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[간흡충. 간흡충증. Clonorchis sinensis] - 終
1. 역학
2. 병태생리
3. 임상상
4. 증례
5. FAQ
6. References
1. 역학
간흡충은 현재 우리나라에서 가장 중요한 장내 기생충입니다.
2. Pathophysiology
간흡충(Clonorchis sinensis)은 1 cm 크기의 나뭇잎 모양 흡충입니다. 모양이 비슷한 간질(Fasciola hepatica)은 2-3 cm입니다. 간흡충은 민물고기를 날로 혹은 덜익혀 먹어서 걸립니다. 붕어, 잉어, 향어, 모래무치, 피라미, 꺽지의 근육에 있는 간흡충의 metacercaria(피낭유충)가 원인입니다.
간흡충 유충이 인체에서 성충으로 발육하여 small to medium-sized bile duct에 기생합니다. 간혹 보다 큰 담도나 담낭에서 발견되기도 하지만 간실질은 침윤하지 않습니다. 담도의 adenomatous hyperplasia와 periductal inflammation/fibrosis를 일으킵니다. 결국 작은 담도가 막히고 확장되어 초음파검사에서 diffuse peripheral bile duct dilatation으로 보이게 됩니다. 인체에서 20년 이상 기생할 수 있으며 cholelithiasis, cholecystitis, cirrhosis, cholangiocarcinoma 등을 일으킵니다. 즉 중요한 carcinogen인 셈입니다.
3. 임상상
우리나라와 같은 유행지역에서는 대부분 감염자가 무증상입니다.심한 급성 감염의 경우에는 무기력증, 황달, 복수, 복통, 소화불량, 발열, eosinophilia, hepatomegaly가 가능합니다.
대변검사에서 충란을 검출함으로써 확진할 수 있는데 만성 감염시에는 충란산출량이 적어져 검출률이 낮습니다. ELISA를 이용한 혈청검사와 피내반응검사가 가능하지만 교차반응이 많고 현증여부가 명확하지 않아 진단목적으로 사용하기 어렵습니다.
치료는 praziquantel 25mg/kg을 1일 3회, 1일간 투약하면 거의 100% 박멸됩니다. 국내에는 [디스토시드]와 [빌트리시드]라는 2개의 상품명으로 시장에 나와 있으며 600mg tablet 8개가 하나의 박스에 포장되어 판매됩니다. 보통 아침 3알, 점심 3알, 저녁 2알을 투약합니다.
간흡충 감염자는 증가하고 있습니다. 여러 이유가 있다고 생각됩니다. (1) 종전보다 담수어의 생식이 많아지는 경향입니다. (2) 대변검사 의뢰 건수가 줄고 있습니다. (3) 대변검사를 의뢰해도 환자들이 검체를 제출하지 않는 경우가 많습니다. (4) 사회 전체적으로 기생충증에 대한 관심이 줄어든 것도 큰 문제입니다.
ERCP에서 발견한 간흡충
담석으로 담낭절제술. 담낭에 간흡충이 가득 차 있었음.
Intraductal cholangiocarcinoma 환자의 bile cytology에서 간흡충이 나왔음
복부 CT 검사에서 우연히 peripheral bild duct dilation이 발견되기도 합니다. Stool exam을 하면 간혹 간흡충증이 확인되기도 합니다.
2021년 8월 장연구학회 증례입니다. 체중감소로 내원하였고 회장에 궤양이 있었고 capsule endoscopy에서 간흡충이 보였습니다.
4. 증례
[2014-12-14] GI & Hepatology News 2014년 10월호(한국판) 강남세브란스 병원의 증례
건강검진에서 우연히 발견한 담도확장증에 대한 원인을 ERCP를 하면서 brush cytology를 통하여 간흡충으로 진단한 예입니다.
[FAQ]
[2012-6-8. 애독자 질문]
간흡충(Clonorchis sinensis)에 대하여 praziquantel을 투약했는데 대변검사에서 계속 충란이 나옵니다. 어떻게 해야 합니까?
[2012-6-8. 이준행 답변]
Praziqantel로 한번 더 치료해 보고 그래도 안되면 albendazole을 써 보십시요.
채종일 교수님의 "임상기생충학" 366쪽에는 이렇게 나와 있습니다. "Praziquantel은 25mg/kg의 용량을 하루 3회 경구투여하는 것을 기본으로 한다. 유행지에서는 반복적인 구충제 투여가 필요하다. 하루 복용으로 치유되지 않는 경우에 같은 용법으로 반복 투약한다. Albendazole을 사용하는 경우 하루에 5mg/kg씩 2회, 7일간 복용하여야 효과가 있다."
