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[일본 내시경학회 2017]

JSGE 2017 program PDF 1.8M

아침 일찍 오사카에 왔습니다. 매년 참석하는 일본소화기내시경학회총회에 참석하기 위함입니다. 올해는 강의도 없고, 좌장도 없고, 발표도 없이 그냥 편하게 공부하러 왔습니다. 공정거래규약 때문인지, 김영란법 때문인지, 대통령이 바뀐 연유인지 알 수 없으나... 올해는 학회지원도 없고, 한국인 참석이 확 줄었습니다. 아직까지 한 명도 만나지 못했습니다.^^

2017년 5월 11일 오후 1시 회장 강연이 있었습니다. 소속 병원에서 수십년간 연구해 온 진단내시경 기법에 대하여 상세히 소개해 주셨습니다. 회장 강연은 일본 내시경학회의 오랜 전통입니다. 우리나라에서도 이런 강의를 듣고 싶습니다. 엄청난 경륜이 느껴지는...

책 몇 권 샀습니다. 일본 학회는 자주 찾는 편이지만, 올 때마다 새 책을 발견합니다.

학회 두번째 날. 드디어 한국인 선생님을 만났습니다. 은퇴 후 한 병원에서 진료를 하고 계시는 선생님이셨습니다. 은퇴 후까지 열심히 공부하고 계시는 최규용 교수님을 존경합니다.

학회가 열렸던 오사카 국제회의장과 로얄리가호텔입니다. 국제회의장 건물은 마냥 functional한 민밋한 box 자체이지만, 운하 옆에 자리잡고 있어서 주변 경관은 제법 근사합니다. 운하옆 산책길이 아주 멋집니다. 어제 늦은 저녁 긴 산책을 하였습니다.

일본에는 참 학회도 많습니다.

학회 마지막 날. 한국인 선생님 한 분 더 만났습니다. 순천 플러스내과 안용환 선생님이셨습니다. 개업가에서 임상연구 결과를 일본 학회에서 포스터 구연으로 발표하셨습니다. 대단한 일입니다. 축하합니다.

일본에서는 제출된 모든 포스터에게 presentation 기회를 줍니다. 포스터 발표 세션에 대한 열기가 대단합니다.

1. [Symposium] Traction method for ESD

발표 1. Clip-with-line method로 pharyngeal cancer를 치료할 수 있으므로 이비인후과 의사들의 Da Vinci를 이용한 로봇 수술을 일부 대체할 수 있습니다.

발표 2. Superficial pharyngeal cancer를 ESD로 치료하면서 치료효과는 좋아졌으나 시술시간이 길어지면 laryngeal edema가 문제가 되었습니다. Double scope ESD법 으로는 통상의 내시경을, 코로는 가는 내시경을 삽입하여 시술하는 방법)을 적용하여 치료시간을 단축시켜 효과적으로 치료할 수 있습니다. 평균 시술시간을 103분(conventional ESD)에서 64분(double scoep ESD)으로 줄일 수 있었다고 합니다 (2시간 이상 소요된 경우: cESD 43%, dsESD 16%).

발표 3. Novel overtube with traction channel. (1) Overtube에 traction catheter를 넣을 수 있는 channel을 만들었고 (2) 회전 기능을 부여하였음 (참고; two channel endoscope에서는 회전이 불가능) . 식도 ESD 과정에서 부분적으로 절제된 병소를 잡은 후 적당히 돌려서 점막하층을 최대한 노출시킬 수 있었습니다.

발표 4. Tread traction method with Mohican strategy로 식도 ESD에 도움을 받았습니다.

발표 5. CONNETCT-G study: 위 ESD에서 dental floss clip을 사용한 ESD 법과 conventional ESD의 유용성을 비교한 다기관 전향적 연구였습니다. Dental floss clip ESD (DFC ESD) 법으로 fundus 병소의 ESD도 상당부분 가능하다고 합니다. 흥미로운 것은 primary end point가 ESD procedure time이었다는 것입니다.^^ 결과에서 procedure time은 큰 차이가 없었는데 천공률은 의미있는 차이가 있었습니다 (conventional ESD 2.2% (7/316), DFC ESD 0.3% (1/319)). Upper/middle third, greater curvature의 병소에 대해서는 DFC ESD를 적용하면 좋겠다는 연자의 의견이 있었습니다.

