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[ColonTODAY 072 - 대장 LST와 조직검사]

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1. Position statement (2017-3-30. 이준행)

대장 LST에 대한 조직검사가 필요한가에 대한 논란이 있습니다. 조직검사에 따를 수 있는 submucosal fibrosis로 내시경 절제술이 어려워질 수 있으므로 조직검사를 하지 말도록 권하는 전문가도 있습니다. 그러나 (1) 정확한 조직 진단이 중요하고, (2) 우리나라 의료 현실에서 병소가 발견되었는데 조직검사를 하지 않으면 치료의 혼선이 발생할 가능성이 높고, (3) 술기의 발달에 따라 어느 정도의 submucosal fibrosis는 극복할 수 있다는 점 등이 고려되어야 합니다. 저는 대장 LST의 가장 두툼한 부위에서 1-2개의 조직검사를 추천합니다.


2. 대장 LST


3. 2013년 소화기병 심포지엄 질의 응답 - 대장 LST 조직검사는 어떻게 하는 것이 좋은가?

2013년 6월 23일 삼성서울병원 제 13회 소화기병 심포지엄에서 김영호 교수님과 홍성노 교수님이 duet으로 강의를 하셨습니다. 김영호 교수님이 질문하고 홍성노 교수님이 답변하는 신선한 방식이었습니다. 질문 중 하나가 "LST에서 조직검사는 어떻게 하는 것이 좋은가"였습니다. 홍성노 선생님은 "LST의 비교적 두꺼운 가장자리 부위에서 한두점 조직검사를 하는 것이 좋다"는 답변을 해 주셨습니다. 제가 홍성노 선생님께 부탁하여 같은 질문에 대한 답변을 글로 받았습니다. 소개합니다.

[2013-6-23. 홍성노 교수님 의견]

"ESD와 같은 치료 내시경이 보편화되기 이전 내시경의 가장 중요한 미덕은 수술이 필요한 병변의 정확한 진단이었습니다. 융기된 병변은 조직검사로 인한 천공의 위험이 거의 없고, 출혈도 자발적으로 멈추기 때문에, 병변이 가장 많이 진행되었을 가능성이 높은 부위(융기된 병변의 경우 병변의 중심, 궤양성 병변의 경우 변연의 동서남북 4 방향과 기저부에서 2개 정도)를 꾹 눌러 검체에 musculairs mucosa가 포함될 수 있도록 4-6 조각 정도 하는 것이 권장되었습니다. 이러한 방법이 조직검사의 기본임은 지금도 마찬가지입니다. 다만 내시경치료가 발전되고 ESD 시대가 도래하면서 내시경 절제의 적응증이 되는 병변에서 이러한 조직검사는 간혹 문제가 됩니다. 대장벽은 위벽에 비해 상대적으로 얇은 반면 (distension된 경우 CT로 정상대장벽을 측정하면 3 mm를 넘지 않습니다), 조직검사 겸자는 더 큽니다(위내시경 조직검사 겸자의 open width는 6 mm, 대장내시경용은 8 mm).

대장의 측방발육성종양(laterally spreading tumor, LST)은 대표적인 ESD 적응증인데, Paris 분류 IIa(높이가 3mm 미만)인 LST를 전통적인 방법대로 조직검사를 하면, 점막하층의 일부가 포함될 수 있습니다. 그리고 이런 조직검사 후 submucosal fibrosis가 올 수 있습니다. 점막하층이 일부 포함된 조직검사 검체에서 invasive cancer는 아니면 ESD를 시도하게 되는데 적지 않은 문제가 발생합니다. 점막하 주입 시 점막하 침윤암이 아님에도 partial non-lifting sign을 보이고, 30분이면 할 수 있는 submucosal dissection이 1시간 이상 걸리기도 합니다.

조직검사가 LST의 dysplasia 정도와 악성화를 모두 반영할 수 없어서, ESD로 완전 절제후 절제 표본의 fine mapping을 통한 평가가 필요하다는 것을 고려할 때, 현재 LST의 중심에서 전통적인 방법으로 조직검사를 하는 것은 큰 의미가 없습니다. 특히 LST-NG-psedodepressed type 같은 악성화 가능성이 높은, 일괄 절제가 필요한 경우를 생각해 보십시요.