[2012-7-1. 애독자 질문]
우리가 민물회를 먹으면 피낭유충이 소장에서 탈낭하면서 담도로 들어와서 간흡충이 기생하게 되는데 혹 간흡충 예방하기 위해 민물회와 동시에 프라지콴텔을 먹으면 예방이 되나요? 참고 문헌이 없어서...
[2012-7-1. 이준행 답변]
Praziquantel은 세포막의 칼슘 투과성을 증가시켜, 세포내 칼슘의 손실을 가져옵니다. 이는 충체 근육의 수축과 표피 손상 및 마비를 유도해 충체를 죽게 합니다. Priziquantel이 간흡충의 유충에도 작용하는지는 저도 자신이 없습니다. Chemotherapeutic efficacy of praziquantel in rats with protective immunity to Clonorchis sinensis infection라는 제목의 동물실험 논문을 보면 "Praziquantel was more effective against C. sinensis larvae than against adult worms"라는 말이 나옵니다. 아마도 유충에도 작용하는 것 같습니다. 문제는 민물회와 praziquantel을 동시에 먹었을 때 소장에서 탈낭한 유충에게 praziquantel이 잘 전달되는지 pharmacokinetics을 알 수 없다는 것입니다.
서울대학교 기생충학교실 홍성태 교수님의 최근 리뷰 Clonorchis sinensis and clonorchiasis, an update를 소개합니다. Mass control program이 있는 모양인데 효과가 아주 좋지는 않은 모양입니다.
In control programs of clonorchiasis by mass chemotherapy with PZQ, the control efficacy is lower than the known cure rate of PZQ. The low efficacy is due to treatment failure in a certain proportion by different drug metabolism and pharmacokinetics, incomplete medication practice of 3 doses, and re-infection after cure. In this context, education of target population is strongly recommended during the PZQ mass treatment. The education should include proper medication recipe of PZQ and change of their eating habit of raw fish.
저는 민물회와 함께 praziquantel을 먹는 방법을 추천할 수 없습니다. 바른 방법이 아니기 때문입니다. Endemic area에서는 민물고기를 날로 먹지 않는 것이 바른 방법이라고 생각합니다.
[2014-7-3. 애독자 답변]
답장 대단히 감사합니다. 많은 것을 알게 되어 기쁩니다. 성충과 유충에 효과적이지만, 소장에서 탈낭한 유충에게는 어떤지는 알 수가 없는 것이지요. 민물회와 같이 먹는 것은 선생님 의견과 서울대 홍 선생님의 의견처럼 용량 부족 등으로 효과가 있다고 해도 미미할 것으로 생각되며, 진단도 되지 않는 상태에서 먹는 오남용이겠지요. 민물회 날것 섭취 금지 찬성합니다. 바쁘신데 답변 감사하고 항상 감사드립니다. 장마비가 시작되었네요 무더운 여름 건강하세요.
[2017-4-24. 애독자 질문]
매일 좋은 지식을 전해주셔서 감사합니다. 영상의학과에서 간초음파 후 peripheral bile duct가 다소 늘어나 보여 r/o clonorchis sinensis로 오신 분들이 계십니다. 대변검사에서 기생충이 보이지 않는 경우가 많은데, 이런 경우 간흡충 치료를 하시는지요? 그리고 초음파 follow-up를 정기적으로 하시는지 궁금합니다.
[2017-4-30. 이준행 답변]
간흡충증의 초음파, CT, MRI 소견은 최동일 교수님 종설 (Choi D. Korean J Parasitol 2007)과 임재훈 교수님 종설 (Lim JH. Abdom Imaging 2008)에 잘 나와 있습니다. 간흡충이 small to medium-sized bile duct에 기생하면서 담도를 막기 때문에 diffuse한 peripheral bile duct dilatation을 보인다고 합니다.
Parasitic infection of the biliary tree is caused by liver flukes, namely Clonorchis sinensis and Opisthorchis viverrini. These flukes reside in the peripheral small bile ducts of the liver and produce chronic inflammation of the bile duct, bile duct dilatation, mechanical obstruction, and bile duct wall thickening. On imaging, peripheral small intrahepatic bile ducts are dilated, but the large bile ducts and extrahepatic bile ducts are not dilated or slightly dilated. There is no visible caused of obstruction. Sometimes, in heavy infection, adult flukes are demonstrated on sonography, CT or MR cholangiography as small intraluminal lesions. The flukes in the gallbladder may appear as floating, small objects on sonography. Chronic infection may result in cholangiocarcinoma of the liver parenchyma or along the bile ducts. (Lim JH. Abdom Imaging 2008)
영상의학과 의사인 최동일 교수님은 영상 소견에 기초한 praziquantel 투약을 추천한 바 있습니다.