발표 6. Clip and snare method using pre-looping technique.

발표 7. S-O clip method. 두 clip이 연결된 형태였습니다. 하나는 부분적으로 절제된 병소에 부착시키고 다른 하나의 clip (spring이 있음)은 nylon loop를 통하고 또 다른 clip을 이용하여 정상 위벽에 부착시킵니다. ESD 과정에서 지속적으로 병소를 들어서 점막하층을 노출시키는 효과가 있습니다. S-O clip을 부착시키는데 4-5분 정도 걸리지만, 전체적인 ESD speed를 25% 정도 향상시킬 수 있다고 합니다.

두 clip 사이에 용수철이 위치하여 지속적으로 당겨줄 수 있습니다. (참고자료 PDF)

발표 8. Clip Snare Lifting ESD

발표 9. 십이지장 ESD에서 tread traction method와 clip snare lifting method의 비교하였는데 CSL에서는 dividing이나 peeling 등이 일어날 수 있기 때문에 십이지장에서는 tread traction이 더 좋다고 합니다.

발표 10. Simplified magnetic-anchor-guided ESD (MAG ESD) (Matsuzaki I. Gastrointest Endosc 2017)

Magnetic anchor-guided endoscopic submucosal dissection for a laterally spreading tumor. A, Endoscopic image of the lesion in the cecum. B, The magnet attached to a hemoclip with thread. C, The external magnet with a flexible arm. D, After partial dissection, the mucosal edge before magnetic anchor is attached. E, Direct visualization of the submucosal layer by traction using magnetic anchor. F, Endoscopic view after endoscopic submucosal dissection, showing a large artificial ulcer.

Matsuzaki I. Gastrointest Endosc 2017

발표 11. Ring shape tread countertraction ESD. 두 clip을 실로 연결하여 하나는 병소에 하다는 반대편 벽에 고정시키는 방법이었습니다. 발표 7 (S-O ring)과 비슷한 idea인 것 같습니다.

발표 12. S-O clip(2016년에 상용화 되었다고 합니다)의 traction 방법을 변경시킨 방법을 적용한 연구였습니다. 과거에는 oral side에 클립을 장착하였는데 이번에는 anal side에 클립을 장착하였습니다. Circumferential cutting이 끝난 직후 S-O clip을 장착하면 시술이 쉬워진다고 합니다.

발표 13. Traction assisted C-EDS (TAC ESD)에 대한 randomized controlled trial이었습니다. (오사카의 Uedo 선생님 팀)

발표 14. Pocket creation metod (PCM). Conventional ESD에서는 flap을 만들지만, PCM에서는 flap을 만들지 않는 일종의 traction method입니다. 다만 long tapered hood (Short ST hood, Fujifilm)을 이용하여야 효과적입니다. 연자는 Fujifilm 내시경과 Flush knife (Fujifilum)와 Clutch cutter (Fujifilm)을 사용하였습니다. Submucosal fibrosis가 있어도 효과적으로 치료할 수 있다고 합니다. PCM은 POEM과 유사하므로 서구에서 ESD를 배우는 방법으로 좋을 것 같다는 제안이 있었습니다.

[이준행 혼잣말] Traction ESD라는 제목의 2시간 30분짜리 독립 세션이었습니다. 각 병원에서 서로의 방법을 약간씩 변형하여 나름대로 새로운 방법을 개발하고 있다는 점에서 일본 내시경계의 저력이 느껴졌습니다.

2. 십이지장 종양 및 십이지장 ESD (2017/5/12 9am, room 13)

발표 1. 십이지장 종양의 내시경 소견. 십이지장 암은 십이지장 선종에 배하여 크기가 크고 irregular microsurface pattern을 보입니다. WOS (white opaque substacne - 참고: Yao. Gastrointest Endosc 2008)은 adipophilin 염색 (특히 crystal) 과 관련이 있었고 이는 십이지장암에서 흔히 관찰되었습니다.

발표 2. WLI와 NBI 관찰

발표 3. Whitish villi를 중심으로 한 십이지장 종양의 NBI 및 crystal violet 확대내시경 소견.

발표 4. Confocal endomicroscopy 소견. 십이지장암은 pCLE에서 dark epithelium, irregular crypt lumen, distorted crypt structure, fluoresceint leakage가 특징이라고 합니다.

