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[내시경 소독. Reprocessing endoscopes]

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1. 소독 가이드라인 - 1차 (1995), 2차 (2009), 3차 (2015) 지침

내시경검사는 비교적 안전합니다. 그러나 다른 모든 시술과 마찬가지로 100% 안전한 것은 아닙니다. 출혈, 천공 등 직접적인 합병증이 가능합니다. Salmonella, Pseudomonas, Mycobacterium, HBV, HCV 감염도 발생할 수 있습니다.

대략 2000년 이전에는 '소독을 잘 하는지 못 하는지'보다는 '소독을 하는지 안 하는지'가 문제였습니다. 현재는 얼마나 잘 하는지가 관건입니다. 한 환자의 내시경검사가 끝나면 즉시 소독하는 것은 필수입니다. 그러나 이 뻔한 원칙이 당연하게 받아들여진 것도 얼마되지 않았습니다.

서구에서는 1980년대 초부터 내시경 소독에 대한 지침이 발표되고 있습니다. 국내에서는 1995년 8월 첫 지침(암호: smcgi)이 발표된 바 있고 2009년 11월 개정판이 나왔습니다 (정식으로 공표되지 못하고 내시경 세미나 강의를 통하여 슬그머니 제시되어 아쉬었습니다). 2015년 제 3차 내시경 소독 지침이 발표되었습니다.

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서구에서는 표준 소독의 강도를 점차 높여왔습니다. Glutaraldehyde 침적 시간만 보더라도 1990년대에는 4분이면 충분하다고 인정되었습니다. 최근 지침에는 최소한 20분이라고 언급되어 있습니다. 1994년 FDA는 25℃ 2.4% glutaraldehyde에 45분간 담글 것을 추천하였습니다. 이처럼 소독 시간이 늘어난 것은 기존의 소독 시간(예를 들면, 4분)이 문제가 되었기 때문은 아닌 것 같습니다. 감염증에 대한 공포가 주된 인자였습니다. 약간 over인 셈입니다. 2015년 제 3차 내시경 소독 지침에서는 침적 시간을 명시하지 않았고, 단지 허가 기준을 지키라고만 되어 있습니다. 현재 우리나라에서는 5분 정도의 침적시간으로 허가받은 소독액이 주로 사용되고 있습니다.

소독액은 식품의약품안전청, 미국 FDA, 유럽 CE, 일본 후생성 또는 보건복지부장관이 인정한 기관에서 인증(허가, 신고, 등록 등 포함)을 받은 것을 선택하고 사용할 때는 제조회사에서 제시하는 소독액의 조건과 시간을 준수한다.

최근의 지침은 매우 비쌉니다. 엄청나게 많은 인력과 기구가 필요합니다. 내시경 수가는 수십년 전 소독을 하지 않던 시대에 만들어졌습니다. 이후 철저한 소독을 하는 방향으로 병원의 정책이 바뀌었습니다. 하지만 소독 비용은 (2016년 현재) 어느 누구도 지급해주지 않고 있습니다. 비용 없는 행위는 지속되기 어렵습니다. 잘 하기 어렵습니다. 들리는 이야기로는 소독수가 산정을 위한 논의가 있다고 합니다. 문제는 가격입니다. 정책 당국은 2,000원 언저리로 생각한다고 하네요. 20,000원이 아니고 말입니다. 안타깝습니다.

안전은 공짜가 아닙니다.


2. Endoscopy-related infections

내시경 검사와 관련된 감염증은 4 가지로 나눌 수 있습니다.

1) Patient to patient transfer: Salmonella와 Pseudomonas 감염이 문제입니다. Strongyloides, Mycobacterium tuberculosis, HBV, HCV, Helicobacter pylori 감염도 가능합니다. 다행스럽게도 아직까지 내시경을 통한 HIV 감염은 없었습니다. 만약 내시경을 통한 HIV 감염이 단 한 건이라도 발생된다면 향후 내시경 검사를 받고자 하는 환자의 수는 급감할 것입니다. 서양에서는 universal precaution을 강조하고 있습니다. 즉 모든 사람이 AIDS, C형 간염, 결핵 환자라고 가정하고 예방대책을 강구하라는 것입니다. 그러나 우리 현실에서는 universal precaution도 중요하지만 high risk patient에 대한 특별 관리도 필요하다고 생각합니다.

2) Bacteremia: EGD 후 4.2%, ERCP 후 2.2%, colonoscopy 후 2.2%, sigmoidoscopy 후 4.9%, esophageal dilatation후 45%, variceal sclerotherapy 후 31%에서 균혈증이 발생합니다. 심질환자에서 내시경 검사를 전후한 antibiotic prophylaxis에 대한 연구는 적습니다. 보통 조직검사를 포함한 내시경검사에서는 예방적 항생제가 필요하지 않습니다. 2015년 미국 내시경학회 가이드라인은 infective endocarditis 예방을 위한 항생제는 어떤 경우에도 필요하지 않다고 하였습니다. 항생제가 필요한 경우는 PEG 삽입술과 ERCP 관련 몇 가지 경우 등입니다. 아래 표를 참고하십시오.

* 참고: EndoTODAY 예방적 항생제

3) Aspiration pneumonia: 흡인성 폐렴은 내시경 소독의 문제라기 보다는 시술 자체에 따른 위험성입니다. 건강한 사람에서 흡인성 폐렴의 위험은 매우 낮지만, 중추신경계 질환이나 퇴행성 질환이 있는 고령의 환자에서는 종종 발생합니다. EMR/ESD와 같이 장시간의 시술이 필요한 경우나 PEG 시술 시 더욱 주의해야 합니다. 의료진이 아무리 주의한다고 하더라고 흡인성 폐렴을 완벽히 방지하기는 어렵습니다. 시술에 따른 위험성을 고려하여 시술을 할 것인지 말 것인지를 잘 결정하는 것과 사전에 잘 설명하고 informed consent를 받으십시오.

4) Risks to staff: 내시경 의사나 보조자는 환자의 혈액, 타액 등에 감염될 위험이 있습니다. 결핵이나 MERS 같은 호흡기 질환 감염 위험도 상당합니다. 그러나 항상 중무장 할 수도 없으니 고민입니다. 최소한 가운, 장갑, 마스크, 보안경은 필요합니다. 가운, 장갑, 마스크는 너무나 당연하므로 논할 것도 없습니다. 문제는 보안경입니다.

아래는 Endoscopy지에 소개된 의사 결막염 증례입니다 (Endoscopy 2003). 크론병 환자 대장내시경 도중 똥물(?)이 튀어 결막염으로 고생했다는 이야기입니다.

Endoscopy지 결막염 의사 증례 보고의 제목은 Need for safety goggles for endoscopy입니다. 문제는 goggle을 쓴다는 것이 간단한 일이 아니라는 것인데요.... 아래 사진과 같이 준비하고 내시경 검사를 하면 좋겠지만 현실적으로 쉽지 않습니다.

그래서 eye protector를 내시경실에 비치하였고, 가능하면 모든 환자에서 이용하도록 (적어도 고위험 환자에서는 꼭 사용하도록) 권유하였습니다. 그런데 실제 그렇게 사용하고 계신 내시경 의사는 아무도 없는 것 같았습니다. 저도 몇 번 쓰다 말았습니다. 뿌해지는 것도 문제이고 여하튼 불편합니다. 차라리 안경을 쓰면 어떨까요?

2017년 9월 21일 내시경 집담회에서 결핵환자 내시경 검사 시 의료진 보호에 대하여 논의가 있었습니다. 저는 내시경 검사 시 늘 마스크과 보안경을 쓰면 어떠할까 제안하였습니다 (universal precauteion). 문제는 보안경입니다. 현실적으로 어렵기 때문입니다. 저도 잠시 고민하다가 큼직한 안경을 써보기로 마음먹었습니다. Goggle protector 대신 안경...... 꿩 대신 닭 정도일지 모르나 안 하는 것보다는 나을 것 같습니다. 회진을 돌기 직전 구내 안경점에 들러 알이 큰 안경을 맞췄습니다. 회진이 끝나고 가 보았더니 벌써 준비되어 있더군요. 도수도 없는 안경이니 시간이 걸릴 이유가 없습니다. 내일 오전 내시경 검사부터 써보려고 합니다.

2017-9-21. 보안경용 안경 (도수 없음) 구입 후 셀카


3. Liquid chemical germicides and sensitivity of microbes to liquid chemical germicides

Liquid virus는 소독제에 매우 약합니다. 세균성 포자를 제거하는 것이 가장 어렵습니다. 내시경 소독에 의한 감염에서 가장 우려되는 hepatitis B virus, hepatitis C virus, HIV 등은 liquid virus이므로 금방 제거할 수 있습니다. 참으로 다행스러운 일입니다.