"Residents living in the endemic areas of clonorchiasis, who show images of diffuse dilatation of the intrahepatic bile ducts but have no history of specific medication, should be recommended to take praziquantel for treatment." (Choi D. Korean J Parasitol 2007)
문제는 검진에서 경미한 diffuse한 peripheral bile duct dilatation 소견의 specificity가 명확히 밝혀지지 않았다는 것입니다. 게다가 현재 감염과 과거 감염도 구분되지 않습니다. 영상에서 의심되더라도 대변 검사에서 간흡충 충란이 확인되는 예는 많지 않습니다. 따라서 모든 환자에게 praziquantel을 투여해야 하는지 아직 명확하지 않습니다.
저는 민물고기 생식력이 있는 분에게 praziquantel을 투여하는 것은 타당하다고 생각합니다. 민물고기 생식력이 없으면 대변 검사를 해 보는 선에서 마무리하면 어떻겠습니까. 간흡충증을 고려한 초음파 추적검사는 권하지 않고 싶지 않습니다. 좀 더 연구해야 할 topic이라고 생각합니다.
[2018-3-24. 애독자 질문]
안녕하십니까? 교수님. 엔도투데이 애독자입니다.
이틀전에 민물회를 많이 드셨다고, 디스토마 약 달라고 오신 환자분이 있었는데요. 이런 경우 어떻게 해야 하는지 모르겠습니다.
주변 분들께 문의해보니, "비급여"로 디스토시드 처방해 주는 분도 계시고, C sinensis antibody 검사를 하여 양성으로 나오면 급여로 처방하시는 분도 계십니다. 그런데 antibody 검사가 이틀전에 민물회 드셨는데 나올지도 의문입니다.
간흡충이 증명된 것이 아니고, 민물회 많이 드셔서 우려되어 오신 분께는 어떻게 해야 하는지요?
[2018-3-24. 이준행 답변]
프라지콴텔은 전문의약품(= 처방약)입니다. 예방 목적으로 처방할 수 없습니다. 약전에는 아래와 같이 나와 있습니다.
효능/효과:
1. 간흡충, 폐흡충 및 주혈흡충 감염의 치료
2. 무구조충, 유구조충, 남아메리카 어류조충, 왜소조충 등 각종 조충 감염의 치료프라지콴텔은 전문의약품이므로 처방전 없이 구할 수 없습니다. 인터넷에는 프라지콴텔을 비정상적인 경로로 어렵게 구했다는 무용담이 떠돕니다. 심지어 사람용 프라지콴텔을 구할 수 없어서 동물용, 정확히는 어류용 프라지콴텔을 구했다는 사연도 있습니다 (블로그). "처방전을 가지고 디스토시드라는 사람 먹는 약을 구해야 하는데 거의 불가능합니다. 몇몇 매니아분들은 처방전을 가지고 구하신 분들도 있는 걸로 알고 있습니다. 대단하십니다. 제가 구입한 제품은 수산용 프라지콴텔이고..."
양식 물고기용 프라지콴텔. 우럭의 아가미 흡충증 치료제로 소개되어 있습니다.
문의하신 바와 같이 예방 목적으로 프라지콴텔을 먹고 싶다고 찾아오는 분들에게 어떻게 해야 하는지 고민입니다. "비급여로 디스토시드를 처방해주는 분"도 계신다고 했는데, 급여로 처방해야 하는 약을 비급여로 처방하는 것은 엄연한 불법으로 절대로 해서는 안되는 일입니다.
항체 검사를 시행하여 양성으로 나오면 처방한다는 초식은 좋지 않습니다. (1) 적응증 없이 그냥 항체 검사를 하여 양성으로 나온다고 기생충 감염증을 진단할 수 없고, (2) 검사를 한다면 항체 검사가 아니라 대변을 통한 기생충 충란 검사를 하는 것이 옳고, (3) 약을 달라고 오신 분께 검사를 하고 며칠 후 결과를 보러 오라고 말하는 것이 쉽지 않고, (4) 검사 결과 음성이면 약을 처방할 명분이 없어지기 때문입니다. 게다가 며칠 전에 민물고기를 먹은 경우는 감염이 되더라도 당장의 항체 검사나 대변 검사에서 기생충증이 확인되지는 않을 것 같습니다.
