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[無答토론 - 만성위염 내시경진단 004. 아스피린 사용자의 hematin]

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70대 초반 여성입니다. 아스피린을 드시고 계시지만 위장증세는 전혀 없었습니다. Screening endoscopy에서 사진과 같이 관찰되었습니다. 위체중부 대만과 위체상부 대만과 후벽에 다수의 미란(대부분은 주름의 상단이거나 주름을 따라서 길쭉한 모양)이 있었고 hematin이 부착되어 있었습니다. 열심히 irrigation을 하였고 일부는 떨어지고 일부는 잘 떨어지지 않는 양상이었습니다.

아스피린을 드시고 계신 무증상 성인의 건진 내시경에서 이런 소견이 보였을 때 여러분은 어떻게 하시겠습니까? 1, 2, 3, 4 중 하나를 선택해 주시고 이유를 설명해 주시면 감사하겠습니다.

1. 조직검사를 하지 않는다. H2RA나 PPI를 투약하지 않는다.

2. 조직검사를 한다. H2RA나 PPI를 투약하지 않는다.

3. 조직검사를 하지 않는다. H2RA나 PPI를 투약한다.

4. 조직검사를 한다. H2RA나 PPI를 투약한다.


[이준행 의견]

답변을 주신 애독자 여러분께 감사드립니다. 답만 주고 설명을 주시지 않은 선생님을 포함하여 대략 3번 40%, 1번 40%, 2번 10%, 4번 10% 정도였습니다. 개업가에 계신 분들이 3번을 많이 답해주셨고, 교수님들이 1번을 많이 선택해 주셨습니다. 우리나라의 열악한 의료현실이 의사들의 판단 자체에 미치는 영향이 적지 않은 것 같습니다.

애독자 답변 14와 같이 "성심성의껏 설명한다고 해도 약을 좋아하는 환자들을 설득시키기는 어렵습니다"라는 부분은 참 안타깝습니다. 환자에게 좋은 서비스를 제공해야 한다는 것은 맞지만, 전문가의 권위를 인정하지 않는 의료정책이 지속되다보니 이제는 '소신진료'를 찾아보기 어렵습니다. 의사가 소신껏 진료해야 환자에게 좋다는 것을 왜 모르시는지...

저의 답변은 1번입니다. 애독자 답변 2에 전적으로 동의합니다. 몇 가지 comment 합니다.

1) 현재 출혈이 있거나 oozing이 있는 것은 아닙니다. 명백한 출혈(hematemesis, melena, hematochezia, hematoma in the stomach)과 hematin 부착은 구분되어야 합니다. 이 환자는 명백한 출혈은 아닙니다. 비유하자면 긁혀서 피 몇 방울이 나온 것이지요. 피부가 긁혀서 피가 약간 비치면 "긁혔다"고 하는 것이 맞습니다. "출혈성 피부염입니다"라고 하는 것은 적절하지 않습니다. 내시경 소견은 "multiple longitudinal erosions with hematins" 정도로 요약하는 것이 좋을 것 같습니다.

2) 이러한 소견은 아스피린을 복용하는 환자에서 흔히 발견됩니다. 무증상 미란이고 임상적으로 의미있는 출혈도 아니므로 투약은 필요하지 않다고 생각됩니다.

3) 아스피린은 다른 의사가 처방한 약입니다. 오늘 내시경에서 보인 소견으로 다른 의사에게 "아스피린을 끊는 것이 좋겠습니다"라고 권할 필요가 있는지 의문입니다. 아스피린 드시는 분들에서는 이정도의 미란과 hematin은 상당히 흔하게 발견됩니다. 지속되는 것 보다는 보일 때도 있고 보이지 않을 때도 있는 경우가 더 많은 것 같습니다. '무증상 미란 + hematin' 때문에 아스피린을 끊을 필요는 없다고 생각합니다.

4) "70세 고령이어서 NSAID induced PUD 예방 차원에서 약은 투약하겠습니다"라는 의견을 주신 분이 계십니다. 고위험군에서 PPI를 함께 처방하는 것이 맞기는 한데 아스피린에서도 꼭 그렇게 해야 하는지는 아직 명확하지 않습니다. 보험 급여 여부도 모호합니다. 여하튼 70대에서 아스피린을 쓰면서 PPI를 예방차원에서 함께 주는 것은 아스피린을 처방한 의사의 판단에 따라서 할 일입니다. 오늘 내시경 소견을 바탕으로 안 먹던 PPI를 오늘부터 먹도록 권하는 것은 불필요한 일이라고 생각합니다.