소독제 장단점 비교 (2016 위장내시경학회)
소독제GlutaraldehydeOrthophthaldehydePeracetic acidElectrolyzed acid water
소독시간20분7-10분5분5분
휘발성높다낮다높다없다
냄새강하다약하다초산냄새염소냄새
독성/자극성강하다약하다원액:강하다없다
단백응고있다있다없다없다
내시경손상없다/색소침착없다/색소침착금속부식금속부식
가격보통높다높다낮다

최근 glutaraldehyde에 담그는 시간(immersion time, 침적시간)이 20분으로 바뀐 것은 주로 Mycobacterium에 대한 소독을 고려한 것입니다. HBV, HCV, HIV 등 중요 바이러스는 훨씬 짧은 소독이 가능합니다. 소독제에 담그는 시간을 늘리기보다는 매 환자마다 최소한의 시간이라도 소독하는 것이 중요합니다. 반드시 환자마다 소독을 하십시요. 선택이 아니고 필수입니다.


[2016-5-30. 이준행] 삼성서울병원 내시경실에서는 최근 내시경소독액을 변경하였습니다. 개원 초기에는 glutaraldehyde를 사용하였고 한동안 Cydex (orthophthaldehyde)로 변경하였다가 이번에 내시경 소독기를 바꾸면서 Peracetic acid 계열인 Aceside를 쓰기로 하였습니다. 식초향이 나는 것을 빼면 독성은 덜한 것 같습니다.

* 참고: 회사측에서 제공한 자료 (Aceside와 OPA 비교)


PDF 1.6M (2017년 위장내시경학회)


4. Level of disinfection

1) 멸균 (sterilization): 모든 미생물을 완전히 제거 또는 파괴하는 과정입니다. 멸균에는 고압증기나 EO gas가 이용됩니다. 내시경은 고압증기에 견디지 못합니다. EO gas는 장비를 비치하기도 어렵고 시간도 많이 필요합니다. 결국 내시경은 멸균의 대상은 아닙니다. 내시경 부속기구, 특히 forcep은 멸균하는 것이 이상적입니다. 최근 1회용 forcep을 도입하려는 움직임이 있습니다. 과거 15-20만원이던 1회용 forcep이 1-2만원 이하로 떨어졌다고 하니 추이를 지켜 봅시다.

2) 소독 (disinfection): 소독에는 주로 liquid chemical germicide (LCG)가 이용됩니다. 소독은 그 강도에 따라 다음의 세가지 수준으로 나누어집니다. 내시경 소독의 목표는 높은 수준의 소독(high-level disinfection)입니다. 멸균이 아닙니다. 다량의 bacterial spore를 제외한 모든 미생물을 제거하는 것입니다. 실제적인 판단 기준은 결핵균의 소멸여부입니다.

(1) high-level disinfection: destroy all microorganisms, with the exception of high numbers of bacterial spores

(2) intermediate-level disinfection: inactivate M. tuberculosis, vegetative bacteria, most viruses, most fungi but does not necessarily kill bacterial spores

(3) low-level disinfection: kill most bacteria, some viruses, some fungi but cannot be relied on to kill resistant microorganisms such as tubercle bacilli or bacterial spores

3) 세척 (cleaning): 모든 이물질을 제거하는 과정으로 물, 세제가 이용됩니다. 식당에서는 누구나 수저를 사용합니다. 물과 세제를 이용하여 세척된 것입니다. 다른 사람이 사용한 수저를 세척하여 재사용하고 있지만 대부분 큰 병에 걸리지 않습니다. 세척만으로도 대단히 많은 세균이 제거됩니다.


5. Spaulding classification

1) Critical item: objects that enter sterile tissue or the vascular system. 수술도구, catheter 등입니다.

2) Semi-critical item: objects that contact with mucous membranes or with skin that is not intact. 내시경, endotracheal tube 등입니다.

3) Non-critical item : objects that contact with intact skin but not with mucous membrane. 청진기, 가구, 의류 등입니다.

요컨데 내시경은 semicritical item으로 분류되며 high-level disinfection 대상입니다. 멸균이 아닙니다.


6. Steps of disinfection

내시경 소독은 4단계로 요약됩니다. 내시경 자동세척기를 과신하는 것은 바람직하지 않습니다. 철저한 수세법은 자동세척기 못지 않은 결과를 보입니다.

1) Cleaning and rinsing: 내시경을 소독제에 담그기 이전 모든 과정을 말하며 기계적인 세척을 철저히 시행하면 미생물 오염을 1/10,000로 줄일 수 있습니다. 철저한 세척을 통하여 유기물을 완전히 제거해야만 liquid chemical germicide의 효과가 증대됩니다. 필자는 이 과정이 가장 중요한 단계라고 생각하고 있습니다. 내시경 검사 직후 알콜거즈로 내시경 표면을 닦는 분이 계십니다. 그러나 알콜로 삽입부 표면을 닦는 것은 유기물을 굳게 만들어 소독을 방해합니다. 잘못된 관행이므로 즉시 중단되어야 합니다. 세척이 좋지 않으면 아래 그림과 같은 biofilm이 형성됩니다. Biofilm이 있으면 소독제에 아무리 오래 담그더라도 소독이 잘 될 수가 없습니다.

일차 세척 직후에 아래 그림과 같이 leak test를 하는 것이 좋습니다. Leak가 있는 내시경을 액체에 담그면 내시경이 금방 망가집니다.

2) Disinfection: 내시경을 소독제에 담그는 과정입니다. 과거에는 내시경의 삽입부만을 담갔습니다. 1980년대 중반부터 완전 방수 내시경이 사용되고 있으므로 최근에는 내시경 전체를 담그는 것이 원칙입니다. 정식으로 인정된 소독제는 대부분 미생물을 제거하는 효과가 좋습니다 그러나 소독제에 내시경을 담그는 시간 (contact time, immersion time)이 논란입니다. 국내 지침은 각 소독제의 개별적인 지침을 따르라는 것입니다.

3) Further rinsing with filtered or sterile water: 소독제를 제거하는 단계를 말합니다. Sterile water라면 좋겠지만 현실적으로는 마실 수 있는 수준의 filtered water가 이용됩니다.

4) Forced air drying and preparation for storage: 내시경을 소독 후 젖은 상태로 실온에 방치하면 세균이 증식할 수 있습니다. 공기를 빠른 속도로 통과시켜 말리면 좋습니다.

그리고 surveillance culture가 필요합니다. 단순히 생각하면 정기적으로 내시경에서 검체를 얻어 배양하면 많은 정보를 얻을 수 있을 것 같습니다. 관료적으로 접근한다면 surveillance culture를 하는 곳이 관리를 잘하는 병원이고 하지 않는 곳은 그렇지 않은 병원일 것입니다. 하지만 surveillance culture의 sensitivity와 specificity는 그리 신뢰할 수준이 아닙니다. 배양 양성의 의미를 해석하기 어렵습니다. 배양 음성이라고 소독에 대한 자신감을 가져도 안 됩니다. 잘못하면 false sense of safety를 가질 수 있습니다. 주의합시다. Surveillance culture 결과에 따라 一喜一悲 하지말고 정해진 소독지침을 잘 지키고 있는지 monitoring하는 것이 훨씬 중요합니다.

* 참고: EndoTODAY surveillance culture


7. 이상과 현실은 다르다 = 아무리 열심히 소독해도 균이 완벽히 없어지지 않는다.

미국 가이드라인을 그대로 따르면 소독을 마친 내시경에서 균이 한 마리도 나오지 않아야 합니다. 수년전 매우 많은 노력을 들여서 확인을 해 보았습니다. 그런데 실망스럽게도 아주 약간의 균이 검출되었습니다. 동정된 균도 대부분 비병원성이었습니다. B형 간염 바이러스에 대해서 검사에서는 바이러스가 검출되지 않았습니다.

사실 저는 이 논문을 끝으로 내시경 소독에 대한 연구를 포기하였습니다. 해 보았더니 아무리 소독해도 약간의 균이 나옵니다. 국내 여러 연구자들이 공통적으로 말하는 내용입니다. 그럼에도 불구하고 미국이나 유럽의 학회지에 논문을 제출하면 바로 reject letter가 날라옵니다. "가이드라인을 따르면 균이 나오지 않아야 한다. 균이 나왔다면 너희들이 잘못한 것이다"라는 답변과 함께...... 이상(=가이드라인)과 현실이 다르다는 지적을 받아들이지 않는 미국과 유럽의 폐쇄적인 학풍에 넌저리가 났습니다. 아시아 계열 학회지에 결과를 발표한 후 이 분야의 연구는 포기했습니다. 안타깝지만 포기했습니다. 너무 힘들었거든요. 현재 국내에서 이 분야를 연구하는 분은 거의 없습니다. 균이 안 나오면 당연한 것이고 균이 나오면 잘못된 것이라니 아무도 관심을 갖지 않는 것이지요. 다들 포기했다는 소문입니다.

소독을 마친 내시경에 대한 surveillance culture를 하면 약간의 균이 나오는 것은 보통인 모양입니다. 서구에서도 surveillance culture의 유용성에 대한 회의적 시각이 많습니다.


8. 내시경 소독 교육

내시경 소독 교육은 내시경에 관련된 업무를 하는 모든 분들이 받아야 합니다. 비단 내시경실 세정 직원만이 아닙니다. 의사, 간호사 모두에게 필요합니다.

대한소화기내시경학회 홈페이지 소독 교육 센터 내시경 소독 교육을 권합니다. 내시경 소독은 세정실 직원에게 맞기기에는 너무 중요한 일입니다. 의사, 간호사 모두 관심을 가져야 합니다. 회원의 첫 교육은 공짜입니다. 비회원은 5000원입니다.


