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[ColonTODAY 071 - 그럼 도대체 몇 살부터 대장내시경을 받아야 합니까?]

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[2017-3-6. 애독자 질문]

안녕하십니까? 저는 부산에 있는 2차병원에서 진료를 보고 있는 봉직의 입니다. 항상 EndoTODAY 보는 것이 출근 후 제일 처음 하는 (회진보다 먼저^^) 일일 정도로 많은 도움과 초심, 열정을 배우고 있습니다.

우리나라에서는 50세 부터 분변 검사를 하도록 하고 있습니다. 물론 분변잠혈검사 결과가 괜찮다고 다 괜찮은 것은 아니다는 것을 환자들에게 강조하고 있습니다만, 많은 환자 분들이 분변잠혈검사에 오해를 하고 있는 것 같습니다. 최근 한 달 사이에 21세 군인, 32세 선생님, 33세 직장인 두 분 등 젊은 연령에서 큰 사이즈의 adenoma 가 발견되어 환자들이 "그럼 도대체 몇 살부터 대장내시경을 받아야 합니까?"라고 물어봅니다. 이런 경우 교수님께서는 어떻게 대답을 하시는지요?

항상 건강하시고 저도 교수님께서 강조하시는 바른 내시경을 하도록 열심히 노력하겠습니다.

[2017-3-8. 이준행 답변]

오래 전 무증상 역류성 식도염에 대하여 논의하면서 한 교수님께서 아래와 같은 메일을 주셔서 큰 울림이 있었습니다 (EndoTODAY 20131111).

"문제는 이론적으로는 타당하겠지만, 인간이 인간과 상호작용하는 사회라는 공간이 직선적인 논리만으로 움직이는 것이 아니며 논리보다는 욕망과 이에 기반한 정서가 더 큰 작용을 하는 때가 많은지라 섣불리 뭐라고 언급하기도 어려운 것 같습니다. 의학에서 흔히 이용되는 Evidence란 통계적 귀납법에 기반한 evidence를 이야기 하는데 이런 Evidence가 없을 때는 기존 지식에 기반한 연역적 사고로 문제를 풀 수 밖에 없을 것 같다는 생각을 합니다. 물론 특정 사안에 대한 Evidence를 만들기 위한 노력을 게을리 하지 말아야 하겠지만요."

제가 애독자 편지를 길게 인용한 것은 논리 혹은 evidence로 "욕망과 이에 기반한 정서"를 극복하기 어렵다는 점을 강조하고 싶었기 때문입니다. 아시다시피 검진(screening)이 모든 문제를 해결해 줄 수 없습니다. 검진 관련 부작용으로 사망하거나 큰 고생을 하는 분들이 생각보다 적지 않습니다. 발견할 필요가 없는 상황이 노출되어 불필요한 고민으로 밤을 설치거나 불필요한 치료를 받는 분들도 아주 많습니다. 검진은 대규모 연구를 통하여 득과 실을 평가한 자료가 나오기 전까지 섣불리 그 효과를 단정하기 어려운 분야입니다. 불명확한 영역에 대해서는 검사 결과에 의존하기보다는 건강한 식생활과 적절한 운동 등 생활 습관 관리가 중요할 수 있습니다. 상당한 근거가 있거나 최소한 일정 수준 이상의 타당성을 갖는 분야만 검진을 받는 것이 최선일 것입니다. 나머지는 운명으로 받아들여야지요. 인간이 어떻게 할 수 없는 분야도 있는 법입니다. 더 잘해보려다가 망하는 그런 일도 있는 법입니다.

말씀하신 바와 같이 아주 젊은 분들에서도 간혹 큰 용종이 발견되기도 합니다. 소아에서도 대장암이 발견되기도 합니다. 10대 위암은 종종 있습니다. 이런 몇 몇 사례가 있다는 이유로 모든 사람이 10대에 위내시경, 대장내시경을 받아야 한다고 주장할 수 없습니다. 비용과 합병증과 삶의 질 저하 등을 모두 고려해야 하기 때문입니다.