발표 5. Confocal endomicroscopy 소견. 십이지장 종양의 pCLE 소견은 APC 소견과 chaos sign이 특징입니다 (Nonaka. Digest Endosc 2016;28:186). 이를 좀 더 많은 환자를 대상으로 검토한 것 같습니다.

발표 6. 2004년부터 2015년까지 113명의 십이지장종양을 EMR 혹은 ESD로 치료한 결과입니다. 십이지장 ESD 후에는 PGA를 apply 하는 것이 특이했습니다. EMR에서는 합병증이 거의 없었는데 ESD에서는 합병증이 많았습니다.

발표 7. Underwater mucosal resection

참고: Binmoeller KF. Gastrointest endosc 2013

발표 8. 일본암연구회병원 십이지장종양 치료 경험. 중력 방향을 고려하여 시술하고 있음을 강조하였습니다. ESD의 시술시간은 2시간이없습니다. EMR은 23분. 조직검사 후 ESD가 어려워지므로 주의하자는 점이 강조되었습니다.

발표 9. 이 병원에서도 delayed perforation을 막기 위하여 PGA를 사용하고 있었습니다.

발표 10. Yahagi 선생님이 계시는 Keio 병원의 발표였습니다. 2010년부터 2017년까지 277명의 295십이지장 병소에 대한 내시경치료 결과입니다. 융기형 229, 함몰형 66예였으며, 평균 크기는 18.9밀리(2-85)였고 circumference의 절반 이상을 차지하는 경우는 26였습니다. 암보다는 선종이 많았는데, 11예는 EMR로 157예를 ESD로 치료하였고 28예는 hybrid EMR이나 기타 방법을 사용하였습니다. EMR은 대부분 conscious sedation을 하였지만 ESD는 절반 정도는 general anesthesia를 적용하였습니다. 자신감 넘치는 마지막 슬라이드가 대단하다고 생각하였습니다. 부럽기도 했습니다. 옮깁니다. "Although duodenal ESD is very difficult with a high risk, when it is performed by experienced experts at advanced high-volume centers, it may be minimally invasive treatemnt for which marked efficacy with retaining safety can be expected." 영문법은 엉망이었지만 내용은 확 다가왔습니다.^^

발표 11. Pocket creation metod (PCM)

발표 12. OTSC을 이용한 ESD

발표 13. Kobe 대학의 경험. ER ulcer는 모두 closure 했다는 점이 특이했습니다. ESD 후에는 천공이 없더라도 laparoscopy로 미리 closure를 해 주는 것 같았습니다.

총평: Yahagi 선생님 - 슬라이드 없이 일본말로 총평을 하셨습니다. 하나도 알아들을 수 없었습니다. 안타까울 뿐입니다. 흑흑.

3. JGES-ESGE Joint Symposium (2017/5/12. 2pm. Room 3)

1) Current status and future perspective regarding colorectal cancer screening in Japan - 일본 대장암 검진의 현황과 문제점에 대하여 잘 정리된 강의였습니다. Fecal occult blood가 주된 tool인데 아직 stool occult positive인 사람의 colonoscopy refer rate가 낮은 것이 문제라고 합니다. 최근 위암 검진으로 내시경이 공인되었지만, 아직 검진 내시경을 위한 sedation은 cover되지 않는 것이 문제라고 합니다.

2) IBD and neoplasia (James E. East, Translational Gastroenterology Unit, University of Oxford, UK)

IBD 환자에서 screening이 도움된다는 증거는 쌓여가고 있습니다. Cancer-related death가 절반으로 줄어듭니다.