최근에는 pit pattern, capillary pattern등 image-enhancing 방법으로 조직형을 평가할 수 있는 보조적 방법이 많이 발달하였습니다. Vn과 같이 submucosal invasion이 의심되는 경우 전통적인 방법으로 위음성이 없도록 정확한 조직검사가 필요하지만, 양성 샘종을 시사하는 경우 조직검사의 역활은 매우 제한적입니다. "조금 두꺼워보이는 바깥쪽 부근에서 조심스럽게 한두점 조직검사 하는 것"이 submucosal fibrosis를 피하여 일괄절제를 가능케 하고 전체 병변을 정확히 평가할 수 있는 방법이 아닐까요?"


[2013-6-25. 애독자의견. C대 교수]

이 문제는 결국 시술의의 판단에 따를 수 밖에 없다고 생각이 듭니다. 하지만 현재 우리나라의 의료현실도 많은 영향을 주고 있는데요... 현재 처럼 확대된 적응증, 다시말하자면 low grade dysplasia도 큰 제약 없이 ESD가 가능하다면 ESD를 전제로 병변 주변에서 조직생검을 실시할 수도 있습니다. 하지만 어짜피 ESD를 시행할 예정이라면 굳이 ESD 시술 전에 부정확한 조직생검을 할 필요가 있는냐? 라는 반론이 존재하는 것 같고... 좀 좁은 범위에서의 적응증, 다시 말하자면 high grade dysplasia 이상이 되어야 ESD가 가능하다면 이준행 선생님 말씀대로 정확한 조직생검이 필요합니다. 앞으로 수년내에 정부는 신포괄수가제를 시행할 예정이고... 이러한 새롭게 변화하는 의료환경에서는 ESD의 적응증이 상당히 좁아질 가능성이 많습니다. 그러므로 현재 병변 주변에서 시행하는 조직생검은 몇년 후에는 아마 의료현장에서 사라질 가능성이 높습니다


[2013-6-26. 이준행 comment]

LST 뿐만이 아닙니다. 직장 carcinoid도 마찬가지입니다 (아래 참조). 조직검사를 많이 하면 나중에 감당하기 어려워집니다. 대충 여러개보다 정확한 한두개가 낫습니다. 물론 조기위암에서도 마찬가지입니다.

대한소화기학회지 2009;53:36-42


4. 2017년 내시경세미나 후 EndoTODAY 질의 응답

[2017-3-29. 애독자 질문]

안녕하세요 항상 엔도투데이를 통해 많이 배우고 있습니다. 대장내시경 조직검사에 대해 좀 여쭤보고 싶습니다. 이번 일산 내시경학회의 어느 대장내시경 강의에서, 1차 기관이 대장 LST 병변을 biopsy 하고 3차 병원으로 의뢰했고 이 때문에 유착이 생겨 ESD가 힘들어진 case를 보여주면서 의뢰할 때 biopsy를 하지 말 것을 권유했습니다. 제 기억에 교수님께서 엔도투데이를 통해 한국 현실에선 biopsy 1-2회 정도를 하고 의뢰를 하는 게 낫다고 하셨는데요. 이 부분에 대해서 좀더 풀어서 알려주시면 감사하겠습니다.

[2017-3-29. 이준행 답변]

질문에 대해서는 2013년 상세히 논의한 바 있는데 (관련 EndoTODAY) 그 이후 아직까지 특별한 변화는 없는 것 같습니다. 저는 fellow 들에게 다음과 같이 지도하고 있습니다 (EndoTODAY 상황별 메뉴얼 - LST). "LST가 발견되고 one stage로 제거하기 어려운 상황이면 조직검사를 1-2점만 하고 submucosal injection을 하지 말아야 합니다. 조직검사를 하지 않고 사진만 잘 찍어두고 교수님께 의뢰해도 됩니다." 세 가지 상황을 생각해 보겠습니다.