애독자들의 생각과 그에 대한 설명을 아래에 옮깁니다. 이외에도 답변 번호만 알려주시고 설명을 주시지 않은 많은 선생님들이 있었습니다. 답변을 주신 선생님들께 감사드립니다.


[애독자 답변 1]

3번

굳이 조직검사 할 병변은 아니고, 괜히 조직검사 했다가 출혈하면 환자들 뒷감당도 어렵구요. 검사 전 충분히 설명을 했다면 모를까요, 라포 없는 상태에서는...

방어진료의 가능성이 높지만, 아스피린 먹고 있는 환자라면, PPI등을 주는 것이 좋겠습니다. 더욱 악화될 가능성이 있고, 아스피린을 계속 먹고 있다면 출혈의 위험성도 있으니까요.


[애독자 답변 2]

1번

이유는... 아스피린을 드시는 경우 흔한 소견이고, 치료를 하는 이유는 증상 개선 등의 삶의 질 개선이나 생존율 향상을 위함인데, 이 경우는 증상도 없고, 치료를 한다고 생존율을 향상한다는 증거가 없기 때문입니다.


[애독자 답변 3]

4번

사실 조직검사를 할 때도 있고, 하지 않을 때도 있습니다. 환자가 저에게 첫번째 EGD인 경우 주로 조직검사를 하는 편입니다. HP status도 알 수 있구요. 이미 1-2년전에 나에게 EGD를 받은 적이 있으면 조직검사를 주로 안하는 편입니다.

대장 내시경을 같은 날 시행하는 환자가 이렇게 보이는 경우 아스피린 복용자라고 할지라도 조직검사 하지 않습니다. 그 이유로 위내시경 시행일에 대장내시경도 같이 시행하는 경우 흔히 보이는 소견입니다. 대장내시경을 같이 시행하는 경우 NaP, NaPicolyte 등으로 인한 일시적인 소견으로 생각되어 조직검사/투약을 하지 않습니다. (Risk of hemorrhagic gastropathy associated with colonoscopy bowel preparation using oral sodium phosphate solution. Nam SY, Choi IJ, Park KW, Ryu KH, Kim BC, Sohn DK, Nam BH, Kim CG. Endoscopy. 2010)


[애독자 답변 4]

2번

환자에게 명백한 출혈 소견이나 궤양등은 없지만, 도드라지는 미란의 경우에는 조직검사로 confirm을 해주고 있습니다. 약물치료는 궤양등의 심한 염증이 없는 경우에는 증상에 따라서 하고 있습니다.


[애독자 답변 5]

3번

병력이 명확하므로 조직 검사는 하지 않고, 미란성 병변이 보이므로 증상은 없지만 치료함 조직 검사는 할수도 있을것 같구요


[애독자 답변 6]

1번

I recommended that she stops the aspirin, if possible.


[애독자 답변 7]

3번

그리고 PPI사용2-3주후 재내시경과 조직검사하겠읍니다. 사유-출혈요인입니다.


[애독자 답변 8]

4번

본 병변은 아스피린 관련 위병증 가능성이 높으나, H.pylori 위염에 동반된 미란 가능성이 있기 때문에 생검 후 rapid urease test를 시행하는 것이 좋겠습니다. H. pylori (+) 으로 나오면 제균요법을 시행하고 싶으나, 궤양이 아니라서 임의비급여가 되기 때문에 환자와 상의 후 결정하도록 하겠습니다.

H.pylori (-)이면, 아스피린의 절대 적응증인지 확인하고 그렇지 않을 경우 아스피린을 끊도록 하겠습니다. 무증상이라고 해도 신속한 점막 치유를 위해 H2RA를 단기간 처방하겠습니다. PPI는 급여 문제가 결릴 것 같아 일단 보류하고 추적검사에서 호전이 없을 경우 고려하도록 하겠습니다.


