[다양한 대장 질환 012 - 상행결장 retroflection]
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[다양한 대장 질환 012 - 상행결장 retroflection]
[2015-12-12. 애독자 질문]
지난 여름 강원지회에서 (비록 나눠주신 강의책자에는 없었지만) 춘천성심병원 모 선생님께서 cecum J turn을 설명해주셨습니다. 당시 50번 정도에서 learning curve가 일정 수준으로 올라가고 합병증이 많지 않다고 설명하셨던 것 같습니다. 이후로 loop 없이 들어간 환자들은 대부분 J turn을 해보고 있고, 실제로 발견하지 못햇던 용종들을 일주일에 한번씩 발견하고 있습니다 (매일 대장 2~7개 정도 시행합니다). 용종제거시에도 좋은 position 유지하는데 잘 쓰고 있습니다.
제일 좋은 것은 360도 보인다는 스콥이겠지만 국내에 보급되지 않은 것 같으니 제 생각에는 J turn이 유용할 것 같습니다. 하지만 본원 staff선생님들 중 가끔 J turn 하시는 한분 빼고는 여쭤볼 분이 없었습니다.
혹시 J turn을 자주 하시는지, 한다면 주의해야할 점이 무엇인지요? 간혹 T colon에서도 J turn을 의도치 않게 해버리는데 이것은 위험한 것이겠죠? 감사합니다.
[2015-12-13. 이준행 답변]
저는 대장내시경을 자주 하지 않습니다. Fellow 시절에는 대장내시경을 전공하고자 했고 대장 파트 논문도 쓰곤 했는데 (Lee JH, Am J Gastroenterol 2003), staff 발령 받을 무렵 대장 파트에는 자리가 없어서 stomach으로 바꿨습니다.
개인적으로 상행결장에서의 반전은 거의 하지 않습니다. 도움된다는 확신이 없기 때문입니다. 대신 적어도 3번 왕복합니다. 대장을 전공하시는 유능한 선생님께 문의하여 아래와 같은 답변을 받았습니다.
[2015-12-13. 가톨릭대학교 이보인 교수님 답변]
상행결장에서의 대장내시경 반전이 adenoma detection rate (ADR)를 올릴 수 있을지 아직 논란이 있습니다. 즉 실험군 대조군 모두에서 일단 forward view로 상행결장을 관찰한 다음 2nd exam으로 실험군에서 반전을 시행하고 대조군에서는 다시 forward view로 관찰하면 ADR에 큰 차이가 없다는 연구 결과도 있습니다(Kushnir VM. Am J Gastroenterol 2015).경북대 전성우 선생님의 연구결과는 반전하면 ADR을 올릴 수 있다는 결론인데, 연구 디자인이 좀 다릅니다. 즉 forward view로 두번 상행결장을 관찰한 다음 세번째로 반전 관찰을 하면 추가적으로 선종을 발견할 수 있다는 결론입니다 (Lee HS. Intest Res 2015). 여하튼 관찰을 여러번 하면 계속 선종이 추가로 발견되는 것은 어쩔 수 없는 일인 듯 합니다.
여러 연구에서 반전 성공률은 90%정도입니다. 하지만 우측대장에서의 반전은 천공 위험이 있으므로 무리해서는 안될 듯 합니다. Routine retroflexion을 하실 예정이라면 short turn radius colonoscope (McGill. World J Gastroenterol 2015) 혹은 pediatric colonoscope를 쓰는 것이 더 안전하고 성공률도 높아질 것 같습니다.
개인적으로는 ESD를 할 때를 제외하고는 우측대장에서 반전은 잘 하지 않으며 cap을 이용하여 fold를 hooking하거나 눌러서 관찰하는 방법을 쓰고 있습니다. 제가 사용하는 cap은 원래 확대내시경용으로 나온 black rubber cap (제품명을 찾을 수가 없네요..)으로 선단이 2-3 mm 정도로 매우 짧아서 시야를 거의 가리지 않으며 고무 재질이라 병변에 닿아도 출혈이 잘 발생하지 않아서 애용하고 있습니다.