그러나 이와 같은 논리 혹은 evidence가 인간의 "욕망"을 극복할 수 없다는 것이 문제입니다. 게다가 우리나라에서는 가격 또한 매우 싸서 하겠다면 막기도 어렵습니다. 고등학생, 대학생, 유학생 혹은 젊은 회사원들이 정기적으로 고가의 검진을 받기도 하는데... 도리가 없습니다. 말릴 수 없습니다. 득보다 실이 많을 것이라는 생각이 들어도 말리기 어렵습니다. 그게 우리나라입니다. 의사의 권위가 먹히지 않는 나라니까요. 진찰과 의사 처방도 없이 아무나 의료기관을 찾아가 대장내시경을 받을 수 있는 나라는 전 세계에 대한민국밖에 없습니다. 이게 말이나 됩니까.

젊은 사람이더라도 증상, 가족력, 생활습관 등을 고려하여 검진 가이드라인보다 몇 년 전부터 검진을 받는 것이 타당한 subgroup이 있습니다. 그들에게는 검사를 권할 수 있겠습니다. 그러나 그 정도가 최선이 아닐까 합니다. 그 이외에는 의사가 먼저 권하기는 어렵습니다. 젊은 사람이 그냥 검사를 받아서 운좋게 중요한 병이 발견되어 인생이 바뀌는 경우가 없는 것은 아니겠지만, 그 반대의 경우도 너무 많이 경험하였습니다. 불필요한 검진을 받다가 큰 병을 얻은 사람도 어렷 보았습니다. 한마디로 도박입니다. 의사가 도박을 권할 수는 없는 일입니다.

저 같으면 이렇게 말씀드릴 것 같습니다. "어쩌다 우연히 뭔가 발견되어 다행스럽게 잘 치료된 것 같습니다. 정말 운이 좋은 경우라고 생각합니다. 그러나 환자 분이 운이 좋았다고 다른 분들도 다 운이 좋은 것은 아닙니다. 너무 이른 나이에 검사를 받다 부작용으로 고생하는 사람도 얼마든지 있기 때문입니다. 이번 일은 참 운이 좋았다고 혼자 생각하고 넘어가시기 바랍니다. 남들에게까지 권할 일은 아니고, 다른 검사를 추가로 받아볼 일도 아닙니다."

미국 신문에 실렸던 오래된 글 하나를 소개합니다. 상당히 냉소적입니다. 그러나 읽어볼만합니다.

If You Feel O.K., Maybe You Are O.K.

EARLY diagnosis has become one of the most fundamental precepts of modern medicine. It goes something like this: The best way to keep people healthy is to find out if they have (pick one) heart disease, autism, glaucoma, diabetes, vascular problems, osteoporosis or, of course, cancer - early. And the way to find these conditions early is through screening.

It is a precept that resonates with the intuition of the general public: obviously it’s better to catch and deal with problems as soon as possible. A study published with much fanfare in The New England Journal of Medicine last week contained what researchers called the best evidence yet that colonoscopies reduce deaths from colon cancer.

Recently, however, there have been rumblings within the medical profession that suggest that the enthusiasm for early diagnosis may be waning. Most prominent are recommendations against prostate cancer screening for healthy men and for reducing the frequency of breast and cervical cancer screening. Some experts even cautioned against the recent colonoscopy results, pointing out that the study participants were probably much healthier than the general population, which would make them less likely to die of colon cancer. In addition there is a concern about too much detection and treatment of early diabetes, a growing appreciation that autism has been too broadly defined and skepticism toward new guidelines for universal cholesterol screening of children.

The basic strategy behind early diagnosis is to encourage the well to get examined - to determine if they are not, in fact, sick. But is looking hard for things to be wrong a good way to promote health? The truth is, the fastest way to get heart disease, autism, glaucoma, diabetes, vascular problems, osteoporosis or cancer ... is to be screened for it. In other words, the problem is overdiagnosis and overtreatment.