(1) 내가 검사하고 내가 치료할 것이면 질병만 보면 됩니다. LST는 조직검사를 하지 않고 ESD를 하면 가장 좋습니다. 대장내시경 도중 LST가 보이면 보호자를 불러 잘 설명하고 ESD를 하면 됩니다.

(2) 내가 검사하고 나와 같은 방침을 가진 치료내시경 전문가에게 환자를 보내는 경우에도 질병만 보면 됩니다. 조직검사 하지 않고 ESD를 하는 것으로 자기와 의뢰받는 전문가가 사전에 policy를 정하여 같은 방침을 적용하면 그만입니다.

(3) 검사는 내가 했는데 치료는 누가 할 지 모르는 상황에서는 이야기가 조금 복잡합니다. 우선 환자가 누구에게 치료받게 될 것인지를 알 수 없습니다. 어떤 치료내시경 전문가를 추천하였다고 환자가 꼭 그분께 가는 것이 아닙니다. 소문이나 평판, 혹은 다른 이유로 추천하지 않은 의사를 찾아가는 경우도 흔합니다. 그 분이 조직검사 결과를 요구할지 요구하지 않을지 알 수가 없습니다. 저희 병원에도 몇 분의 전문가가 계시는데 LST에 대한 조직검사에 대한 통일된 원칙을 정할 수 없었습니다. 어떤 교수님께서는 이렇게 말씀하시기도 하셨습니다 (EndoTODAY 월요소화기집담회 2016-7-4). "LST에서 조직검사 하지 않아도 혼내지 않습니다. 그러나 조직검사를 여러개 하면 혼낼 것입니다." 보험이슈도 복잡합니다.

이러한 여러 상황을 고려하여 저는 조직검사를 1-2개 정도 하도록 권하고 있습니다. 질병과 상황을 모두 보는 것이 좋다는 이야기가 되겠습니다.

[2017-3-29. 애독자 의견]

이준행 선생님께. 대장 LST 조직검사에 대한 저의 의견을 드립니다.

1. 만약 ulcer와 같이 submucosal invasion의 가능성을 시사하는 소견이 있는 경우는 수술을 염두에 두고 조직검사를 해야 한다고 생각합니다 (갯수가 문제가 아니고 실제적인 tissue 확보). 육안으로 내시경 절제술의 대상이 되지 않을 것으로 보이는데도 dysplasia로 나오는 경우가 많습니다. 이러한 경우는 오히려 조직검사를 정확히 해서 (많이가 아니고) 수술을 보내야 한다고 생각합니다.

2. 조직검사에 따른 fibrosis는 그리 문제되지 않습니다. 그게 문제가 된다고 생각하는 분들은 솔직히 좀더 시술 경험을 쌓아야 한다고 생각합니다. 필요하다면 시술전 정확한 진단이 중요합니다. 조직검사도 필요하지 않을 정도로 진단 예측이 가능한 분이 조직검사에 따른 fibrosis로 시술이 어렵다는 것은 앞뒤가 맞지 않습니다.

3. 제 생각엔 본인이 시술을 하건 안하건 정확한 진단과 함께 치료 의견 (recommendation)을 주는 것이 필요하다고 생각합니다. 단, 본인이 할 것이 아니라면 의견만을 주어야지 "이렇게 해야 한다"라고 단정하면 refer 받는 분의 의견이 묵살될 수 있음을 염두해주셨으면 합니다.

죄송합니다... 쓴소리 드려서...

[2017-3-29. 이준행 답변]

의견 감사합니다. 저는 쓰디 쓴 소리, 끊없는 토론, 그 결과로 만들어진 가이드라인을 좋아합니다. 저도 조직검사를 하자는 주장이었는데요...


[2017-3-30. 애독자 (경희대학교 차재명 교수님) 의견]

안녕하세요. 대장 LST에 대해 논란이 많은 것 같아 저도 의견을 드려봅니다.

