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[ColonTODAY 075 - Underwater EMR]

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[2017-5-18. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까? 저는 2차 병원에서 봉직 생활 중인 내과 의사 입니다. 일전에 후지논 내시경 때문에 몇 번 메일 드린 적이 있었지요.

교수님 보내주신 메일(일본 내시경학회 참관기)을 보다가 underwater EMR 법에 대한 궁금증이 생겨 질문을 드립니다. 일전에 유튜브로 남미쪽 내시경 라이브를 구경하다가 Colon LST 제거하는데 submucosal inj을 안하고 물을 가득 채운 뒤에 그냥 snare로 절제하길래 저게 뭔가 싶었는데... 그 때는 그냥 그렇게 넘어갔습니다만, 이제 보니 그게 UEMR 이었던 것 같습니다. UEMR은 어떤 경우에 하는 것인지지, 한다면 어떤 방식으로 하는건지 혹시 알려주실 수 있으신지요? Conventional EMR과 비교하여 어떤 장점이 있는 것인지도 궁금합니다.

(향후) 사용할 내시경을 고르면서 스톨츠도 보고 펜탁스도 보고 후지논도 봤는데, 색감이나 화면 해상도라는 측면에서는 다들 장점들이 있었습니다만... 스코프 조작감이나 완성도가 아무래도 올림푸스를 따라가지 못한다는 느낌이 들었습니다. 후지논 상급 기종이 마지막까지 저를 고민하게 하였으나 (색감이나 화면은 정말 마음에 들었습니다) 내시경 레버나 버튼 조작의 이질감이 영 거슬려서 결국 올림푸스로 돌아가고 말았습니다. 세계 점유율 1위라는게 괜히 되는건 아닐 것입니다만, 그래도 한국 올림푸스의 판매 정책은 솔직히 맘에 들지 않습니다. 그래서 이번에는 좀 벗어나 보려고했는데....

스톨츠에서 새로 나온 본체는 괜찮았습니다만 (LED광원을 사용하고 CO2 inflator가 기본 장착되어있었습니다. 스톨츠 쪽에서는 이걸 외과 내과 공용 플랫폼으로 사용할려고 만들었다고 하더군요. xenon 광원을 쓰던 이전 모델보다 오히려 밝기나 색감이 나아진 느낌이었습니다) 내시경 의사들을 위한 기계라기 보다는 외과 의사들을 위한 기계라는 느낌이 많이 들었습니다.

글이 길어져서 죄송합니다. 바쁘신 교수님 시간을 뺏은거 아닌지... 교수님과는 일면식도 없지만, 항상 교수님 강의 들을 때마다 즐겁고 고맙습니다. 감사합니다.

[2017-5-20. 김태준 교수님 답변]

1-2cm 이상의 large sessile benign colorectal polyp을 제거할 때 주로 submucosal injection 후 EMR을 시행하게 됩니다. Submucosal injection 을 시행하는 이유는 submucosal space에 saline을 주입함으로 인해 “safety cushion” 효과를 줄 수 있어 이론적으로 perforation과 깊은 조직에 thermal injury를 줄일 수 있습니다.

이러한 conventional EMR 방법은 Is (sessile) or IIa (flat) lesion에 경우 submucosal injection 후 병변이 팽창되면서 더욱 flat해지는 경우가 있기 때문에 snaring에 어려움이 있을 수 있습니다. Injection 시 neoplastic cell들이 needle을 따라 deeper layer로 tracking할 수 있다는 걱정도 있습니다. 물론 이전에 보고된 증례(Zarchy T. GIE 1997)는 매우 unusual 한 event입니다.

Underwater EMR은 2012년에 Dr. Binmoeller에 의해 처음 소개된 방법입니다. Dr. Binmoeller는 EUS 검사 시 이 방법을 착안했다고 합니다. EUS시 colon segment에 물을 채우고 검사하게 되는데 아래 그림과 같이 물이 채워졌을 때 muscularis propria는 circular하면서 팽팽한 형태를 유지하게 되지만 반면에 mucosa와 submucosa는 fold 형태로 위축이 되기 때문에 mucosa와 submucosa를 muscle layer로부터 “floating”(?) 되어 있는 상태에서 mucosa와 submucosa layer를 쉽게 절제할 수 있다는 생각을 하게 되었고 60명의 환자들을 대상으로 시행한 non-controlled 전향연구에서 effective (R0 resection) and safe (perforation and bleeding risk) 하다는 결론을 내렸습니다. 그 이후에도 몇 개의 non-controlled 전향연구에서 효과적이고 안전하다라는 결과를 보여주었습니다. 최근에는 후향연구라는 제한점이 있지만 conventional EMR과 비교한 연구가 발표되었는데 합병증 발생에는 통계적 차이가 없었고 complete resection에서는 underwater EMR이 conventional EMR에 비해 우월하였다라고 보고하였습니다.

그러나 conventional EMR에 비해 물을 채우는 시간이 더해져 더 오래 걸린다는 단점이 있겠으며 만약 perforation 이 되었을 때 물이 복강 안으로 흘러 들어가면서 발생할 수 있는 peritoneal contamination 에 대한 우려가 있습니다. Dr. DK Rex가 A-colon 3cm flat lesion에 대한 underwater EMR 시 perforation case를 보고하였는데 다행이 물이 복강 안으로 흘러 들어가진 않았고 clipping으로 잘 해결되었으나 절제하다 남은 부분이 있어 추후 수술을 받았다 합니다. 저자들은 이 케이스에서 colonoscope을 retroflection을 하여 절제하였는데 colon wall에 tension이 발생하면서 subsequent wall thinning으로 인해 perforation이 발생했을 것이라 하여 underwater EMR in retroflection 은 주의가 필요할 것으로 생각됩니다.