간과하기 쉬운 시술 직후 bedside 세척과, 솔을 이용한 기계적 세정 및 버튼 및 악세서리 소독에 대하여 자세히 설명되어 있습니다.


자동소독기가 필수적인 것은 아닙니다. 지침에 따른 손소독으로도 충분합니다.


Test strip을 이용하여 소독제의 소독력을 정기적으로 확인하는 것이 좋습니다.


자동소독기의 청결한 관리도 매우 중요합니다.


알콜 flushing과 air gun을 이용한 내관과 외관 건조


악세서리 소독



9. 내시경 소독 checklist

내시경에서 소독과 멸균은 매우 중요한 일입니다. 각자 자기 내시경실에서 소독과 멸균이 잘 되고 있는지 정기적인 점검을 하는 것이 좋습니다. 꼭 필요한 일입니다. 삼성서울병원 내시경실과 감염관리실이 상의하여 만든 '내시경 소독과 멸균 checklist 2016년 개정판'을 소개합니다.

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10. Microbiological monitoring = Surveillance culture

지침과 절차에 따라 내시경 소독을 잘 하고 있더라도 surveillance culture가 필요한지는 아직 명확하게 밝혀져 있지 않습니다. 2015년 9월 Clinical Endoscopy에 관련 종설이 실렸습니다 (Shin SP. Clin Endosc 2015).

아래 표에서 알 수 있듯이 routine test를 권하는 곳도 있고 권하지 않고 있는 곳도 있습니다. 삼성서울병원에서는 분기에 1회 시행하고 있습니다.


문제는 해석(interpretation)입니다. 세균이 몇 마리 나왔다고 소독이 잘못되었다는 것을 의미하지 않습니다. 종설에 잘 정리되어 있어서 옮깁니다.

It is important to know how to interpret the culture results and what to do with the results. In the BSG guidelines, the presence of skin and environmental contaminants is not interpreted as a failure of disinfection. It simply means that endoscopes are not handled in a sterile fashion after decontamination. In the ESGE-ESGENA guidelines, growth of Enterobacteriaceae means insufficient cleaning and/or disinfection procedures, whereas growth of P. aeruginosa implies insufficient final rinsing and/or insufficient drying of endoscopes before storage. Growth of staphylococci results from endoscope recontamination. In the case of atypical mycobacteria (Legionella organisms) growth, contamination of the washer-disinfector and water system is suspected. For channels, the total microbiological count should be <20 cfu/channel; for water samples, it should be <10 cfu/100 mL. According to GESA-GENCA indications, growth of low numbers of skin microorganisms means contamination during the collection process rather than a significant problem with the disinfection or cleaning process, whereas growth of Pseudomonas spp. or other non-fermentative gram-negative bacilli is cause for serious and immediate concern and response. The repeated growth of significant numbers of enteric microorganisms from one instrument implies a mechanical defect in that instrument. Significant numbers of enteric microorganisms from a variety of instruments are most likely a result of inadequate reprocessing. The isolation of any Salmonella or Shigella species is a cause for concern.


11. 소독 관련 감염 사례

[2014-11-6] 2013년 ERCP 측시경을 통한 Illinois outbreak

New Delhi metallo-β-lactamase-producing carbapenem-resistant Escherichia coli associated with exposure to duodenoscopes. JAMA 2014;312:1447

Results: In total, 39 case patients were identified from January 2013 through December 2013, 35 with duodenoscope exposure in 1 hospital. No lapses in duodenoscope reprocessing were identified; however, NDM-producing Escherichia coli was recovered from a reprocessed duodenoscope and shared more than 92% similarity to all case patient isolates by PFGE. Based on the case-control study, case patients had significantly higher odds of being exposed to a duodenoscope (odds ratio [OR], 78 [95% CI, 6.0-1008], P<.001). After the hospital changed its reprocessing procedure from automated high-level disinfection with ortho-phthalaldehyde to gas sterilization with ethylene oxide, no additional case patients were identified.

Conclusions: In this investigation, exposure to duodenoscopes with bacterial contamination was associated with apparent transmission of NDM-producing E coli among patients at 1 hospital. Bacterial contamination of duodenoscopes appeared to persist despite the absence of recognized reprocessing lapses. Facilities should be aware of the potential for transmission of bacteria including antimicrobial-resistant organisms via this route and should conduct regular reviews of their duodenoscope reprocessing procedures to ensure optimal manual cleaning and disinfection.

지금까지 내시경을 통한 감염증은 소독 과정을 소홀히 하였거나, 내시경 및 기타 기구에 이상이 있었기 때문이었습니다. 그러나 2013년 미국에서 발생한 outbreak 사례에서는 소독 과정이나 기구에는 문제가 없었습니다. 소독을 잘 했음에도 불구하고 NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase) 생성 대장균이라는 드문 저항균주가 ERCP 측시경을 통하여 전염되었습니다. JAMA에 보고된 Illinois 병원의 outbrek에서 39명 중 35명에서 측시경이 사용되었습니다. 측시경 2개의 elevator channel에서 NDM 생성 대장균이 배양되었습니다. EO 가스를 이용한 내시경 멸균 후 더 이상의 감염 발생은 막을 수 있었다고 합니다.

내시경은 멸균(sterizilation)보다는 높은 수준의 소독(high-level disinfection)을 시행하는 도구입니다. 내시경 멸균은 시간이 오래 걸리고, 독성의 우려가 있고, 멸균할 수 없는 도구가 있기 때문입니다. 이번 outbreak를 통하여 소독이 잘 된 측시경을 통한 항생제 내성 균주 감염이 가능하다고 확인되었으므로 향후 보다 섬세한 소독과 정기적인 검사가 필요할 것 같습니다.


[2015-2-26] carbapenem-resistent enterobacteriaceae (CRE)

ERCP용 측시경 소독은 어렵습니다. 일전에 ERCP 후 carbapenem-resistant Escherichia coli 감염 사례가 New England Journal of Medicine에 발표된 바 있습니다. 그런데 최근 ERCP 관련하여 carbapenem-resistent enterobacteriaceae (CRE) 감염 사례가 또 보고되었습니다. 사망례도 있었으니 이번 사건도 심각한 문제입니다. 이에 대하여 대한췌담도학회에서 회원들께 권고사항을 제시하였습니다. 권고 사항이 없는 것 보다는 있는 것이 낫겠지만, 권고한다고 다 좋아질지는 의문입니다. 우리나라 의료환경이 워낙 열악해서... 여하튼 일단 소개합니다.

관련 뉴스


[2015-5-21]

내시경학회에서 '십이지장경을 통한 다제내시경 감염 전파 예방을 위한 대책'이 이메일로 도착했습니다. 약간 알쏭달쏭한 자료(?)입니다. 참고자료인지 지침인지, 꼭 이대로 해야 하는지 잘 모르겠습니다. 여하튼 일단 소개합니다.

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저희는 이번 일과 관련하여 (1) 내시경 세척/소독의 전처치 방법과 surveillance culture 방법을 강화하였고, (2) 내시경에 대한 대청소를 하였고, (3) EO 가스 소독 (온도를 주의해야 합니다. 고온이 되지 않도록)을 하였습니다. 내시경에 대한 세척/소독은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다.


CRE (카바페넴 내성 장내세균)는 plasmid를 통해 저항 유전자가 번지는 균입니다. 몇 년 전 미국에서 ERCP 환자가 이 균에 감염되어 사망하면서 크게 문제된 적이 있습니다. 국내에도 이 균주가 들어와 번지고 있는 상황인데, 현재 법정감염병으로 지정되었습니다. 진단되면 환자는 격리해야 하고, 사례는 보건소에 신고해야 합니다. 최근 우리나라에서는 중환자실의 outbreak가 문제가 되고 있습니다. 심하면 일시적으로 중환자실을 폐쇄해야 한다고 합니다.

* 참고: [2016-10-26. 청년의사] 슈퍼박테리아와 전투 중인 병원들…‘CRE 아웃브레이크’ 속출


12. 내시경 소독 수가 신설 (2017.1.1.)

내시경 소독은 중요합니다. 내시경 검사 가격은 박정희 독재정권 시절에 비현실적으로 낮은 수준으로 결정된 이후 한번도 제대로 인상된 적이 없습니다. 물가 수준도 못 따라간 것 같습니다.

내시경 수가가 처음 결정되던 당시에는 내시경 소독은 거의 이루어지지 않았습니다 (1997년 3월 13일 황세기 기자의 충격적인 보도). 수도물로 대충 겉만 쑥 닦는 정도였습니다. 2000년대부터는 내시경 소독의 국제적인 수준을 따르려고 노력하고 있습니다. 그런데 수가가 없었습니다. 공짜였다는 말입니다. 그러니 제대로 하기가 어려웠습니다.

최근 내시경 소독수가 신설안이 건정심(건강정책보험심의위원회)을 통과하여 2017년 1월 1일부터 실시된다고 합니다. 가까스로 원가에 근접한 정도의 소독 수가이지만 이 정도도 없는 것보다는 훨씬 나을 것 같습니다. 보다 근본적으로는 내시경 시술 자체의 수가가 인상되어야 하겠지만... 이제는 우리의 소독 과정을 점검하고 더욱 완벽한 소독을 위하여 다함께 노력할 때입니다.