Colours represent distinct clones and asterisks indicate biopsy sites. a | In IBD nonprogression, although an occasional localized mutant clone population might be detected, the overall clonal composition does not change with time. b | In IBD progression with clonal expansions, a large clonal population is already present, with a newly formed clone arising from this field (left panel). Ongoing inflammation generates further successive clonal expansions (centre panel). A dysplastic lesion in the rectum (white star) is resected endoscopically. Biopsies of the surrounding mucosa and the left colon confirm that the mutant clone is extensive. This finding suggests a substantial risk of developing recurrent neoplasia (a consequence of field cancerization). With ongoing inflammation, a cancer forms more proximally (right panel) and a proctocolectomy might be considered. Here, large-scale and/or rapid clonal expansion of cancer-associated mutations could be a biomarker of high cancer risk. c | In IBD progression through clonal mosaicism, multiple distinct clonal populations develop and progress throughout the colon. The end result is two cancers and a dysplastic region, all arising in the left colon, without sharing the same 'truncal' genomic changes. In the absence of large clonal fields, a diagnosis of a 'dangerous' clone is challenging. However, high levels of clonal mosaicism and substantial changes over time indicate 'active evolution' that could be utilized as a biomarker of cancer risk. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017)

IBD 환자의 early neoplasia에 대한 ESD가 가능하기는 하지만 submucosal fibrosis가 심한 경우가 있다는 점에 주의해야 합니다. Screening은 intermediate group의 경우 발병 8년 후 시작하여 2-3년에 한번이면 적당합니다.

3) IEE, NICE, JNET (Oka. Hiroshima University)

NICE 분류의 가장 큰 문제는 type 2입니다. 다양한 조직형이 나올 수 있습니다.

일본에는 다양한 분류가 존재하는데 상호관계는 매우 복잡합니다. 이 또한 NICE type 2에서 발생하는 문제입니다.

일본에서는 JNET가 표준으로 간주되어 가는 분위기입니다 (Sano Y. Digest Endosc 2016).

Oka 선생님은 자신의 최근 자료를 보여주셨습니다 (Gastrointest Endosc 2017;85:816). JNET type 2B의 specificity에 약간의 문제가 있다고 합니다.

통합 strategy가 인상적이었습니다.

4) Surveillance after polypectom or colorectal cancer surgery (Cesare Hassen. Nuovo Regina Margherita Hospital. Italy)

연자는 surveillance가 initial suboptimal colonoscopy를 compensation 할 수 없다는 점을 3번 강조하였습니다. "It's just stupid!"라고 거의 외치더군요.

Low risk adenoma에서는 surveillance가 도움이 되지 않으므로 10년 후 재검을 권하고 있었습니다. High risk adenoma에서는 3년 후 재검을 권하셨습니다. ESGE guideline에 따른 방침입니다.

5) The widening spectrum of treatment options for colon polyps (Yoshikazu Hayashi. Jichi University, Japan)

(1) Cold snare polypectomy는 delayed bleeding이 거의 없으므로 안전한 방법이지만, resection depth에 문제가 있을 수 있습니다. 특히 흰색 융기부가 보이는 경우는 muscularis mucosa가 안 짤린 경우가 많으므로 주의해야 합니다. 조금이라도 암이 의심되면 cold snare polypectomy를 하면 안됩니다.

(2) Resect and discard 자체는 안전하지만 환자의 future risk를 underestimation할 수 있다는 위험이 있습니다.
(3) EMR - 최근 소개된 underwater EMR 방법은 submucosal injection 없이 제법 넓은 조직을 en bloc resection 할 수 있는 방법입니다.
(4) ESD - 최근 PCM 방법을 적용하여 submucosal injection fluid가 빠져나가지 않게 함으로써 en bloc resection rate를 올릴 수 있습니다. 연자가 Yamamoto 선생님 팀이므로 PCM을 강조한 것 같습니다. (1) Submucosal layer에 들어간 후 점막하층과 근육층을 뚜렷하게 구분할 수 있고 (2) 내시경 stability가 좋기 때문에 치료가 쉬워진다고 합니다. POEM 법과 비슷하기 때문에 서양에서도 사용할 수 있는 가능성이 있습니다. Floor에서 Oda 선생님은 PCM은 2-3cm 이상의 병소에서 PCM을 적용하기 어렵지 않은가 comment 하였습니다.

(5) LECS (laparoscopy and endoscopy cooperative surgery)

6) Colonoscopy in patients on anticoagulation or antiplatelets (Andrew Veitch, Royal Wolverhampton NHS Trust, UK)

항혈소판제, 항응고제에 대한 2016년 유럽 가이드라인의 저자 직장이었습니다 (Veitch AM. Endoscopy 2016).