Binmoeller KF. GIE 2012

[2017-5-22. 이준행 답변]

여러 회사의 내시경에 대한 의견 감사합니다. 사실 내시경 의사들이 이런 부분에 대하여 정보를 공유하는 것은 꼭 필요한 일입니다. Consumer report 같은 것도 필요하구요. 지금까지 우리는 내시경 회사 판촉 직원의 말에 지나치게 의존해온 감이 있습니다. 향후 학회에서 이런 분야까지 관심 영역을 넓히면 좋을 것 같습니다.

저는 진료용으로는 Olympus를, 교육용으로는 Fujinon을 사용하고 있습니다 (이렇게 된 연유를 설명하자면 이야기가 깁니다). 군대 시절에는 Pentax를 사용했습니다. 미국 연수 시절에 animal endoscopy를 했었는데 그때는 Stolz를 써 보았습니다. 모두 다 환자 진료에는 큰 문제가 없다고 생각되었습니다.

색감은 Fujinon이 좋았다는 말씀에 100% 동의합니다. Fujinon 내시경 사진의 포근하고 자연스러운 느낌에 저도 끌립니다. 제가 대학시절 사진반을 하였는데, 당시에도 Fujifilm을 많이 이용하였습니다. Olympus 내시경 사진은 뭐랄까... 너무 사무적입니다. 딱딱하고 차가운 느낌. 20년 이상 환자 진료에는 Olympus 내시경만 사용하고 있는데 아직도 애정이 가지 않습니다. 화질 말고 다른 점에서 우수한 측면이 있어서 계속 사용하고 있기는 합니다만... feeling은 정말 아닙니다.

한 대기업에서 내시경을 직접 만들어 볼 계획으로 이런 저런 시장조사를 하였던 적이 있습니다. 무슨 연유인지 현재는 완전히 중단된 상태입니다. 참 아쉽습니다. 우리나라 회사에서 내시경을 만든다면 우리 입맛에 맞게 만들어 달라고 요청하기 쉬울 텐데요. 기능은 다양하지만 고장이 잘 나고 엄청 비싼 일제 내시경이 아니라, 꼭 필요한 기능만 있고 고장이 나지 않고 가격도 착한 우리나라 내시경을 만나게 될 날을 기다립니다. 대한민국 정부는 수가 깎을 것만 생각하지 마시고 국산 내시경 개발에도 관심을 가지면 어떨까요?

몇 년 전 조주영 교수님께서 우리나라 내시경 시장의 올림푸스 독점에 대하여 쓴 소리를 하신 바 있습니다. 타당한 지적입니다. 경쟁이 없는 시장은 활기를 잃기 마련입니다. 가격도 올라갈 수 밖에 없습니다. 저는 조주영 교수님의 주장에 99% 공감합니다. 기사 일부를 옮깁니다.

[2014-8-13. 데일리메디. 내시경=올림푸스, 의사들 복지부동 탓]

조주영 교수는 우선 ‘올림푸스’라는 회사 제품이 절대적 비중을 차지하고 있는 상황에 대해 개탄했다. 전체 내시경 시장 중 올림푸스 제품이 차지하는 비중은 80% 이상이다. 그는 작금의 상황이 결코 올림푸스의 월등한 제품력에 의한 결과가 아닌 내시경 교육 초기부터 이 제품에 길들여진 의사들이 변화를 시도하지 않기 때문이라고 지적했다. 현재 시장에는 다양한 기전과 성능을 탑재한 제품들이 많이 출시돼 있지만 특정 회사 제품이 독점적 지위권을 유지하는 것은 새로운 기기에 대한 의사들의 두려움 탓이라는 주장이다.

조주영 교수는 “의사들은 새로운 기기에 대한 부담과 적응의 문제 때문에 울며 겨자먹기 식으로 기존 제품을 사용하고 있다”며 “이러한 태도는 의사 본인이나 환자 모두에게 도움이 되지 않는다”고 꼬집었다.

내시경의 경우 진단, 치료, 수술 등 용도에 따라 각기 장단점을 갖고 있는 제품이 다르기 때문에 보다 폭넓은 선택이 필요하다는 얘기다. 조 교수는 그 근거로 현재 시장에 나와 있는 각 회사별 제품의 특장점을 가감없이 평가했다.

의사들이 가장 많이 사용하고 있는 올림푸스 제품의 경우 연성이 좋아 진단 등에 활용도가 높지만 다른 제품에 비해 화질은 떨어진다고 주장했다. 시장에서 저변을 넓히고 있는 팬탁스 제품은 올림푸스에 비해 화질은 좋지만 딱딱함이 강해 내시경 투입이 상대적으로 어렵다는 단점이 있다고 지적했다. 또한 최근 국내에 새롭게 선보인 칼 스톨츠 내시경은 획기적인 화질을 자랑하지만 오히려 너무 선명한 탓에 의료진이 거부감을 갖는다고 설명했다.

조주영 교수는 “진단을 주목적으로 하는 경우 화질은 가장 중요한 문제”라며 “오진 확률을 줄이기 위해서는 고화질 내시경을 사용해야 하지만 의사들은 오히려 겁을 먹는다”고 지적했다. 그는 내시경의 국산화에 대한 아쉬움도 토로했다. 내시경 사용기술은 세계적으로 가장 뛰어난 나라에서 자국의 장비가 없다는 사실을 개탄했다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.