소아 크론병. Crohn's disease in childhood. EndoTODAY 이준행

삼성서울병원 소아청소년과 최연호 교수님 기사를 소개합니다 (2015-12-3. 경향신문).

코론병 환자가 국내에서 꾸준히 늘고 있다. 건강보험심사평가원 자료를 보면 2014년 크론병 진료 환자는 1만7284명으로, 2009년에 비해 5년 만에 41.3% 증가했다. 크론병은 성장기인 소아청소년 환자 비중이 크다는 점에서 어린 시기에 보다 적극적인 치료 대책이 요구된다.
보건복지부는 만 0~18세의 크론병 환자에게 균형영양식 ‘엘리멘탈028엑스트라’(1~18세)와 아미노산 분유 ‘네오케이트’(0~1세) 등 특수영양식을 지원하고 있다. 특수영양식 신청은 매월 1~5일 지역 보건소에 지원신청서와 구비서류를 제출하면 된다.
삼성서울병원 소아청소년과 최연호 교수는 “소아 크론병은 조기에 집중적인 치료를 하는 것이 매우 중요하다”고 강조했다. ‘소아청소년 크론병 및 궤양성대장염 클리닉’을 운영하면서 치료의 적절성 연구와 치료 약물의 모니터링 등을 주도하고 있는 최 교수로부터 소아청소년기 크론병의 효과적인 치료와 관리에 대해 알아본다.
- 크론병 증상은 무엇인가요.
“한두 달 이상의 만성설사와 복통 혹은 혈변, 체중감소, 항문병변(누공·치열·치질 등) 3가지가 있으면 크론병일 가능성이 매우 큽니다. 무엇보다 체중감소가 특징적입니다. 3~6개월에 5~10㎏이나 빠지는 환자들도 있습니다. 소아 환자들은 대개 영양부족 상태에서 병원에 옵니다. 늘 복통이나 설사에 시달리죠. 이런 아이들은 소아소화기 전문의가 있는 의료기관으로 빨리 가서 진료를 받아야 합니다.”

최연호 교수님은 소아 크론병 환자 코호트를 구성하여 효과적인 치료법 개발에 열심이십니다. 논문 하나를 소개합니다. 소아에서 infliximab을 초기에 사용하는 것이 좋다고 합니다.

Infliximab "Top-Down" Strategy is Superior to "Step-Up" in Maintaining Long-Term Remission in the Treatment of Pediatric Crohn Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015
METHODS: A total of 31 patients (group A) were treated with early infliximab induction ("top-down" strategy) and 20 patients (group B) refractory to conventional therapy underwent infliximab treatment ("step-up" strategy).
RESULTS: The relapse-free rates at 3 years were 35.5% in group A and 15.0% in group B. Overall remission period rate for 3 years also showed a significant difference between the 2 groups (92.1% ± 7.2% vs 78.3% ± 16.6%; P = 0.005). Multivariable analysis revealed that the duration from the initial diagnosis to infliximab infusion was the only factor associated with relapse-free remission for 3 years.

CONCLUSIONS: Earlier introduction of infliximab is recommended in pediatric patients with moderate to severe Crohn disease.

2022년 12월 김미진 교수님의 강의를 들었습니다.

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[2015] 제가 크론병을 진료하지 않고 있어서 성인과 비교는 어려웠습니다. 몇 분께 자문을 구해 보았습니다.

[2015-12-5. 전문가 촌평 1]

저도 전문성이 없어서 comment를 하기는 어렵습니다. 국내의 경우 소아 크론병 환자는 특화된 소아과에서 진료를 주로 담당하고 있어서 내과에서 진료하는 경우는 별로 없는 것으로 알고 있습니다. 기사와 논문의 내용에 대해서는 대부분 동의합니다. 소아의 경우 성인보다 예후가 좋지 않고, 이환 기간이 길어서 비가역적 장기 손상이 초래될 가능성이 많기 때문에 조기에 생물학적 제재를 투여할 필요가 있습니다.