일단 정확한 사진 촬영이 우선인 것 같습니다. 위치, 크기, 형태에 대해 의뢰받은 의사가 사진만 가지고 판단할 수 있도록 충분한 정도의 사진을 촬영할 필요가 있습니다. 대장은 위와 달리 시술 전 미리 검사를 해서 확인해보기가 어렵기 때문에, 대개 의뢰 받은 경우 의뢰해주신 기관의 내시경 사진에 근거하여 치료를 결정합니다. 그런데, 막상 검사를 해보면 모양과 크기 등이 사진과 상당히 달라 당황하는 경우가 많기 때문입니다. 사진만 잘 찰영되어 있다면 사실 LST의 경우 조직 검사를 하든 하지 않든 치료 방법을 결정하는 게 어렵지 않기 때문에 조직 검사에 대한 논란을 좀 줄일 수 있을 것 같습니다.

조직 검사 결과를 완전히 믿기 어려운 것도 사실입니다. 병변의 가장 진행된 병리를 반영할 수 있는 부위, 예를 들어, 선암과 선종이 혼재되어 있을 경우 선암이 의심되는 부위에서 조직검사를 해야 하는데, 선종이 있는 부위에서만 조직검사가 되었다면 전체적인 치료 방향을 판단하는데 오히려 혼란을 부추길 우려가 있습니다. 따라서, 근접 촬영으로 잘 관찰하고, NBI, 색소 내시경 등을 동원하여 피트 패턴이 가장 붕괴되어 있어 가장 진행된 병리 소견을 포함하고 있는 부위에서 조직 검사를 하는 것을 권해드리고 싶습니다. LST에 대해 조직검사를 하게 되면 섬유화가 발생하여 추가 시술(예, ESD)이 어려워질 수 있는 것은 사실이지만, 조직검사에 의한 섬유화만으로 시술 자체의 난이도가 많이 어려워지는 경우는 많지 않은 것 같습니다. 가끔 EMR로 제거할 수 있는 병변을 섬유화가 생겨 ESD를 해야 하는 경우가 생기지만, hybrid ESD로 제거하면 실제 ESD만큼의 노력을 하지 않아도 될 것 같습니다.

정리하면, LST에 대해 조직검사를 할 것인가 말 것인가, 한다면 몇 개를 할 것인가의 논란 이전에 사진촬영을 얼마나 잘 할 것인가, 조직검사를 한다면 어디에서 할 것인가에 대한 고민이 선행되어야 할 것 같습니다. 감사합니다.

추) (1) (2) (3)과 같은 다양한 상황에 따른 제시보다는 (물론 이게 더 현실적이고 정확하지만…) 정리해서 한가지로 제시하는 것이 바람직하다고 생각합니다.

[2017-3-30. 이준행 답변]

감사합니다. (1), (2), (3)과 같은 상황이 있는데 (1)과 (2)는 거의 드물기 때문에 그냥 조직검사를 하라는 의미였습니다. 제가 political correctness를 생각한다고 너무 빙빙 돌려 말한 것 같습니다. 좋은 지적 감사합니다. 그래서 정리하여 position statement를 다시 만들어 보았던 것입니다. 제가 너무 political 해 졌습니다. 초심으로 돌아가겠습니다. '돌직구 날리기'가 저의 원래 style이니까...


[2017-3-30. 애독자 의견]

저는 biopsy를 하지 않는 쪽입니다.

1. 조직검사에서 adenoma가 나왔다면 무조건 내시경절제를 할 것인가? 그렇지 않습니다. 가장 advanced pathology일 것으로 생각되는 부위에서 적절한 조직검사를 했다면 모를까 그렇지 않다면 조직검사에서는 adenoma이지만, 다른 부위에 deep SM invasive cancer가 의심되는 부위가 있을수도 있고 그런 경우 수술해야 합니다. 물론, 수술 전에 cancer 확실한지 보기 위해서는 조직검사가 필요하겠습니다.