[애독자 답변 9]

3번

궤양보다는 미란에 가까운 형태이지만 명확한 출혈이 동반되어 보입니다. 개인적으로 기저질환이 없는 환자의 경우 증상이 없는 경우에는 내시경 소견의 심한정도와 관계없이 약물 치료는 권하지 않는 스타일입니다. 그러나, 고령이고 흔히 아스피린이나 NSAID를 장기복용하시는 분들은 무증상의 궤양이 동반되는 경우가 많다는 점을 고려해보면, 치료하지 않을 경우 심한 병변으로 진행할 가능성이 있어 보입니다. 단기간 약물치료 (2주정도)후 가능하면 추적내시경 검사도 해야하지 않을까 합니다.


[애독자 답변 10]

1번

Multiple hematin 은 erosive gastritis에 합당하며 ulcer 나 bleeding event (melena, occult blood, hematemesis) 가 없다면 PPI 나 H2RA 는 필요하지 않을 것 같습니다.


[애독자 답변 11]

4번

추가로 나중에 H.pylori가 나오면 환자에게 설명 후 제균한다. 이유: 혹시나 해서요...


[애독자 답변 12]

3번

조직검사를 하지 않고 H2RA 나 PPI를 8주정도 투약후 내시경 추적검사를 하겠습니다. Hematin이나 blood clots에 의해서 현제 상태에서는 점막병변의 모습을 관찰하는데 제한이 있고, 조직검사사 출혈의 경향도 있어, 8주 정도의 약물치료 후 출혈성 위염의 개선 또는 병변의 변화를 관찰한 뒤에 조직검사를 시행하겠습니다.


[애독자 답변 13]

3번

내시경 양상이 benign nature로 판단되고 출혈의 위험성을 감수하면서까지 Bx할 정도는 아닌 것으로 보입니다. 향후 ulcer등으로 진행할 가능성이 높아 보이므로 medication 은 rec하겠고 경과봐서 적절한 시기에 f/u EGD 보고 Bx여부 결정하겠습니다. (물론 Bx못한 이유등에 대해서 환자 및 보호자에게 충분히 설명드려야겠지요)


[애독자 답변 14]

3번

조직검사를 하지 않는 이유는 내시경 소견이 hematin이 부착된 전형적인 eosions 이고 원인이 될 만한 뚜렷한 이유가 있기 때문입니다. 약을 투약하는 이유는 뚜렷한 학문적 근거는 없으며 순전히 개업가의 현실 때문입니다. 개업의 입장에서 환자에게 이러한 위염이 있음을 사진으로 보여주고 나서 약을 주지 않는다면 아무리 그 이유에 대해 성심성의껏 설명한다고 해도 약을 좋아하는 환자들을 설득시키기는 어렵습니다. 아울러 검사 후 단기간 내에 스트레스나 진통소염제, 자극적 음식 등의 부가적 원인에 의해 속쓰림이나 복통등이 발생하여 다시 진료실을 찾는 경우를 종종 볼 수 있는데 이러한 경우 미리 약을 투약하지 않았다면 환자와 좋은 관계를 유지할 수 없습니다. 소신 진료가 어려운 개업가의 뼈 아픈 현실입니다.


[애독자 답변 15]

3번

다수의 모양이 괜찮은 미란들이므로 조직검사는 하지 않겠습니다. 70세 고령이어서 NSAID induced PUD 예방 차원에서 약은 투약하겠습니다^^


[애독자 답변 16]

3번

Erosion의 경계가 명확하고 육안상 malignancy의 가능성이 적어보이며 아스피린 복용의 기왕력이 있으므로 추가 조직검사 없이 PPI를 병용 투여 할것 같습니다.


[애독자 답변 17]

3번

조직검사를 하지 않는 이유는, 다발성이고 길쭉한 모양의 병변 특성과 아스피핀 복용 중임을 고려하면, NSAIDs-induced gastropathy라고 판단하여도 충분할 것으로 생각되기 때문입니다. H2RA 또는 PPI를 투약하는 이유는 (아스피린을 중단할 수 없다는 전제하에) 70대 초반의 고령이고, 병변의 모양은 미란이지만 NSAIDs에 의한 점막 손상은 정도의 차이일 뿐이지 궤양과 큰 차이를 두기 어려우며 (같은 mechanism), hematin이 관찰될 정도로 출혈 성향을 보였으므로, 향후 출혈성 궤양의 발생 가능성이 높기 때문입니다 (가급적 PPI를 투약하겠습니다).