마지막 슬라이드가 그야말로 압권입니다. 가이드라인이 있기는 하지만 이런 저런 것들을 골고루 고려하라는 것입니다. 너무 고려할 것이 많아서 가이드라인이 무용지물이 될 지경이네요.^^

[이준행 혼잣말] 문득 clopidogrel을 끊고 aspirin을 대신 사용하는 bridging에 대하여 한 말씀 드리고 싶습니다. 통상의 상황에서는, 즉 drug-induced GI bleeding 관점에서는 aspirin에 비하여 clopidogrel 복용자가 출혈 위험이 낮다고 합니다. 그런데 내시경 시술 후에는, 즉 procedure-related complication 관점에서는 aspirin보다 clopidogrel이 더 위험합니다. 정반대입니다. 평소에는 aspirin이 더 위험하고, 시술 후에는 clopidogrel이 더 문제입니다.

4. Training in optical diagnosis and ESD: is Europe different from Japan? (T Ponchon, Lyon, France) (2017-5-12. 16:00, Education session, Room 3)

강의의 결론은 optical diagnosis training은 다르지만 ESD는 그리 다르지 않다는 것입니다.

유럽 내에서도 나라마다 이렇게 다릅니다.

일본에서는 일본에서는 deductive reasoning을 하는 반면, 유럽에서는 inttuitive reasoning을 한다는 것입니다. Ponchon은 인상파 화가들이 일본 화가들로부터 영향을 받았다는 점을 재미있게 보여주었습니다. 예를 들어 Monet는 231개의 일본 그림 collection을 가지고 있었습니다. 일본 화가들이 일했던 방식과 일본 내시경의사들의 일하는 방식이 동일합니다 ("exactly the same").

유럽 내시경 의사들은 quality picture에 대한 관심이 적어서 심지어는 NICE atlas에도 흐린 사진이 올라와 있습니다. Instrument에 대하여 잘 알고 있어야 한다는 점을 강조하였습니다.

일본에서는 병리과 의사와 내시경 의사가 매우 close하게 일하지만, 유럽에서는 완전히 독립적으로 different specialty로 일한다고 합니다.

Optical diagnosis의 필요성에 대해서는 의문을 가지고 있지만 ESD의 유용성은 인정하는 입장 아닌가 싶습니다.

[2017-5-12. 이준행 혼잣말]

십이지장 ESD가 점차 보편화되고 있는 듯한 느낌입니다. 위에서는 traction method, 대장에서는 PCM (pocket creation method)에 대한 관심이 많은 듯 합니다. 확대내시경 부분은 특별히 새로운 것은 없었습니다. 유럽 의사들이 모두 그런지는 모르지만, Ponchon 교수는 일본을 사랑하는 것 같습니다. 친일파 불란서인?

Ponchon 교수가 유럽과 일본을 비교한 것은 완전히 동일하게 한국과 일본의 비교에도 적용됩니다. 그런데... 저의 고민은 전 세계에서 일본처럼 일하는 곳은 일본밖에 없다는 것입니다. 끝없이 detail을 파고드는 것은 오직 일본에서만 가능한 일입니다. 의료뿐만 아니라 삶의 모든 영역에 해당하는 것입니다. 도저히 메꿀 수 없는 cultural difference가 있습니다. 그런데, 일본 방식이 정답일까요? 내시경 영역에서는 일본에서 배울 점이 많은 것은 사실입니다. 그런데 모든 것을 다 배워야 할까요? 혹시 일본 사람들이 지나치게 over를 하고 있는 것은 아닐까요? 이런 점에서 우리에게 기회가 있다고 생각합니다. 일본사람들이 extreme까지 개발한 많은 방법 중 우리 현실에 유용한 것들만 적절히 받아들이면 우리 국민에게 좋은 우리의 내시경 방법론을 개발할 수 있지 않을까 생각합니다. 일본에서 어떤 일들이 진행되는지를 알고 있는 것은 중요한 일입니다. 특히 저와 같은 교수들에게는......