2. 조직검사에서 adenocarcinoma가 나왔다면 무조건 수술할 것인가? 마찬가지로, 이것도 그렇지 않습니다. 조직검사에서의 adenocarcinoma는 cancer라는 진단만 해준 것일 뿐, cancer의 병기에 대한 정보, 즉, depth에 대한 정보를 주는 것은 아닙니다. Cancer depth에 대한 정보, LN 전이 가능성에 대한 정보 없이 내시경절제를 할지 수술할지 정할 수는 없습니다. 이를 정하는 것은 결국 내시경 소견을 통한 내시경의사 판단의 몫입니다.

3. 물론, 가장 advanced pathology일 가능성이 높은 곳을 잘 확인하여 그곳에서 섬유화가 되지 않을 정도로(?) 조심스럽게 조직검사를 한다면 정확한 진단을 아는데에는 도움이 될 수도 있겠습니다. 그러나, 이 경우에도 cancer가 나왔다면, depth 등은 내시경 소견으로 판단하여 치료법을 결정해야 하므로 조직검사 결과가 결정적인 것은 아닙니다. 한편, 내시경 소견으로 어디가 가장 advanced pathology일지 추정 가능한 내시경의사라면, 내시경 소견만으로 adenoma 및 cancer, cancer라고 했을 때 치료법 결정에 있어 중요한 depth 정도 역시 왠만큼 잘 추정 가능하지 않을까 생각합니다.

4. 가장 두툼한 부분이 항상 가장 advanced pathology인 것은 아닙니다. 예를들어 IIa+IIc 형태의 병변에서는 두툼하지 않은 IIc 부분이 가장 advanced pathology일 수도 있습니다. 따라서, 가장 두툼한 부분에서 조직검사를 하는 것은 정확한 병리 진단 및 치료법 결정에 도움이 안될 수 있습니다.

5. 섬유화가 내시경절제에 큰 문제가 안된다는 점도 동의할 수 없습니다. 많이는 아니더라도... 조금이라도 절제가 어렵게 될 수 있다면, 굳이 조금 어렵게 만들 필요는 없다고 생각합니다 (물론, 조직검사를 한다고 항상 섬유화가 되는 것은 아니겠지만).

요약해보면, 조직검사에서 adenoma가 나오든 cancer가 나오든, 그 결과만으로 치료법을 결정할 수 있는 것은 아니므로 내시경 육안소견을 통한 판단이 중요하며, 저 개인적으로는 내시경소견으로 deep SM cancer라고 추정되는 경우에 한해 cancer임을 확인하여 수술 보내기 위해 조직검사를 하는 정도 이외에는 조직검사의 유용성은 별로 없다고 생각합니다.

(Adenoma라고 생각되는 병변에서 조직검사를 하여 adenoma가 나오면 내시경절제할 것이고, adenoma라고 생각되는 병변에서 cancer가 나오더라도 이런 경우는 아마도 mucosal 또는 supf sm cancer라고 생각하면서 내시경절제할 가능성(diagnostic EMR) 높습니다. 따라서, adenoma라고 생각되는 병변에서의 조직검사는 치료방침 결정에 차이를 초래하지 않으므로 의미 없는 꼴이 됩니다. M 또는 supf SM cancer라고 생각되는 병변에서 cancer 나오면 내시경절제할 것이고, 혹시 adenoma 나오더라도 내시경절제할 것이므로 이 경우에도 조직검사 결과는 치료 방침 결정에 큰 도움이 안됩니다. Deep SM cancer라고 생각되는 병변에서 cancer 나오면 예정대로 수술할 것이고, 혹시 adenoma가 나오면,,, 가장 진행한 부분으로 생각되는 부분에서 적절히 조직검사했다고 가정했을 때, 이때는 혹시 나의 내시경진단이 틀렸나,, 수술 안하고 내시경절제해볼 수 있으려나 하는 생각을 할 수 있으므로 치료 방침 결정에 영향을 줄 수 있어,, deep SM cancer라고 생각되는 병변에 한해 수술 결정하기 위해 조직검사를 해볼 수 있다고 생각합니다.)