[2016-9-12. 청년의사] 수면내시경, 위 6만원-대장 9만원…소독수가, 1만2000원


[2016-11-4. 연합뉴스] 임신부 진료비 20만원 내리고 내시경 검사비 4천~8천원 인상(종합)

"건정심은 내년 1월 1일부터 내시경 세척·소독료 수가를 신설해 의료기관의 내시경 세척과 소독을 소홀히 하는 일이 없도록 할 계획이다. 내시경은 위점막에 직접 접촉하는 기기라 감염 위험성이 높지만 한번 사용할 때마다 특수한 소독액과 소독 기계를 사용해 세척해야 한다. 이러한 부담 때문에 일부 의료기관에서 내시경 소독을 소홀히 한다는 지적이 끊이지 않았다.

신설되는 내시경 세척·소독료 수가는 1만2천111원∼1만3천229원이며 이에 따라 내시경을 이용하는 외래환자의 본인부담금도 3천787원∼7천937원 정도 늘어난다."

내시경 소독 수가 결정 과정에서 참 많은 우여곡절이 있었습니다. 특히 원가는 2만원 가량인데 수가를 2천원으로 정하려는 움직임이 있어서 의료계에서 큰 반발이 있었습니다. 그러나 다행스럽게 여러분들의 노력으로 1만 2천원 전후로 결정되었습니다. 이 과정은 기록해두는 것이 좋을 것 같아서 아래에 작은 글씨로 남깁니다.


[2016-12-14. Facebook에 어떤 선생님이 올리신 글입니다]


[내시경 소독 수가 결정 과정의 우여 곡절]

제가 직접 자료를 보지 못해 정확한 수치는 모르지만, 내시경 소독의 원가는 약 2만원 가량이라고 합니다 (2016-3-14. 시사메디). 그런데 현재는 2천원 수준에서 논의가 진행되는 모양입니다 (2016-3-14. 청년의사). 이에 대하여 김용범 선생님, 박창영 선생님께서 한마디씩 하셨습니다

학회에서 올린 원가를 1/3로 후려치는 것이 기존의 나쁜 관례였는데 이번에도 고쳐지지 않을 모양입니다. (학회에서 올린 안이 정확히 얼마였는지 알 수 없지만... ) 이번에는 1/3이 아니라 10%인 모양입니다. 답답합니다. 도저히 질향상을 논하기 어려운 상황입니다. 현상유지도 힘든 판국에 향상이라니...

청년의사 카드 뉴스 일부를 옮깁니다.

Medigate 뉴스에 한정호 보험이사의 설명이 실렸습니다 (기사 링크).

'0원' - 현재 보험급여체계에서 내시경 세척 및 소독 수가는 '0원'이다.

총점고정 - 다음은 2010년 5월 심평원 상대가치개발부가 소화기내시경학회에 보낸 공문이다. "진료과별 총점고정에 따라 내시경 세척 및 소독 비용을 (수가에) 추가하면 소화기내시경 관련 다른 의료행위의 상대가치점수 하향(조정)이 발생해 추후 상대가치점수 개정작업을 할 때 고려해야 할 것으로 보인다." 쉽게 말하면 진료과별로 상대가치점수 총점이 고정돼 있기 때문에 내시경 세척 및 소독 비용 수가를 신설하려면 그만큼 다른 의료행위의 상대가치점수를 낮춰야 한다는 이야기다. 수가 항목을 신설하지 않고, 아랫돌을 빼서 윗돌을 괴겠다는 의미다.

관행수가의 30% 보존의 법칙 - 심평원은 모 대학병원을 현지 실사해 내시경 1회 소독 비용으로 6400원을 산출했다. 이는 소화기내시경학회에서 산출한 금액의 약 35%이다. 하지만, 현재 복지부는 심평원에서 제시한 내시경 1회 비용 6400원을 관행수가로 보고, 벌써부터 6400원의 30%인 1900원을 내시경 소독수가로 산정하는 방안을 거론하고 있는 것으로 알려졌다.

“알아서 하세요!!!”- 다음은 A대학병원 교수의 말이다. "내시경적 위점막 절제술을 하다보면 여러 전기칼을 사용하는데 보험에서는 하나만 인정한다." "대장내시경을 처음하면 용종이 3~4개 발견돼 위점막절제술(ESD)를 하면 정부에서는 한번 할 때 1개만 수가로 인정한다. 나머지 절제술 수가를 인정받으려면 15일 후 다시 해야 한다. 의사들이 원칙을 지키면 불편한 것은 결국 국민이다." "포셉(집게)으로 조직검사를 하면 두 번째부터 수가가 20%씩 깎이고, 그것도 5개만 인정한다." "소독액 유통기간은 15일이다. 뜯어서 유통기간이 지나면 버려야 한다. 그러면 정부가 실제 사용한 만큼의 수가를 보존해줘야 하는데 전혀 그렇지 않다. 그럼 유통기간을 어기면서 편법으로 사용하라는 이야기냐."


[2016-5-8. 이준행]

저는 싼 내시경 검사 가격을 '착한 내시경 수가'로 부르는 것을 반대합니다. 바르게 소독하고, 바르게 검사할 수 있는 최소 수준의 가격이 착한 가격입니다. Populism에 편승하여 비정상적으로 낮게 책정된 수가는 '참 나쁜 수가'입니다. 바른 검사를 가로막는 장애물이기 때문입니다. 바른 행위에는 바른 비용이 지불되어야 합니다. 그렇지 않으면 온갖 편법이 동원되기 쉽습니다. 의료 영역에서 '원칙은 안전'입니다. '편법은 사고'입니다. 지킬 것을 지킬 수 있는 조건이 필요합니다. 현재 우리의 내시경 검사는 500원짜리 짜장면입니다. 지속 가능한 가격이 아닙니다. '참 나쁜 수가'는 즉시 고쳐져야 합니다.


[2017-8-3. 추가] 내시경 소독 급여화 이후 삭감에 대한 우려가 제기되었습니다. 급여 신청을 위해서는 소독제의 선정 및 기록 남기기 등 몇 가지 조건이 있는데 이를 잘 지키자는 내용입니다.

[2018-8-2. MedicalTimes] "모니터링 대상됩니다" 내시경 소독수가 청구주의보

2일 의료계에 따르면, 최근 대한의사협회는 회원들에게 '내시경 세척 및 소독료 급여기준' 숙지와 함께 이를 철저하게 준수할 것을 공문을 통해 안내했다. 앞서 복지부는 지난해 말 의협이 제출한 의사업무량과 원가분석 결과를 토대로, 내시경 세척 및 소독료 수가를 의원급 1만 2625원, 병원 1만 2211원, 종합병원 1만 2720원, 상급종합병원 1만 3229원 등으로 책정한 바 있다. 이를 바탕으로 복지부는 연간 약 593억원(약 555만건) 소요 재정을 전망했다. 지난 4월부터는 암 검진 실시기준 개정을 통해 국가 암 검진 시에 실시되는 위내시경 검사와 대장내시경 검사에도 세척 및 소독료 수가가 반영되면서 청구량이 늘어날 것으로 예상되고 있다. 이에 따라 의협은 최근 일선 병·의원에 수가 청구 시 급여기준을 철저히 준수해야 한다고 안내했다.


13. C형 간염 사태와 1회용 내시경 도구 (2016)

1회용 내시경 도구는 1회 사용하고 버리는 것이 원칙입니다. 원칙을 지킵시다.

문제는 정부가 원칙을 지키지 않는다는 것입니다. 아무도 돈을 내지 않으면 1회용 도구를 사용할 수 없습니다. 과거에는 reusable이던 것들이 하나둘씩 일회용으로 바뀌고 있습니다. 원가가 달라졌다는 것입니다. 재료비가 달라지면 제품 가격도 달라지는 것이 당연한 일입니다.

링크


[2016-3. 청년의사] ‘일회용 의료기기 쓰자’도 지나가는 이슈일 뿐? 정부 담당자 “재사용하자고 할 땐 언제고…”

정부에서 일회용 의료용품에 대한 정책을 정하지 못하고 있는 것 같습니다. 단순한데... 일회용은 한번만 쓴다. 일회용은 한번만 쓰도록 돈을 낸다. 일회용 "치료재료대를 1/N로 산정"한다는 것은 어처구니 없는 일입니다.

다나의원 사태 이후 환자감염에 대한 우려가 커지면서 일부에선 재사용 제품과 일회용 제품이 공존하는 치료재료 품목들도 모두 일회용을 사용해야 한다는 목소리가 나오고 있지만, 이로 인해 정책 추진에 혼선을 빚고 있다는 정부 담당자의 호소도 나왔다.

기존에는 일회용이 많이 쓰이는 품목 중 재사용이 가능한 제품군을 정하자는 요구 등으로 관련 연구를 수행하기도 했지만, 다나의원의 일회용 주사기 재사용 사태 이후 여론이 ‘일회용을 사용하자’로 갑자기 돌아섰다는 주장이다.