Screening the apparently healthy potentially saves a few lives (although the National Cancer Institute couldn’t find any evidence for this in its recent large studies of prostate and ovarian cancer screening). But it definitely drags many others into the system needlessly - into needless appointments, needless tests, needless drugs and needless operations (not to mention all the accompanying needless insurance forms).

This process doesn’t promote health; it promotes disease. People suffer from more anxiety about their health, from drug side effects, from complications of surgery. A few die. And remember: these people felt fine when they entered the health care system.

It wasn’t always like this. In the past, doctors made diagnoses and initiated therapy only in patients who were experiencing problems. Of course, we still do that today. But increasingly we also operate under the early diagnosis precept: seeking diagnosis and initiating therapy in people who are not experiencing problems. That’s a huge change in approach, from one that focused on the sick to one that focuses on the well.

Think about it this way: in the past, you went to the doctor because you had a problem and you wanted to learn what to do about it. Now you go to the doctor because you want to stay well and you learn instead that you have a problem.

How did we get here? Or perhaps, more to the point: Who is to blame? One answer is the health care industry: By turning people into patients, screening makes a lot of money for pharmaceutical companies, hospitals and doctors. The chief medical officer of the American Cancer Society once pointed out that his hospital could make around $5,000 from each free prostate cancer screening, thanks to the ensuing biopsies, treatments and follow-up care.

A more glib response to the question of blame is: Richard Nixon. It was Nixon who said, “we need to work out a system that includes a greater emphasis on preventive care.” Preventive care was central to his administration’s promotion of health maintenance organizations and the war on cancer. But because the promotion of genuine health - largely dependent upon a healthy diet, exercise and not smoking - did not fit well in the biomedical culture, preventive care was transformed into a high-tech search for early disease.

Some doctors have long recognized that the approach is a distraction for the medical community. It’s easier to transform people into new patients than it is to treat the truly sick. It’s easier to develop new ways of testing than it is to develop better treatments. And it’s a lot easier to measure how many healthy people get tested than it is to determine how well doctors manage the chronically ill.

But the precept of early diagnosis was too intuitive, too appealing, too hard to challenge and too easy to support. The rumblings show that that’s beginning to change.

Let me be clear: early diagnosis is not always wrong. Doctors would rather see patients early in the course of their heart attack than wait until they develop low blood pressure and an irregular heartbeat. And we’d rather see women with small breast lumps than wait until they develop large breast masses. The question is how often and how far we should get ahead of symptoms.

For years now, people have been encouraged to look to medical care as the way to make them healthy. But that’s your job - you can’t contract that out. Doctors might be able to help, but so might an author of a good cookbook, a personal trainer, a cleric or a good friend. We would all be better off if the medical system got a little closer to its original mission of helping sick patients, and let the healthy be.

[2017-3-9. 애독자 답변]

교수님 답장 감사합니다. 사실 제가 최근에는 젊은 환자들에게 권유까진 아니었지만 받아도 나쁠건 없다는 뉘앙스를 풍기고 있었습니다. 그래서 교수님께서 대답해주신 내용과 기사를 읽고 정말 가슴이 뜨끔했습니다. 만약 교수님께서도 나쁠건 없다라고 해주셨다면 저는 자기합리화에 빠져 계속 나쁜 짓?을 했을지도 모르겠네요...ㅠㅜ

교수님께서 말씀해주신 것에는 100% 동의하며 좀 더 의식을 가지고 진료를 봐야겠단 다짐을 합니다. 아무튼 일면식도 없는 후배의사를 위해 시간내어 주시고 좋은 말씀해주셔서 감사합니다. 교수님께 직접 배운 적은 없지만 매일 EndoTODAY를 보니 오래 전부터 수업받았던 교수님 같습니다. ^^ 감사합니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.