[2017-3-30. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다. 앞서 언급하지 않았지만, 제가 조직검사를 하자는 position statement를 쓴 것은 대부분의 내시경 의사가 선생님과 같은 ultra, super, sub-specialist가 아니기 때문입니다. LST를 보고 심달도 예측이나 치료방침을 real time으로 결정할 수 있는 대장내시경 시행의는 아주 소수입니다. 평균적인 장비와 평균적인 실력을 가진 대부분의 내시경 의사가 LST를 만났을 때 어떻게 하는 것이 우리나라 의료현장에서 최선일 것인가를 고민한 결과가 저의 position statement라고 생각해 주시면 감사하겠습니다. 경험이 풍부한 치료내시경 전문가가 직접 LST를 발견하였을 때에는 조직검사 없이 추가 치료 방침을 결정할 수 있다는 점에 대하여 반대하지 않습니다. 그러나 선생님의 방침을 일선 현장에서 내시경을 잡고 있는 모든 의사에게 extrapolation 하기는 어려울 것 같습니다. 조직검사가 없으면 특별한 것이 없다고 간주되는 우리나라 의료 현장의 특수성도 고려되어야 합니다. 다시 한번 상세한 의견 개진에 감사드립니다.

[2017-3-30. 애독자 추가 답변]

내시경절제를 시행하지 않을 (평균?) 의사라면, 아예 조직검사 없이 충분한 사진을 찍고 위치에 대한 정보를 정확히 하여 상급 기관으로 의뢰하는 것이 더 낫지 않을까하는 생각도 합니다. 어차피 치료방침을 상급병원 내시경의사가 정할 거라면, 그들로 하여금 섬유화 없는 병변 치료할 수 있도록 해주는 것이 옳지 않을까 싶어서요.. 실제, 외래를 보다보면, 조직검사 결과가 궁금한 경우도 없지 않지만, 사진이 궁금한 경우가 훨씬 많습니다. 물론, 섬유화 위험도가 낮아보이는 부위에서 조직검사한 결과가 있으면 도움이 안되는 것은 아닙니다. 그러나, 최종 치료 계획은, 어쨌든, 조직검사 결과보다는 치료 시술을 할 내시경의사의 눈에 의해 결정되는 측면이 더 크므로 조직검사가 결정적인 도움은 안된다고 하겠습니다.

조직검사가 없으면 특별한 것이 없다고 간주되는 우리나라 의료 현장의 특수성도 고려되어야 한다는 점은 정확히 무슨 말씀인지 이해하기가 어려웠습니다. 따로 드릴 의견은 없습니다.

[2017-3-30. 이준행 추가 답변]

마지막에 대해서는 한 가지 사례만 소개하겠습니다. 검진에서 암이 발견되었고 멀지 않은 곳에 용종이 있었습니다. 이유는 알 수 없으나 내시경 시술의가 암에서만 조직검사 하고 용종에 대한 조직검사를 하지 않았습니다. 의뢰받은 의사가 암은 인지하였는데 용종은 인지하지 못하여 치료범위가 적절하지 못할 뻔 했습니다. 내시경 검사를 시행한 의사가 상세히 기록을 남기고 상세한 소견서를 써서 의뢰를 하였고, 의뢰받은 의사는 외부 검사 결과와 소견서를 꼼꼼하게 살펴보았다면 암과 용종을 모두 파악했을 것입니다. 그러나 현장에서는 대충 대충이 많습니다. 내시경 의사의 training 수준도 천차만별입니다. 아슬아슬한 일이 너무 많이 벌어집니다.

우리나라에서 조직검사는 '안전에 대한 최후의 보루' 같은 역할도 일부 하고 있습니다. 조직검사가 있으니 그나마 결과를 꼼꼼히 보는 일이 다반사입니다. 아직 논의가 다 끝나지 않은 학문적 이슈를 근거로 조직검사 없이 진료하는 관행을 만들어 나가는 것은 저수가 빨리빨리 의료가 일반적인 우리나라에서는 너무나 위험한 일입니다. 병원 환자안전팀 팀장을 7년간 하면서 느낀 경험입니다. 감사합니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.