잘 아시겠지만 류마티스 관절염이든 크론병과 같은 염증성장질환이든 질병의 초기 단계에서는 염증이 주된 병태지만, 시간이 지날수록 섬유화나 협착의 형태로 변형되게 됩니다. 염증은 생물학적 제제를 포함한 항염증치료에 의해 조절되고 가역적으로 좋아질 수 있지만, 섬유화나 협착의 형태는 생물학적 제제를 포함한 어떤 항염증치료를 하더라도 가역적으로 좋아지지 않고 수술을 통해서만 해결할 수 있기 때문에, 염증이 주된 병태인 초기에 염증 치료를 강력하게 하는 top-down 치료가 단계적으로 치료를 진행하는 step-up 치료보다 설득력이 있습니다.

다만, 과잉치료나 보험급여 등의 문제로 인해 아직까지는 top-down 치료를 보편적으로 받아들이기 어려운 것이 국내 현실입니다. 또한, 소아의 경우에는 성인과 다르게 약물 치료 외에 영양 치료가 주요한 치료중의 하나라고 알고 있습니다.

[2015-12-5. 전문가 촌평 2]

개인적으로 소아크론 환자는 거의 없다시피 하기에 커멘트라고 할 수준은 못되며 매우 조심스럽습니다.

크론병은 일반적으로 발병연령이 낮을 수록 예후가 좋지 않기 때문에 소아크론의 경우 성인보다 더 심한 경과를 밟을 가능성이 높습니다. 가족력이 성인크론병보다 더 높으며 골밀도감소, 성장장애, 심리적 문제 등을 겪을 가능성이 많습니다. 이환범위 역시 광범위한 경우가 더 많다고 합니다. 이환기간에 따른 수술가능성은 성인과 비슷한 정도라고 하지만 발병연령이 빠르므로 수술을 받을 가능성도 당연히 더 높다고 할 수 있겠습니다.

크론병 치료에는 5-ASA부터 한단계씩 올리는 전통적인 step up therapy와 발병초기부터 biologics를 적극적으로 사용해야 한다는 top down therapy가 있습니다. 두 방법 다 장단점이 있기 마련인데 국내에서는 성인의 경우 대부분의 선생님들이 accelerated step up 방법을 가장 많이 사용하고 있습니다 (top down은 어차피 보험급여 문제로 사용이 어렵기도 합니다).

선생님이 보여주신 논문은 소아크론의 경우 top down이 step up보다 오랫동안 관해를 유지할 수 있음을 보여주고 있으며 중요한 결과라고 생각합니다. 다만 top down을 했음에도 불구하고 이환기간이 3년이 넘은 환아들의 경우 절반 이하만 관해상태에 있는 걸 보면 아직도 크론병 치료가 쉽지 않음을 짐작할 수 있을 듯 합니다.

[2015-12-5. 전문가 촌평 3]

소아 환자들이 소아과에 더 많이 가겠지만 소화기내과에서도 일부 보기는 합니다만 최연호 선생님 논문에 대해 평하는 것이 쉽지는 않습니다. 먼저 소아 크론병은 성인보다 병의 경과가 조금 더 나쁘고 조기 면역조절제 치료에 대해 이미 긍정적인 결과가 있습니다. 성인은 아직 조기 면역조절제 사용에 대해 논란이 많이 있습니다. 하지만 생물학적 제제를 초기에 소아나 성인에서 써야 하는지에 대해서는 아직 개인적으로 부정적입니다. 아주 위험인자가 많은 경우 초치료에 듣지 않을 때 빨리 쓰는 이른바 고위험군에서만 일부 top down을 하는 것이 좋지 않을까 생각합니다. 성인에서의 연구도 처음에는 당연히 top down에서 효과가 좋지만 시간이 지날수록 그 차이가 좁혀져서 결국 초기 사용 효과가 떨어지게 되고 단순히 아래 논문에서처럼 증상 재발률로 outcome을 평가하기에는 한계가 있습니다. 더 장기 추적해서 장절제술 같은 합병증을 줄일 수 있느냐가 관건이겠습니다.