보건당국의 한 관계자는 “다나의원의 일회용 주사기 재사용 이후 재사용 치료재료 품목들도 모두 환자안전 쪽으로만 이슈가 쏠리고 있다”면서 “현재 언론들도 거의 대부분의 치료재료를 일회용을 쓰지 않으면 안 되는 것처럼 몰아가는 것 같다”고 말했다. 그러면서 “다나의원 이전에는 환경이나 자원절약 등에 포커스를 맞춰 일회용 제품의 남용을 막고 재사용할 수 있는 품목 군을 정하자는 일부의 요구도 있었다”며 “이제는 소독을 철저히 하자를 넘어서 일부는 일회용만 쓰자고도 한다”고 전했다.

보건복지부도 진료비 상승 억제 등을 이유로 일부의 일회용 품목에 한해 재사용을 인정하며 치료재료대를 1/N로 산정한바 있으며, 건강보험심사평가원은 재사용 기준을 마련하라는 국회의 요구에 지난 2010년 ‘일회용 의료기기 재사용 도입방안 마련을 위한 연구용역’을 공고하기도 했다. 보건당국 관계자는 정액수가 품목 등 치료재료의 적정수가 보상방안 등에 있어서도 재정상의 이유로 어려움을 표했다. 보건당국 관계자는 “필요성에 대해서는 공감하지만 체계를 개편하자면 건강보험료를 늘려야 하는 부분이 있을 수 있는데 국민 정서에 맞지 않는 어려움이 있다”며 “고령화로 인해 건강보험료를 내는 층은 줄어들 텐데 그로 인해 또 다른 문제가 나올 것 같다”고 했다.

이런 가운데 유럽에선 환자의 2차 감염뿐 아니라 비용절감을 고려해서도 일회용품 사용을 늘리고 있다는 분석이 나와 주목된다. 덴마크 이정선 코펜하겐무역관은 최근 KOTRA globalwindow의 ‘덴마크 병원서 일회용 의료용품 바람이 분다’를 통해 “(덴마크) 병원에선 안전성 제고와 인건비 절감을 위해 일회용품 사용이 확산되고 있다”고 전했다. 보고서에 따르면 현지에선 혈압기에서 팔을 감싸는 띠의 경우도 환자들의 땀과 출혈로 쉽게 오염될 수 있지만 세척이 어렵다는 점을 감안해 일회용품으로 대체되는 추세다. 또한 수술 시 봉합하기 위해 사용하는 스킨 스테이플러(skin staple)를 다시 제거할 때 이용하는 기구인 리무버도 위생상 등의 이유로 일회용품 수요가 늘고 있다. 무역관은 “기구를 세척하는 데 드는 인건비보다 일회용품 사용이 경비절감에 크게 도움이 되고 있다”고 말하고 “단순 의료용 소모품은 중국산이나 인근 유럽국가(독일, 네덜란드 등) 제품이 시장을 잠식하고 있는 만큼 국내에서도 고급형 일회용 제품 시장으로 눈을 돌릴 필요가 있다”고 덧붙였다.


14. 1회용 snare 사용 정책

환자안전을 위하여 2017년 1월부터 기존의 reusable snare대신 1회용 snare를 사용하기로 하였습니다. 통상의 경우는 single-use non-rotatable snare 13mm 또는 27mm를 사용하고, 고난도 시술의 경우는 single-use rotatable snare를 쓸 예정입니다. 현 심평원 기준 상 한 시술에 1개의 일회용 snare만 사용이 가능합니다 (2017-1-4 현재). 추가로 다른 크기의 snare가 필요하면 기존의 reusable snare 15mm 또는 25mm를 사용할 수 밖에 없는 실정입니다. 환자안전을 위하여 좀 더 전향적인 방향으로 급여 기준이 조정되어야 할 것 같습니다.

기존2017년 1월 이후
올림푸스 reusable snare (15mm, 25mm)일반 시술 : 보스턴 single-use non-rotatable snare (13mm, 27mm)
고난이도 시술 : 보스턴 single-use rotatable snare (13mm, 20mm)
추가 snare가 필요할 때 : 올림푸스 reusable snare (15mm, 25mm)

15. [2017-8-27] 세척 및 소독 길잡이 개정판

쭉 살펴보았는데요.... "12쪽. 기타 감염 및 전파"부분의 내용이 낯설었습니다. "광우병 환자 전용" 내시경을 지정하기는 어려울 것인데요... 여하튼 아래에 옮깁니다.

"기생충, 곰팡이 등도 내시경 검사 후 전파될 수 있다. 광우병의 원인인 프리온은 주로 뇌와 척수 같은 신경 조직에 분포하며, 내시경이 프리온 감염 조직에 직접적으로 접촉하는 일이 없으므로 이론적으로 프리온에 대한 내시경의 특수 처리는 필요하지 않다. 그러나 변종 광우병에서는 변이 프리온 단백이 편도선이나 위장에서 발견될 수 있으므로 변종 광우병으로 알려진 환자에서는 되도록 내시경 검사를 하지 않는 것이 추천되고 꼭 내시경을 시행해야 한다면, 그 내시경은 광우병 환자 전용으로만 쓰도록 한다. (Axon. Endoscopy 2001).


[News scrap]

[2016-9-3] 일전에 SBS에 보도되었던 내시경 관련 순창 C형 간염 집단감염 사례는 오보였던 것으로 확인되었습니다. 당연한 일이지만 이처럼 확인되지 않은 내용이 보도되면 안 되겠습니다 (2016-9-24. Doctor's News. 마녀사냥 당한 순창 A원장 "너무 억울해" 분통). 사회적으로 중요한 issue이므로 지우지는 않고 작은 글씨로 처리하였습니다.


[2016-8-31. SBS 뉴스] 2백 명 집단 C형 간염…내시경 소독 중점 조사

"서울에 이어 또 전북 순창에서 200여 명이 집단으로 C형 간염에 감염된 사례가 확인됐습니다. 같은 병원에서 승인받지 않은 내시경 소독제를 쓴 게 원인으로 지목되고 있습니다."


[2016-9-2. 애독자 편지]

선생님, 이번 기사(2백 명 집단 C형 간염…내시경 소독 중점 조사)를 보고 걱정이 들어 메일을 드립니다. 내시경 소독이 원인인지 확실하지 않고, 식약처 승인을 받지 않은 소독제로 소독 시 C형 간염 바이러스가 얼마나 생존할 수 있는지 밝혀지지 않은 상황에서, 이런 뉴스가 C형 간염 전파방지에 정말 도움이 될 지 우려스럽습니다.

여러 언론에서 경쟁적으로 확인이 끝나지 않은 의료 기관에서의 C형 간염 확산관련 뉴스를 내는게 저는 약간 걱정됩니다.

이번 기회에 내시경 소독 수가 문제가 부각되고 정당한 수가를 받을 수 있는, 선생님이 이번에 강조하신, 안전을 위해 비용을 지불하는 계기가 되면 좋겠습니다. 자칫 의료기관에 대한 불신이 커지는 상황이 되지 않았으면 좋겠습니다.

[2016-9-2. 이준행 답변]

감사합니다. 저도 같은 의견입니다. 그래서인지 SBS 이외의 다른 언론에서는 아예 언급도 하지 않았더군요. 사실 내시경에 의하여 200명이나 집담으로 감염되기는 쉽지 않아 보입니다.

'싸구려 의료는 그만!'을 외치고 싶습니다. 싸고 안전한 것은 없습니다.

관련하여 현 단계에서 아래 기사는 어떻게 해석해야 좋을까요? 의료기관 내 C형 간염 관련 뉴스인데요...

[2016-9-1. 연합뉴스] 건국대 충주병원장 "원내 감염 가능성…집단감염은 아냐"

[2016-9-2. 애독자 답변]

Evidence와 Practice 사이에서...

선생님, 첨부해주신 기사(건국대 충주병원장 "원내 감염 가능성…집단감염은 아냐") 중 "C형 간염은 공기로 감염되는 질병이 아니어서 별도 공간까지 쓰진 않고, 전용 투석기를 사용한다. 앞으로 별도 공간을 마련하는 것도 검토하겠다"는 내용이 있었습니다.

C형 간염은 투석기계를 따로 사용하지 않아도 되는 것으로 (일반환자와 같은 기계로 투석해도 되는 것으로) 알고 있어, CDC 홈페이지에서 확인해 보니 (http://www.cdc.gov) B형 간염은 투석기계를 따로 사용하여야 하나, HCV는 따로 투석기계를 사용하지 않아도 되는 것으로 되어 있었습니다. CDC에서 확인한 문장입니다.

"HCV-Positive Patients. Patients who are anti-HCV positive (or HCV RNA positive) do not have to be isolated from other patients or dialyzed separately on dedicated machines. Furthermore, they can participate in dialyzer reuse programs. Unlike HBV, HCV is not transmitted efficiently through occupational exposures."

최근 cochrane database 결과입니다 (Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 11;8:CD006420).

"The benefits and harms of isolation of HCV-infected patients during haemodialysis on the transmission of HCV to other patients are uncertain. Evidence from one short-duration cluster-randomised study with a high risk of bias did not find differences in terms of the number of participants developing HCV infection when comparing the use of dedicated haemodialysis machines for HCV infected patients with the use of non-dedicated machines."