[2015-12-26. 애독자 편지 (제주대 김흥업 교수님)]
이준행 선생님 안녕하십니까?
저는 상행결장에서 거의 대부분 J turn을 하고 있어 혹시 도움될까 싶어 말씀드립니다. 2006년 우연한 기회에 상행결장에서 J turn이 된 이후로 조금씩 시도해 보다가 이제는 거의 항상 하고 있습니다. 이것의 rationale는 대부분의 hidden polyp이 transverse fold의 proximal surface 중 fold 능선 가까이에서 위치한다는 것입니다. 나머지 부분에 대해서는 CFS tip으로 훑거나 cap을 부착하면 관찰이 가능하나 이 부분이 특히 관찰하기 어렵다는 것입니다.
이 방법의 yield는 매 CFS 20건 당 한 건 정도의 RF (retroflection) polyp을 발견하는 정도입니다. 아마도 대충 그런 빈도로 발생하고 있을 것입니다. 제 논문을 보내드립니다 (Kim HU. Korean J Gastroenterol 2015). 논문을 위해 시도했던 것이 아니기에 learning curve가 비교적 길다는 것을 전제로 읽어주시기 바랍니다.
Rex는 이 방법에 대해 초기에는 부정적인 견해를 발표하다가 2010년 이후로 적극적으로 시행하는 것이 옳다는 논조로 바뀐 것 같습니다. 그럴수 밖에 없는 것이 추가 비용을 들이지 않고 ADR (adenoma detection rate)를 높히는 방법이기 때문입니다. 물론 J turn 시도시 천공례가 있어 시술자의 주의가 요구됩니다. 그러나 한번이라도 J turn을 해서 확인했다면 A colon의 remaining polyp에 대한 자신감이 붙는 것 또한 사실입니다. 가장 큰 문제는 colonic caliber가 작은 사람들인데, 이러한 이유로 S-colon에서는 scope를 바꾸지 않는 한 J turn을 하지 말 것을 추천합니다.
Scope의 차이도 있습니다. 제가 보기에는 CF-XQ290 처럼 선단이 길고 곡률반경이 큰 내시경은 J turn이 힘들고 오히려 CF Q260이 J turn하는데 적합하고 용이했습니다. 따라서 위내시경으로 cecal intubation을 했다면 J turn은 쉬워지며 IC valve의 proximal surface 까지 확인할 수 있습니다. 매 20 예 마다 한개를 찾아내는 정도라서 보편적으로 권장하기 힘든 부분이 있으나, 제 경험으로 보면 대장내시경 quality에 대한 자신감은 생기는 것 같습니다.
[2017-7-31. 애독자 편지]
저도 경험은 짧지만 한번 말씀 드려볼까 합니다. 저의 경우 A colon 을 3회씩 보고 있으며 fold 뒤에 숨어 있는 용종은 cap 으로 긁으면서 보고 있습니다. Retroflexion 을 가끔 하긴 하지만 환자 안전을 생각해서 꼭 필요한 경우 외에는 하지 않고 있습니다.
A colon 에서 1cm 크기의 용종을 발견했다 놓친 적이 있었는데요, retroflexion 에서도 보이지 않았고 몇 차례 왔다갔다 하면서 cap으로 fold 를 긁으면서 발견한 적이 있었습니다. 개인적으로 retroflexion 보다는 3회 반복하거나 cap으로 긁으면서 보는 게 ADR을 더 올릴 것이라고 믿습니다.
결국은 누군가가 데이터를 모아 논문을 쓰지 않는 한 알 수는 없지만, A colon을 3회 보기 전과 3회 본 이후 저의 ADR은 상승했습니다. 3회씩 보는게 ADR 올리는데 도움이 되며, 용종을 잃어버렸을 때 retroflexion으로 그다지 도움을 못받았고, 여러번 보면서 cap을 이용하는 것이 도움이 되었습니다.
[References]
1) 애독자 편지
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. [2015-12-13]