[2015-12-8. 전문가 촌평 4]

우리 병원을 찾는 소아 크론병 환자를 약 5명 진료한 경험이 있습니다. 가장 어린 학생은 초등학교 5학년, 그리고 중학생들 4명이었습니다. 모두 체중 감소가 10 kg 정도로 심했습니다. 5명 중 3명이 치루를 동반하고 있었습니다. 가장 어린 초등학생 남자는 제가 지금까지 진료한 크론병 환자 중 가장 심하였습니다. 대장 염증이 너무 심해서 검사하면서 한숨만 쉬었습니다. 5명 중 4명에서 관절통을 동반하고 있는 등 증상이 심했습니다.

아시다시피 어린 나이 크론병환자들은 성장 장애가 올 수 있습니다. 또한 스테로이드 요구량도 더 많다고 합니다. 5명 중 4명이 생물학적 제제를 사용 중인데, 중학생 1명은 스테로이드 사용 후 증상이 호전되어 면역억제제만 사용하고 있습니다.

유럽 가이드라인도 소아 크론병은 곧바로 생물학적 제제를 사용하라고 되어 있는데, 아쉽게도 우리나라는 아직도 스테로이드, 면역억제제를 사용한 후에야 생물학적 제제 사용이 가능합니다. 소아소화기학회에서 애써서 보험을 변경시켜야 할텐데요...

저는 가능하면 보험에 어긋나지 않도록 생물학적 제제를 빨리 사용했습니다. 원칙적으로 thiopurine 제제는 약 3개월 정도 사용해야 효과가 있지만, 그렇게 기다리기가 쉽지 않습니다. 실제로 스테로이드를 감량하면서 다시 설사, 관절통, 복통을 호소하여 부득이 2주 정도 있다가 곧바로 레미케이드를 투여하였습니다. 휴미라는 올해 5월부터 소아크론병에 보험 급여가 인정되고 있습니다.

IC valve

식도

이 사진의 주인공은 thiopurine 제제 25 mg을 약 3주 사용하면서 백혈구가 100으로 감소해서 거의 한 달 동안 혼났습니다. 아산병원 양석균 선생님께서 Nature Genetics에 발표한 바와 같은 유전형 아닌가 생각합니다 (Yang SK. Nat Genet 2014). 레미케이드를 사용하면서 증상이 호전되었으나, 이차적 반응 소실이 발생하여 고생하던 중 휴미라가 보험이 되어 현재는 비교적 관해 상태를 유지하고 있습니다. 큰 병원 가라고 해도 굳이 저에게 옵니다. 저도 부담스러운데, 결국 벌써 중 2가 되었습니다.

소아 환자들은 식도나 상부위장관 침범도 흔합니다. 매우 심하다는 증거입니다. 좋은 약을 빨리 사용해야 됩니다. 특히 심한 소아 환자들은.

[2022-1-23] 삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수님 팀에서 gastric oulte obstruction으로 내원한 소아 크론 2명 (각기 15살, 14살) 증례를 발표하셨습니다. (Intest Res 2021) Infliximab을 일찍 사용한 것이 도움이 되었다고 합니다.

Esophagogastroduodenoscopy at diagnosis (case 1). (A, B) Upper endoscopic findings at referral. Reflux esophagitis at low esophagus, multiple esophageal ulcers, and significant narrowing of pylorus. (C, D) Follow-up upper endoscopic findings after 11 weeks. Apparent pyloric obstruction and multiple ulcerations on antrum. (E, F) Fluoroscopically guided balloon dilation. (G, H) Follow-up upper endoscopic findings after 20 weeks. Remarkable improvement of reflux esophagitis and pyloric obstruction.

[2023-10-8] 국제소아과학회에서 발표된 삼성서울병원 소아청소년과 소아크론병 현황

[References]

1) 부모님들이 가장 걱정하는 소아 염증성 장질환의 치료에 핵심 답변!
2021-2
2) SMC 소아청소년과 김미진 교수님 짧은 동영상 2021-12