하지만 건국대 충주병원 선생님 인터뷰 내용을 보면, C형 간염 환자용 전용 투석기를 사용하고 계셨던 것 같습니다. Evidence와 practice가 다른 이유는 제가 정확히 파악하지는 못하고 있습니다.

CDC에서는 C형 간염 전염란에 아래와 같이 기술이 있습니다.

"HCV is most efficiently transmitted by direct percutaneous exposure to infectious blood, and like HBV, the chronically infected person is central to the epidemiology of HCV transmission. Risk factors associated with HCV infection among hemodialysis patients include history of blood transfusions, the volume of blood transfused, and years on dialysis. The number of years on dialysis is the major risk factor independently associated with higher rates of HCV infection. As the time patients spent on dialysis increased, their prevalence of HCV infection increased from an average of 12% for patients receiving dialysis <5 years to an average of 37% for patients receiving dialysis >5 years.

These studies, as well as investigations of dialysis-associated outbreaks of hepatitis C, indicate that HCV transmission most likely occurs because of inadequate infection control practices. During 1999--2000, CDC investigated three outbreaks of HCV infection among patients in chronic hemodialysis centers (CDC, unpublished data, 1999 and 2000). In two of the outbreaks, multiple transmissions of HCV occurred during periods of 16--24 months (attack rates: 6.6%--17.5%), and seroconversions were associated with receiving dialysis immediately after a chronically infected patient. Multiple opportunities for cross-contamination among patients were observed, including a) equipment and supplies that were not disinfected between patient use; b) use of common medication carts to prepare and distribute medications at patients' stations; c) sharing of multiple dose medication vials, which were placed at patients' stations on top of hemodialysis machines; d) contaminated priming buckets that were not routinely changed or cleaned and disinfected between patients; e) machine surfaces that were not routinely cleaned and disinfected between patients; and f) blood spills that were not cleaned up promptly. In the third outbreak, multiple new infections clustered at one point in time (attack rate: 27%), suggesting a common exposure event. Although the specific results of this investigation are pending, multiple opportunities for cross-contamination from chronically infected patients also were observed in this unit. In particular, supply carts were moved from one station to another and contained both clean supplies and blood-contaminated items, including small biohazard containers, sharps disposal boxes, and used vacutainers containing patients' blood."

이번 기사 인터뷰에서 별도 투석기를 사용하는 것을 넘어 별도 공간을 마련하겠다는 뜻은 아마도 같은 공간내에 혹시라도 오염될 모든 가능성(supply carts 문제 등)까지 모두 을 막겠다는 뜻 같으신데, 역시 "비용"이 드는 문제인 것 같습니다. C형 간염은 감염이 확인된다면 대부분 바이러스 박멸(완치)가 가능한 질환입니다. 간섬유화가 진행되기 전(간경변 진행 전), 바이러스가 박멸되면 간경변 및 간암으로 인한 사망의 위험도 매우매우매우 낮습니다.

따라서 저는 별도의 공간을 마련하는 등 모든 대책을 간구하여 감염 가능성이 0%가 되게 노력하는 것보다는, 혈액에 노출된 위험이 높은 의료 환경(투석실)에서는 지금 투석실에서 권고되고 시행되고 있는, 정기적은 anti-HCV 검사로 새로운 감염을 빨리 확인하고 치료하는 것이 훨씬 현실적인 대안이라고 생각됩니다.

자세한 내막은 모르겠지만, 건대 충주병원에서 HCV 검사를 정기적으로 하고 있어서, 3명의 환자분이 anti-HCV 음성이었는데, (아마도 정기검사에서) anti-HCV 양성 전환을 발견하였다면, 정기 anti-HCV 검사를 잘하고 계셔서, 환자를 조기에 발견하여 추가 대규모 집단감염이 이르기 전에 잘 확인하신 것이라고 생각됩니다.

환자분 세분이 혹시 같이 침을 맞았거나.... 등등... 투석실 내 감염이 아닌 다른 이유가 있었을 수도 있지만^^, 투석실 내 감염이라 하더라도 anti-HCV 정기 검사에서 확인한 감염이라면 투석실에서의 anti-HCV 정기 testing의 중요성을 보여주는 사례였다고 생각합니다.

C형 간염 확인은 선별검사로 anti-HCV 를 하는데, 투석환자들에서는 anti-HCV 음성 HCV RNA 양성 환자도 보고되고 있습니다. 그렇다면, 100% "안전"을 위해 HCV RNA와 같은 고비용 검사를 모든 투석환자분에게 정기적으로 하는 것이 필요한가? 하는 의문도 듭니다.

저는 C형 간염의 투석실내 감염은 100% 예방이 목표가 되는 것은(별도공간 마련 등...) 고비용-저효율일 것이라고 생각합니다. Outbreak가 생기지 않도록, 아마도 evidence는 부족하지만 전용투석기를 사용 및 환경관리, 정기적인 간염바이러스 확인 등의 practice를 통해 신장내과 선생님들이 많이 노력해 주신 결과, 대규모 outbreak가 투석실에서 보고되지 않았다고 생각합니다. 저는 투석실과 같은, C형 간염 환자가 투석을 정기적으로 받을 수 있는 고위험 환경에서는, 정기적 viral serology 검사 및 이를 통한 조기 치료가 투석실 내 C형간 염 전파 예방을 위한 더 좋은 방안이라고 생각됩니다.

바램이 있다면, 내시경 관련 기사를 통해 내시경 소독 수가를 받을 수 있게 되고, 혈액투석 관련 기사를 통해 혈액투석환자에게서 비교적 안전하게 사용할 수 있는 C형 간염 신약들이(e.g., elbasvir/grazoprevir, paritaprevir/ritonavir/ombitasvir/dasabuvir 등이) 빨리 보험급여가 되었으면 좋겠습니다. 현재 투석중인 C형 간염 환자분의 우리나라 보험 급여 정책내에서의 치료는 아직 매우 제한적입니다.

[2016-9-2. 이준행 답변]

자세한 설명 감사합니다. 'B형 간염 환자에서는 투석기를 따로 쓰고, C형 간염 환자에서는 투석기를 분리할 필요는 없다'는 가이드라인을 알려주셔서 감사합니다. 제가 잠깐 알아보니 제 소속 병원에서도 C형 간염 환자에서도 투석기를 따로 쓰고 있다고 합니다. 아마도 감염 관리 차원에서 정한 (가이드라인보다 강한) 내규 같습니다.

투석 중인 C형 간염 환자의 항바이러스제 투약에 대한 제도상의 어려움이 있는지는 처음 알았습니다. 불필요한 치료는 퇴출시키고, 꼭 필요한 치료는 누구나 쉽게 받을 수 있도록 제도가 정비되어야 한다고 생각합니다.

마침 오늘 아래와 같은 기사를 보았습니다. '심평의학'이라는 말이 있다고 합니다. 이런.

모든 것이 규제 일변이다보니 의사들이 공부는 하지 않고 심평원 기준만 외우는 형국이 되었습니다. 환자에게 좋은 치료도 급여 기준에 빠져 있으면 무용지물이니 기준이나 외우자는 것입니다. 공부해야 뭣합니까. 어짜피 처방도 못할 약인데... 안타깝지만... 이해되는 측면도 없지 않습니다.

오호통제라...

* 참고: 심평의학에 대한 또 다른 기사: [메디게이트 뉴스. 2016-10-6] 수술보다 어려운 심평의학 - 의학적 판단 무시…"비싼 재료 쓰기 무섭다"

[2016-9-3. 애독자 편지]

서울에서 개원하고 있는 내과 의사입니다. 매번 좋은 소식 받아보면서 감사하고 있습니다. 어제 EndoTODAY를 통해 내시경 관련 C형 간염 집단 발생 기사를 듣게 되었습니다. "개인병원 소독문제구나" 생각하고 제 병원 소독약도 한번 체크해 보았습니다. 그런데 한편으로는 내시경자체로 C형 간염이 확산된다는 것이 이해가 되지 않았는데 어제 정정 기사를 보았습니다.

[시민일보. 2016. 8. 31] 전남 순창의 한 병원에서 C형간염 환자 200여명이 진료를 받은 사실이 발견돼 보건당국이 역학조사에 착수했다. 현재까지 보건당국은 병원 내 감염이 아닌 무허가 치료사의 불법 진료로 인한 감염으로 추정 중이다.

31일 보건당국에 따르면 해당기간 순창의 한 병원에서 C형간염 환자 203명이 진료를 받은 것으로 분석됐다. 이에 보건당국은 지난 3월과 지난 30일 해당 병원에 대해 역학 조사를 진행했으나 전날부터 진행된 역학조사 결과 C형 간염 집단 감염 사례를 확인하지 못했다. 또한 병원 진료기록을 확인한 결과 상당수의 환자가 마을 회관 등을 돌며 불법으로 의료 행위를 하는 무허가 치료사로부터 치아 질환 치료와 한방 치료를 받은 것으로 드러났다.

이에 보건당국은 불법 의료 행위자들이 C형 간염 환자를 치료한 의료 도구를 제대로 소독하지 않아 다른 환자에게 C형 간염을 옮긴 것으로 보고 있다. C형 간염 환자 200여명이 특정 병원에 몰린 이유에 대해서는 순창 지역에 내과가 3곳밖에 없고 지역에서 이 병원이 'C형 간염을 잘 치료한다'는 소문이 퍼지면서 환자가 몰렸을 것으로 추정하고 있다. 감염 전문 병원인 해당 병원에 환자가 몰리면서 보건당국의 빅데이터 분석에서 과하게 환자 수가 많게 나타난 것으로 추정된다.

