNA digested with HaeIII was subjected to pulsed-field gel electrophoresis. The corresponding paired electrophoretic patterns were completely identical. These findings provide direct evidence that postendoscopic acute gastritis can be caused by cross-infection with H. pylori via endoscopy.

(2) Kamada T et al. Digestive Endoscopy 2007;19:32-5 : 치과 치료 2일 후에 심한 명치부 통증으로 내원한 환자의 Hp 급성 감염을 입증한 논문
Acute gastric mucosal lesions (AGML) comprise a typical clinical entity in patients with acute gastritis, which is characterized by severe erosion, hemorrhage, and ulceration. It is thought that most Helicobacter pylori (H. pylori) infections are established during childhood through human-to-human contact. Initial H. pylori infection in an adult is rare, and the transmission route is unknown. The first patient was a 27-year-old woman whose chief complaint was epigastric pain. She underwent dental treatment for 30 min and developed sudden epigastric pain 6 h after the treatment. Endoscopic examination revealed multiple hemorrhagic erosions in the antrum. Rapid urease test and histology for H. pylori were positive, but serum anti-H. pylori IgG antibody was negative at the onset. Serology and urea breath test were positive for H. pylori 2 months after the dental treatment. The second and third patients were diagnosed as having AGML 2 and 4 days after dental treatment, respectively. Culture for H. pylori was positive and serology was negative at the onset, but serology showed seroconversion 2 months after the dental treatment in both patients. These findings indicate that dental treatment is a possible route for H. pylori infection in patients with AGML.

(위 두 논문에 의거하여) 해석해 보면 다음과 같습니다.
1) H. pylori는 원래부터 있었을 가능성이 있습니다. -> AGML 진단시 조직검사는 양성이었으나 Hp IgG Ab는 음성이었으로 아니라는 사실을 확인할 수 있습니다.
2) 설사 이번에 감염이 되었더라도 내시경 때문이라는 증거는 없습니다. -> 첨부화일을 보시면 치과치료라는 명백한 유발요인이 있었고, 그 2개월 이후에 Hp IgG Ab가 양성으로 변한 것으로 확인할 수 있습니다.
3) 설사 이번에 내시경 때문에 감염이 되었더라도 이것이 AGML의 원인이라는 증거는 아닙니다. -> 애독자의 말대로 AGML의 원인에는 여러가지가 있겠지만, 이들 환자에서는 갑작스런 Hp 급성 감염이 가장 큰 영향을 미쳤을 것으로 생각합니다. 하물며 치과치료보다 위에 더 침습적인 위내시경 조직검사를 통한 Hp-induced AGML은 부인해서는 안 될 것입니다.

[2014-11-17. 두 분의 의견을 종합한 이준행 의견]

두 분 의견이 모두 맞다고 생각합니다. 비록 Helicobacter pylori가 쉽게 전염되는 것은 아니지만, 내시경을 통한 Helicobacter pylori 감염은 가능한 일이고 이로 인하여 AGML이 발생할 수 있습니다. 그러나 내시경 검사 후 발생한 AGML이 모두 Helicobacter pylori 감염 때문은 아닌 것 같습니다. 그 비율은 정확히 알 수 없지만...
두 가지 point를 강조하는 것으로 마무리하고 싶습니다.
1) 소독은 정확히 해야 합니다. 여기에는 예외가 있을 수 없습니다.
2) 진단 내시경 검사는 합병증이 가능한 검사입니다. 진단적 검사라고 가벼운 마음으로 맘대로 하면 안됩니다. 껌이 아닙니다. 죽는 사람까지 있습니다. 진단 내시경 검사도 정확한 적응증을 가지고 득과 실을 따져가며 진행해야 합니다.
그리고 내시경 수가는 현실화되어야 합니다. 그리고 내시경 검사 질관리가 잘 되어야 합니다. 그리고 내시경 교육은 강화되어야 합니다. 그리고 내시경 증례 토론은 활성화되어야 합니다...... 끝이 없군요. 여하튼 잘 합시다. 환자를 위하여, 그리고 나를 위하여.

2. 조직검사로 인한 천공

[References]

1) EndoTODAY 조직검사