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[다양한 대장 질환 016 - 대장 용종이 아주 많을 때]

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[2015-12-21. 애독자 질문]

대장내시경에서 가끔 용종이 많은 hyperplastic polyposis or serrated polyoosis 환자를 보게 됩니다. 오늘 본 환자는 한달 전 대장내시경 용종절제술을 15개 했고 오늘 다시 대장내시경을 하면서 용종절제술을 20개 했습니다. Cold biopsy, snare polypectomy, EMR을 다 포함해서 총 20개의 용종절제술을 했습니다. 2가지가 궁금합니다.

첫째, 한번 대장내시경을 하면서 용종절제술을 최대한으로 몇개 이상은 하면 안되는 한계선이 있나요? 의료보험에선 6개까지 인정되는것으로 들은 것 같은데요. 용종절제술을 많이 할수록 출혈과 천공의 가능성은 높아지는 것이 당연하니까 한번에 무작정 많이 할 수 없을 것 같다는 생각이 듭니다.

둘째, 아무래도 용종절제술을 많이 할수록 incomplete polypectomy도 많이 될 수밖에 없을 것 같습니다. Serrated polyp은 interval cancer의 가능성도 클 수 있으므로 신경이 쓰입니다. 실제로 hyperplastic polyposis case에서 수술 치료도 고려하는 것으로 알고 있는데 실제로 임상에서 수술을 하도록 하는 경우가 있는지 궁금합니다.


[2015-12-22. 이준행 답변]

중요한 질문이라고 생각합니다. 저는 병리결과가 중요할 것 같습니다. 그리고 그에 대한 예측과 확인(=선종성 용종을 예측하고 제거한 후 그 결과를 확인)이 필요합니다. 최근 serrated pathway에 대한 연구가 활발해지면서 hyperplastic polyp이 과잉 조명되고 있는데요... 사실 직장의 hyperplatic polyp은 제거할 필요가 없습니다.

문제는 adenomatous polyp이 많은 경우입니다. Bleeding risk나 incomplete resection은 고려대상이 아닙니다. 어짜피 한 번에 하거나 두세번 나누어 시술하나 용종 당 bleeding risk나 incomplete resection은 마찬가지이기 때문입니다. 여러번 나누어 시술하면 대장 전처치와 진정을 여러번 해야 하기 때문에 그에 따른 위험성은 높아집니다. "용종절제술을 많이 하면 용종 당 위험은 같더라도 내시경 당 위험은 증가하는데 이를 환자에게 적절히 설명할 수 있을까?"의 이슈가 중요할 것 같습니다. 그리고 약간의 돈 문제가 있습니다. 몇개까지만 급여를 해 준다는 황당한 시스템 말입니다.

저는 저희 병원 fellow 선생님들께 가능하면 한번에 모두 제거하라고 권하고 있습니다. 한번에 못한 경우에는 결과지에 합당한 이유를 쓰도록 하고 있습니다. 그것이 원칙이기 때문입니다. 개업가의 사정상 약간의 변형이 필요할지 모르겠지만 그 점에 대해서는 제가 답변드리기 어렵습니다.

Hyperplastic polyposis가 대장암의 위험인자인 것은 언급되고 있으나 대장암이 없는 hyperplastic polyposis로 수술한 경우는 아직 보지 못하였습니다. 조절할 수 없는 출혈 등의 합병증이 있으면 수술을 할 수도 있을 것 같습니다.


[References]

1) FAP 환자에서 용종을 평균 475개 제거한 이야기 (Endoscopy 2016년 1월호)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.