우리나라 교수들은 미국이나 유럽에 관심이 많습니다. 생각하는 방식이나 일하는 방식에서 그들로부터 많은 영향을 받고 있습니다. 가끔 지나치게 서양화되지 않았나 싶을 정도입니다. 저는 우리의 현실과 우리의 방식이 가장 중요하다고 생각합니다. 미국, 유럽, 일본으로부터는 꼭 필요한 것만 골고루 배우려고 합니다. 미국 방식을 배우기는 매우 쉽습니다. 늘 읽는 논문도 미국식이고, 동료 교수들의 discussion도 거의 미국식입니다. 별로 신경쓰지 않아도 미국으로부터는 너무 많은 영향을 받습니다. 그러서 저는 미국 학회에 가지 않습니다. 10년에 한번 갑니다. 직접 미국행 비행기를 타지 않아도 학문적 갈증은 전혀 없습니다. 대신 균형을 유지한다는 입장에서 학회만은 일본을 선택합니다. 그래야 미국식과 일본식의 균형이 잡히니까요. 제가 친일파는 아닙니다. 일본 제국주의는 정말 미워합니다. 미국 제국주의도 정말 싫어합니다. 하지만 배울 것은 배워야 하므로 가지 않을 수 없을 뿐입니다. 너무 개인적인 이야기라... 죄송합니다.

5. 염증성 장질환의 감별진단 (2017-5-13. 8am. Room 13. Morning semina)

궤양성 대장염 유사 질환

종주형 궤양을 보일 수 있는 여러 질환

Campylobacter 장염

궤양성 대장염과 Campylobacter 장염의 비교.

결핵성 장염의 다양한 모습

결핵성 장염의 다양한 모습

[이준행 혼잣말] 작은 병원에 근무하는 60대의 선생님이셨습니다. 멋진 사진을 잘 정리하여 훌륭한 강의를 해 주셨습니다. 일본인의 장인정신이 느껴지는 강의라고 할 수 있습니다.

6. JGES-ASGE Joint Symposium (2017-5-13. 9am. Room 3)

1) Diagnosis and intervention using forward-viewing echoendoscope (Tomohisa Iwai. Kitasato University)

기존의 oblique-view echoendoscope에 비하여 forward-viewing echoendoscope는 몇 가지 장점이 있습니다. 2014년 경 개발되었고 현재 일본에서 20여 기관에서 사용 중이라고 합니다.

Cap device is useful to fix the small target.

Forward-viewing echoendoscope는 내시경 끝과 병소와의 거리가 상대적으로 가깝고 각도가 다르기 때문에 ("same axis with the scope") 몇 가지 시술이 기존의 oblique-view echoendoscope에 비해 유리하다고 합니다.

Floor에서 흥미로운 질문이 있었습니다. "둘 중 하나만 고른다면 어느 것을 선택하겠습니까?" 연자는 웃으면서 oblique-view echoendoscope라고 답했습니다. 새로 개발된 forward-view echoendoscope가 몇 가지 점에서 유용하지만, 아직까지는 보편적으로 oblique-view echoendoscope가 표준적인 방법인 모양입니다. 두 개를 선택한다면 어떻게 하겠는지 질문이 있었는데... 연자는 "oblique-view 하나, forward-view 하나"라고 답했습니다.

2) Choledocholithiasis and pancreaticolithiasis (John Vargo, Cleveland Clinic, USA)

전혀 흥미롭지 않은 논문 리뷰였습니다. 유명한 분이라 기대했는데 대실망~~ Balloon sphincteroplasty alone은 pancreatitis 위험이 높아서 very concerned 라고 했습니다.

3) Malignant biliary obstruction (Hiroyuki Isayama. Juntendo University)

Stent의 mechanical property에는 radial force 뿐만 아니라 axial force도 중요합니다 (Axial force 자체가 Isayama 선생님이 제안한 개념인 모양입니다. 강의 초입부에 아주 자랑스럽게 말했습니다.).

Biliary stent에 대한 연구 결과 보고에서 사용하는 용어가 달라서 서로 비교가 어렵습니다. 따라서 저자는 Tokyo criteria를 개발하여 발표하였고 청중들에게 이것을 사용해 달라고 부탁하였습니다.

Plastic stent와 metalic stent의 비교, uncovered stent와 covered stent의 비교, small caliber와 large caliber의 비교 등에 대하여 자세히 설명해 주셨는데 제 전공 영역이 아니라 정확히 파악하기는 어려웠습니다. 대강 metalic stent가 더 좋고, covered stent가 더 좋고, 아마도 large caliber가 더 좋은 것 같다는 정도의 내용이었습니다.