예방 목적의 프라지콴텔의 효과도 명확하지 않습니다 (참고: 2012년 애독자 질문과 답변). 민물회와 praziquantel을 동시에 먹었을 때 소장에서 탈낭한 유충에게 프라지콴텔이 잘 전달되는지 pharmacokinetics을 알 수 없다는 것입니다. 프라지콴텔을 이용한 mass control program이 실패한 바도 있습니다 (Parasitol Int 2012). 아마도 재감염이 원인일 것입니다. "예방약을 찾지 말고 앞으로는 민물회를 드시지 마세요"라고 교육하는 것이 더욱 중요합니다. 예방 목적으로 처방할 수 없습니다.
요컨데 둘 중의 하나입니다.
1) Say No - "예방목적으로 처방할 수 없는 약입니다. 죄송합니다. 불법 처방을 할 수는 없습니다."라고 딱 잘라 말하기
2) 눈 딱 감고 처방하기 - 의무기록에는 "민물고기회 많이 드심. 예방약 처방 원하심. r/o Clonorchis sinensis infection"이라고 쓰고 praziquantel 8 table (아침 3알, 점심 3알, 저녁 2알) 처방하기.
결국 각자가 처한 진료 환경에 따라 선택할 수 밖에 없을 것 같습니다. 저는 보통 두번째를 선택해야 하는 상황입니다. 다만, 눈 딱 감고 처방한 경우는 (1) 삭감의 위험이 있으며, (2) 부작용 발생 시 처방한 의사에게 비난이 돌아올 수 있습니다.
재량권이 거의 없는 의료 환경(= off-label 처방을 불법으로 간주하는 의료환경)에서 적절한 진료는 참 어려운 일입니다. 의사에게 좀 더 많은 재량권이 주어져야 정상적인 진료가 가능할 것 같습니다.
[2019-11-10. 애독자 질문]
간흡충 치료제인 fraziquantel 투여후 anti clonorchis sinensis IgG antibody 을 다시 재검하여 이전보다 역가가 낮아지는 것을 확인해야 하는지요? 이전 국내 논문을 찾아보니 7개월부터 18개월후에야 항체 역가가 감소한다는 보고가 있는데 진료를 하며 약의 반응을 보기위해 anti clonorchis sinensis IgG antibody 을 다시 재검하는 것이 필요한지 조언부탁드립니다.
[2019-11-10. 이준행 답변]
그냥 stool exam을 하면 충분할 것 같습니다. 간흡충 항체의 진단적 가치나 역가 변화의 추적검사에서의 의미는 확립되지 않았다고 생각합니다.
[References]
2) 흡충 감염증 (질병관리본부 감염병실험실진단. PDF 0.5M)
3) 임재훈 교수님께서 대한소화기학회지에 기고한 회고록입니다. 매우 재미있습니다. 꼭 읽어보세요.
나는 이 질환에 흥미를 갖게 되어 외국학회에 가서 강의하면 외국학자들이 흥미롭게 강의를 듣고서, 한국에는 왜 그런 질환이 그리 많으냐고 묻는다. 우리나라에 간흡충증 환자가 많고 그 때문에 담관결석도 생기고, 거기서 담관 내 유두종양이 발생하기 때문이라고 설명하였다. 창피하다. 너 거머리 때문이야, 이 악마. 악, 암(惡, 癌)의 씨앗
4) [2016-2-15. KBS] 강 인근 주민 기생충 감염 주의…'회' 금물
현재 우리나라에서 가장 흔한 장내 기생충은 간흡충입니다. 민물고기를 날로 먹고 감염됩니다. 아무래도 4대강 유역에 많습니다. KBS 보도인데 내용이 정확하여 여러분 모두 보셨으면 합니다 (기사 링크).
예방을 위해선 민물고기를 날로 먹지 않는 게 가장 중요합니다. 조리기구도 뜨거운 물에 7초 이상 담가 깨끗이 소독해야 합니다. "민물고기 안에 있는 애벌레, 도마에서 조리할 때 거기 이제 묻어있죠. 그래서 본인은 날로 먹지 않았다고 하더라도 조리하는 과정 중에 들어갈 수가 있습니다." 국내 기생충 감염자는 130만 명으로 추산되고 있고 이 가운데 70% 이상이 민물고기를 날로 먹고 감염됐습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