[애독자 답변 18]

1번

이유는 , 미란양상이 악성을 시사할만한 소견이 없고, 아스피린에 의한 미란이 의심되며, 조직검사후에 출혈이 심할수 있을 것 같습니다. 물론 의심이 되면 해야겠지만 저 소견만으로 조직검사가 필요하지는 않은듯 합니다. 증상이 없어 약물치료는 하지 않을듯합니다. 다만 환자분 상태가 아스피린을 끊을수 있다면 끊은 뒤 추적내시경 검사를 권유하겠습니다.


[애독자 답변 19]

3번

조직검사를 하지 않는 이유는, 비슷한 병변이 다발성으로 있어 아스피린에 의한 급성 미란이라 판단했기 때문입니다. 조직검사가 필요한 암의 가능성은 떨어진다고 생각이 되었는바, 병변 주변 점막이 비교적 discrete하게 boundary가 깨끗하게 그려졌기 때문입니다. 사실 아스피린 복용 과거력에 사진과 같은 다발성의 급성 미란이 관찰된다면 당연히 아스피린-induced acute gastritis나 AGML로 판단하는 것이 맞다고 생각합니다. 또한 현재 blood가 oozing되고 있어 조직검사를 할 경우 추가적인 bleeding risk가 있기 때문입니다. 약제 사용에 있어서는.... 궤양이라는 코드가 들어가지 않기 때문에 PPI가 보험적용이 되지 않아 H2A+mucosal protecting agent(rebamipide 등)+antacid 조합으로 처방하겠습니다. 물론 PPI를 처방하면 더 좋겠지만... 그렇게 하려면 궤양 코드를 넣어야 되고 조직검사가 필요한 상황이 되기 때문에 over-practice라고 생각됩니다...


[애독자 답변 20]

1번

아스피린을 드시는 분들의 경우 가끔씩 저런 소견이 있는데요, clot 을 물로 씻어보면 잘 떼어지고 떼어진 아래의 점막은 대개 깨끗한 경우가 많아 환자분이 증상이 전혀 없으시다면 굳이 약제를 투약할 필요는 없는 것 같습니다. 그런데 궁금증이 생기기는 했습니다. 뚜렷이 ulcer(출혈병소) 가 보이지 않는데, 저 피딱지는 어디서 온 걸까? ^^;;


[애독자 답변 21]

1번.

제가 보기에는 악성 병변을 의심할 만한 소견이 보이지 않아 조직검사를 안 할 것 같습니다. 위장증세가 없으면 약물 치료하지 않습니다. 만일 약물 치료를 하면 언제까지 할지 기간도 명확하지 않고, 그래서 약물 치료를 하지 않습니다. 아스피린을 드시는 이유를 확인하고 검사결과를 설명하겠습니다. 아스피린을 꼭 드셔야할 이유가 있으면 그냥 검사만 설명을 하고 만일 아스피린을 꼭 드셔야할 이유가 없으면 아스피린 복용 중단을 권하겠습니다.


[애독자 답변 22]

1번

NSAIDS로 인한 미란이 강력히 의심되며 Active stage는 지나서 투약은 도움되지 않기 때문에


[애독자 답변 23]

4번

조직검사를 하지 않으면 병처럼 보이는데 왜 조직검사를 안했느냐하는 불만을 들을 수 있을 것 같습니다. 그리고 약처방을 하지 않으면 또 병처럼 보이는데 왜 약을 안 주느냐하는 불만을 들을 수 있을 것 같습니다. 조직검사와 약처방을 했을때 불만을 가지는 경우보다 조직검사와 약처방을 안했을 때 불만을 가지는 환자들이 더 많을 것 같고 그들을 이해시키기가 피곤할 것 같습니다. "최선을 다해서 조직검사를 했고 약처방을 했다"라고 하는것이 무난한 것 같습니다.


[애독자 답변 24]

1번

Erosion 소견으로 무증상으므로 약을 투여하지 않아도 될 것 같습니다. 저는 오히려, 내시경에서 보이는 erosion 을 포함하는 gastritis 의 소견에 대해서 무조건 약을 처방하는 근거가 있는지 궁금하네요.


[References]

1) EndoTODAY 무답토론 - 위염

2) EndoTODAY 위염

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.