환자들에게 불법 의료행위를 한 사람들은 대부분 농촌 지역을 떠돌며 불법으로 침을 놓거나 싼값에 치과 치료를 하는 것으로 알려졌다. 순창보건의료원 관계자는 "순창 지역에 고령 환자가 많다 보니 인구대비 환자 수가 많은 것이지 집단 발생은 아니다"며 "이런 상황은 고령 환자가 많은 지역은 모두 똑같을 것이다"고 말했다. 도 관계자는 "지금까지 조사한 결과를 보면 불법 진료를 통한 감염으로 추정된다"며 "환자들이 집단적으로 발생했다기 보다는 특정 병원에 많은 C형 간염 환자가 치료를 받았다고 보는 게 맞다"고 설명했다. "

정정기사도 EndoTODAY를 통해 보내 주실 수 있으신지요? 해당 병원은 검증되지 않은 기사로 인해 큰 타격을 받았다고 합니다. 감사합니다.

[2016-9-3. 이준행 답변]

좋은 정보를 알려주셔서 감사합니다. '일단 "개인병원 소독문제"구나 생각하고 병원 소독약을 한번 체크해 보았'다니 정말 잘 하셨습니다. 안전에 대해서는 기회가 있을 때마다 점검 또 점검하는 것이 최선입니다.

그렇지 않아도 내시경을 통하여 한두명도 아니고 수백명씩이나 C형 간염에 걸렸다는 것이 믿어지지 않았습니다. 병원 내 감염이 아니라 무허가 치료사의 불법 진료로 인한 감염으로 가닥이 잡히고 있다니 이제는 이해가 됩니다.

국민을 보호하기 위해서는 대부분 잘 하고 있는 병원을 들들 볶을 것이 아니라, 무허가 치료사의 불법 진료를 확실하게 막는 것이 더 급해 보입니다. 큰 문제는 무시하고 작은 문제에 집착하는 우리나라 보건 당국의 정책 방향을 도저히 이해할 수 없습니다.

확인되지 않은 뉴스를 EndoTODAY에 소개했던 점을 죄송하게 생각합니다. 진심으로 사과드립니다.

[2016-9-4. 애독자 편지]

예전에 치과의 의료기 사용에 문제 제기했던 의사입니다. 제가 언제부터 항시 C형간염의 의문시 되는것은 우리사회에 하나 더 있습니다. 이발소나 미용소의 미용기구입니다. 이발소의 면도기는 당연하거구요. 정말 위험합니다..

요즘은 남자도 미용실에서 이발을 자주합니다. 이발을 하고 남은 부분은 소형미용기기,면도날같은 것을 사용하는데, 이것들 사용할 때 상태보신적 있으신지요. 심합니다. 간학회,감염학회나 이런곳에서 문제를 제기해야할것 같은데 쉽지는 않을 듯 싶습니다

제가 그래서 개인적으로 선택한 그나마 마지막 방법은 "이발시 면도는 생략해주세요"..... 가위를 전부 닦아서 소독을 돌려달라면 제가 미친놈이 될 것 같고, 그나마 가장 위험한 면도작업을 생략하고 있습니다..

* 관련 기사: [2016-9-3. SBS 뉴스]C형 간염 어디서 전염됐나 봤더니…병원 밖 현장


[2016-9-5. 데일리메디] 내시경 소독 부실 의료기관 207곳 '경고'

깜짝 놀랄만한 내용인지라 기사 전문을 옮깁니다.

"국민건강보험공단이 의원급 암 검진기관 1910곳을 현지조사한 결과, 207곳이 내시경 소독이 미흡한 것으로 드러났다. 5일 건보공단에 따르면 건강검진기본법 및 관련 고시에 따라 암 검진기관의 시설·인력·장비 등 지정기준 준수여부를 확인하고 있다. 이에 따라 1910곳은 점검대상으로 명단에 올랐다.

이 중 손세척 미흡 등 소독절차가 일부 미흡해서 개선토록 계도한 기관은 207곳인 것으로 파악됐다. 세부적으로 스코프 보관 미흡기관 146곳은 현장계도를 완료했고, 부속품 세척 미흡 등 소독이 미흡한 61곳은 현장계도 후 개선여부를 재점검하는 등 사후조치를 실시하고 있다.

다만 소독을 하지 않는 등 법령 위반을 한 부적정한 기관은 한 곳도 없었던 것으로 확인됐다. 즉, 환수 및 행정처분 의뢰가 진행된 곳은 없다는 뜻이다. 건보공단 관계자는 “내시경 소독 관리 등 건강검진의 질 관리는 국민의 안전한 검진을 위해 매우 중요한 사안이다. 검진기관에서 소독과 멸균지침을 준수하도록 더욱 철저히 관리할 것”이라고 강조했다."


[FAQ]

[2016-5-3. 애독자 질문]

저는 소화기내과 봉직의입니다. 내시경 세척기 중 오존 (ozone) 세척기에 대하여 문의드립니다. 별도의 세척제를 필요로 하지 않고, 오존만으로 세척이 가능하다고 하여 몇몇 병원에서 사용하는 것으로 압니다. 기존 세척제와 동일한 효과를 나타내는지, 안전한 세정 방법인지, 일반적인 consensus는 어떠한지 여쭙고 싶습니다.

[이준행 주]

제가 이 분야를 전문적으로 공부할 기회가 없었습니다. 내시경학회 세미나에서 강의하셨던 선생님께 문의하여 얻은 답변을 소개합니다.

[2016-5-8. 어떤 선생님 답변]

내시경 소독은 "고수준(high-level)" 소독액을 사용해야 하는데, 우리나라 보건복지부에서 인정한 "고수준" 소독제는 총 4가지 입니다 (글루타르알데히드, 올토프탈데히드, 과초산, 전해산성수). 따라서 국가암검진 내시경 질평가와 우수내시경실 평가에서는 내시경 소독액이 위 4가지에 해당되어야만 인정받을 수 있습니다. 미국 FDA 공인 소독액은 총 6가지인데 위 4가지를 포함하고 있습니다 (FDA 자료 링크).

참고로 2012년 8월에 나온 "소화관내시경 세척 및 소독의 길잡이"에 "오존수"에 대해 언급이 되어 있는데, "오존수는 강력한 산화력이 있으며 효과도 신속한 소독액이다. 자동 소독기 내에서 수돗물을 이용하여 오존수를 생성하므로 유지 비용이 매우 저렴하다. 그러나 오존수를 이용한 내시경 소독과 관련된 정보는 아직 부족한 실정이다"라고 되어 있습니다. 어찌되었든 "오존수"는 위의 4가지에 포함이 안 되므로 효과여부와 상관없이 인정되지 않고 있으므로 유의해야 합니다.

최근 전해산성수가 논란이 되고 있고 문의가 많이 들어오는데, 원칙은 기존 상품화된 전해산성수(예, 메디록스, 애니록스 등)는 근거 불충분으로 인정이 안되고, 소독 현장에서 전해산성수를 만드는 기계를 통해 바로 만들어서 사용해야만 인정됩니다. FDA에서도 "generated on site"라고 명기되어 있습니다.


[2016-5-9. 애독자 질문]

어떤 선생님의 소독에 관한 질문에 답을 주심을 보고, 저도 감사한 마음에 용기를 내어 질문드립니다. “COOLENDO(쿨엔도)” 라는 자동세척기는 “PHMB-DBAC (polyhexamethylenebiguanide hydrochloride-alkyldimethylbenzylammonium chloride)” 이라는 소독액을 사용한다고 합니다. 한번 사용한 소독액을 재사용하지 않는 일회용 소독액이라고 합니다. 보존 기간이 따로 적혀있지 않은것으로 봐서, 내시경 건수가 아주 적은 의원에서 사용하기에 괜찮을 것 같은 생각이 듭니다만, 학회나 연수강좌에 가도 언급되지 않더군요. 검색해보니 관련 논문이 한 개 검색이 됩니다 (Kim SY. Clin Endosc 2011). 두 가지 문의드립니다.

(1) PHMB-DBAC 의 내시경 소독 효과가 어떤지 문의드립니다

(2) 이런 제품을 판매 허가 났다는 것은 국가에서 사용 허가했다는 뜻인지요? 우수내시경 평가에는 4가지 소독액만 해당되지만, 우수내시경실 평가 기준에는 해당 안 되지만, 사용해도 된다는 뜻인지요? 즉, 사용해도, 우수내시경실 획득은 못하지만, 보건복지부, 공단 등에서 소독 제대로 하는지 실사 나왔을때, 사용해도 아무 문제가 없다는 뜻인지요? (어짜피, 우수내시경실은 공간이 작은 의원은 공간 부족으로 통과가 힘들 것 같습니다.)

[2016-5-19. 이준행 답변]

제가 이 분야를 전문적으로 공부할 기회가 없었습니다. 관련 업무를 보고 계시는 선생님께 문의하여 아래와 같은 답변을 받았습니다. 효과 유무도 중요하지만 공인을 받았는지가 관건일 것 같습니다.

[2016-5-19. 어떤 선생님 답변]

국가암검진 내시경 질 평가의 소독부분의 평가 기준은 아래와 같습니다.

따라서 PHMB-DBAC의 내시경 소독 효과와 상관 없이 원칙적으로 현재까지는 위의 4가지 고수준소독제가 아닌 경우에는 국가암검진 내시경 질 평가에서 인정되지 않습니다. 그리고 위 4가지 고수준소독제는 소화기내시경학회의 우수내시경실 인증 기준 뿐 아니라 보건복지부 및 공단에서 시행하는 국가암검진 내시경 질 평가의 기준입니다.


[2016-10-18. 애독자 질문]

저는 지금 일반의원 내시경실에 있습니다. 6개월에 한 번 병원 장비에서 정기 배양검사를 나갑니다. 금번 내시경 스콥 배양에서 a few non-fermenting gram negative bacilli가 자란다고 보고되었습니다. 건조 보관 중 나간 검사에서 보고된 이 결과로 현 소독과정에 문제가 있다고 할 수 있는지, 혹은 biofilm이 형성된 것일지 잘 모르겠습니다. 덧붙여 이런 검사를 하는 것이 의미가 있을지도 궁금합니다.

현재 내시경실 소독은 대한소화기내시경학회 권고사항을 준수하고 있으며 간호사들도 대학병원 내시경실 근무경력이 삼년 이상 된 전문인력들입니다. 매년 국립암센터 소독교육도 가고 있습니다.

[2016-10-18. 애독자 질문]

저는 지금 일반의원 내시경실에 있습니다. 6개월에 한 번 병원 장비에서 정기 배양검사를 나갑니다. 금번 내시경 스콥 배양에서 a few non-fermenting gram negative bacilli가 자란다고 보고되었습니다. 건조 보관 중 나간 검사에서 보고된 이 결과로 현 소독과정에 문제가 있다고 할 수 있는지, 혹은 biofilm이 형성된 것일지 잘 모르겠습니다. 덧붙여 이런 검사를 하는 것이 의미가 있을지도 궁금합니다.

현재 내시경실 소독은 대한소화기내시경학회 권고사항을 준수하고 있으며 간호사들도 대학병원 내시경실 근무경력이 삼년 이상 된 전문인력들입니다. 매년 국립암센터 소독교육도 가고 있습니다.

[2016-10-19. 감염내과 전문의 (조선영 교수님) 답변]

교수님 내시경 culture 관련 지식이 많지 않으나 일반적인 관점에서 의견드립니다. ^^ Glucose nonfermenter GNB 는 다음과 같고 임상적으로 Acinetobacter, Burkholderia, Pseudomonas, Stenotrophomonas 등은 광범위한 항생제를 처방받은 환자들에서 원내 감염을 일으키는 원인균으로 되어 있습니다. (특히 의료기구관련)

CDC에서는 내시경 배양에서 분리된 균을 high-concern organisms (i.e., organisms more often associated with disease)과 low-concern organisms (i.e.,organism less often associated with disease and potentially a result of contamination of cultures during collection)으로 구분하고 있습니다.

참고로 제가 찾은 논문(Chiu. BMC Gastroenterol 2012)에서는 biospy method 를 비교한 논문이기는 하나 GNGN (glucose nonfermenter gram negative) 이 가장 흔히 분리되는 균으로 되어 있습니다. Discussion을 보면 GNGN 의미에 대해서 나와 있습니다. 이 논문 내용을 보면 non-fermenter GNB 에 대해 동정을 일반적으로 하지 않았다고 되어 있는데 사람의 검체가 아니어서 일반적으로 분리 동정을 해주지 않은 것 같습니다. 문의하신 선생님이 의뢰하신 업체에서도 같은 이유로 동정을 해주지 않은 것 같습니다. 다만 위의 분류대로 구분한다면 nonfermenter GNB 는 high concern organism 으로 분류할 수 있겠고, 면역저하자, 광범위 항생제 처방을 받았던 환자들에서는 감염을 일으킬 수 있는 균으로 파악하시면 되지 않을까 싶습니다.

참고로 본원은 감염관리실에 속해 있는 임상 병리사 선생님이 검사를 하는데 본원의 경우 flushing channel 통해서 균 검사하는 경우 균이 분리된 경우는 거의 없었습니다. 일전에 ERCP 용 내시경이나 기관지 내시경에서 non-fermenter GNB가 나온 적은 있습니다. 이런 균들이 의료기구나 환경에 오래 생존할 수 있습니다.

[2017-5-4. 이준행 답변]

EndoTODAY surveillance는 필요한가에서 설명드린 바와 같이 내시경 배양의 의미는 아직 불명확합니다. 앞의 감염내과 선생님께서는 최대한 조심한다는 입장에서 답변을 하셨지만 저는 a few bacilli 때문에 우려할 정도는 아닐 것으로 생각합니다. 다시 한번 소독한 후 배양해 보실 것을 권합니다. 그러면 대부분 더 이상 균이 나오지 않을 것입니다.


[References]

1) 1997년 3월 13일 중앙일보 (강남통신)에 실린 황세희 기자의 기사.

위암치료의 1등공신은 역시 위(胃)내시경검사다.위암을 조기진단할 경우 치료율을 95%까지 끌어올릴 수 있기 때문. 따라서 국내 사망률 1위인 위암을 줄이기 위해 40대 이후 성인에게는 매년 위내시경 검사가 권장되고 있다. 그러나 위내시경 검사가 보편화되면서 검사로 인한 감염의 위험성이 제기되고 있어 주목된다.다른 사람의 분비물이나 혈액등이 소독되지 않은 내시경에 묻어 있다 감염의 매개원이 되는 것이다.간염.매독.에이즈.결핵.헬리코박터등이 감염될 수 있는 대표적인 질병들.특히 위내시경 검사때 실시하는 조직검사는 이들 질환의 전염가능성을 높이고 있다.

현재 위.십이지장 궤양을 일으키는 헬리코박터의 경우 내시경을 통한 감염률이 50% 이상으로 추정된다. 우리나라 성인의 헬리코박터 감염률은 60~80%.여기에 최근들어 이의 감염여부를 알기 위해 위내시경 검사를 받는 이들이 늘고 있어 문제의 심각성을 더해주고 있다.즉 위내시경으로 관찰했을 때 궤양.암등을 의심할 만한 아무런 소견이 없는데도 위 조직검사를 하는 경향이 있다는 것.서울대병원 내과 송인성(宋仁誠)교수는“헬리코박터는 궤양환자 외에는 특별한 경우를 제외하곤 치료할 필요가 없을 뿐만 아니라 이 균은 혈청및 호흡기 검사를 통해서도 확인할 수 있으므로 굳이 내시경으로 조직검사할 필요는 없다”고 강조했다.

이같은 감염의 위험성에 대해 의학계의 실태조사나 병원측의 대책은 현재 전무한 실정.병원 관계자들은“검사한 내시경.조직검사 기구.물병등을 2% 글루타르알데하이드란 소독약으로 30분정도 철저히 소독하면 예방이 가능하다”고 하지만 주요 내시경센터의 하루 검사인원이 수십명에서 많게는 1백명 이상 되기 때문에 과연 철저한 소독이 이루어지고 있는지에 대해서는 전문가들도 회의적이다. S병원 감염관리위원장을 맡고 있는 P교수는“학회의 소독규정을 지킬 경우 내시경 한대로 하루 검사할 수 있는 인원이 5~6명에 불과하다”며“그러나 병원 경영상 고가의 내시경과 세척기를 늘릴 수 없는 것이 현실”이라고 실토한다.

삼성서울병원 소화기내과 이종철(李鍾徹)교수는“감염 가능성을 미리 막기 위해 가장 중요한 것은 의료인과 병원 경영자가 의료의 질을 높이려는 인식”이라며“병원에서는 시설개선을 위한 투자를 아끼지 말아야 하고 정부차원에서는 내시경 수가의 인상과 소독부분의 의료보험수가를 인정해야 할 것”이라고 강조했다. 물론 이같은 감염 가능성을 감안하더라도 내시경 검사의 유용성과 필요성은 두말할 필요도 없다.

宋교수는“위내시경 검사는▶소화불량.속쓰림.체중감소등의 위장질환 증상이 1개월 이상 지속되는 사람▶아무런 증상이 없더라도 40세 이후엔 조기위암 진단을 위해 3년에 한번씩은 받아야 한다”고 권장한다.즉 1개의 암세포가 내시경 검사로 관찰될 만한 크기로 진행될 때까지의 기간은 2년반 정도이므로 3년정도에 한번씩만 내시경 검사를 하면 대부분은 조기위암 발견이 가능하다는 것이다. 〈황세희 전문기자.의사〉

2) 2014년 삼성서울병원 내시경실 감염관리지침

3) [2017-1-31. Medigate News] 집단감염 방치한 의사 혹독한 처벌

의사에게 주어진 처벌을 혹독하다고 할 수 있을까요? 의사의 감독(?)하에 업무를 보다가 집단감염 사고를 만든 간호사는 자살을 했는데요...

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.