4) EUS-guided biliary drainage (Masayuki Kitano, Wakayama University)

ERCP에 비하여 Biliary drainage에 EUS를 이용(EUS-BD)하면 (1) 랑데뷰 방법, (2) antegrade 방법으로 biliary stent를 할 수 있고 (3) 직접적으로 stent를 하여 (transgastric 혹은 transduodenal route로) stomy를 만들어 줄 수 있습니다.

Surgically altered anatomy를 가진 환자에서 EUS-BD는 매우 도움이 됩니다.

연자는 EUS-BD에 대한 강의를 하였지만 일차적으로는 보다 physiolicic한 transpapillary approach를 선택한다고 합니다.

5) Interventional EUS (Vanessa M Shami. University of Virginia)

6개의 증례를 보여준 강의였습니다.

(1) 첫 증례는 EUS-guided ethanol ablation for small PNETs였는데 우리나라 내시경학회지에 실린 우리나라 논문을 소개하셨습니다 (Park. Clin Endosc 2015).

(2) EUS-guided RF ablation for unresectable pancreatic cancer였는데 역시 우리나라 연구가 소개되었습니다 (Tae Jun Song, et al. Gastointest Endosc 2016)

(3) EUS-guided CGN (ciliac ganglia injection) (Doi. Endoscopy 2013)

(4) Pancreas cyst 감별진단 : Needle-based confocal endomicroscopy for pancreatic cyst (Karia GIE 2016)는 아직까지 interobserver variation이 문제입니다. Pancreas cyst wall biosy (Attili. Endoscopy 2016)는 promising 하지만 아직 자료가 부족합니다.

(5) EUS-guided gastrojejunostomy (Huang. Gastrointest Endosc 2017): Technical success는 수술이 더 좋지만 clinical success는 두 방법이 비슷하였고 합병증이나 gastric outlet obstruction은 EUS-guided 방법이 더 좋은 경향을 보였습니다.

(6) Peptic distal esophageal stricture로 PEG를 하고 있던 환자가 oral intake를 원했는데 식도에서 EUS-guided로 stomach으로 guidewire를 삽입한 후 stent를 한 증례였습니다.

Floor에서 Masayuki Kitano께서 일본에서는 항암치료와 진통제를 먼저 사용하여 celiac ganglion block은 최후에 시행하는 경향이 있는데 미국은 어떠한지 질문이 있었는데 연자는 50:50라고 답하였습니다.

Floor에서 RF ablation이나 ethanol ablation에 대한 질문이 여럿 있었습니다. 연자는 non-surgical patient에서 증상 조절이 목적일 것인데, symptomatic neuroendocrine tumor에서 도움이 될 것 같다고 답하였습니다. Pancreatic cancer는 보통 크기 때문에 ablation으로 symptom improvement가 되는 경우가 드물 것 같다고 합니다.

7. 안용환 선생님 포스터 발표 (2017-5-13. 11am)

위내시경을 하면서 대장정결제를 십이지장 깊숙히 주입하고 몇 시간 후 시행한 대장내시경 검사(EA-BP group; endoscopic-assisted bowel prepration)와 oral sulfate solution 그룹을 비교하였는데 거의 대등한 결과였다고 합니다.

환자가 두 번 sedation을 받아야 하고, 위내시경 후 대장내시경까지 몇 시간 동안 머물면서 화장실에 갈 공간이 필요하고, aspiration pneumonia에 대한 걱정이 완전히 사라지지 않았다는 등 아직 해결되어야 할 우려점이 많지만 적극적인 개업가 선생님들이 가끔 사용하고 계신 것 같습니다.

안용환 선생님께서는 작년에는 DDW에서는 'PEG + ascorbic acid'와 비교한 결과를 발표하셨는데 올해는 oral sulfate solution과 비교한 결과를 발표하신 것입니다. 어려운 환경에서도 연구활동의 끈을 놓지 않고 계시는 안용환 선생님께 박수를 보냅니다.

8. 환자에게 편한 대장내시경 (217-5-13. 12pm. 런천 세미나)

나이 지극한 선생님이 자신이 대장내시경 받은 경험을 포함하여 유익하고 재미있게 강의하셨습니다. 저는 이런 모습이 좋습니다.

일본에서도 stool occult blood 양성인 사람의 절반 정도 밖에 대장내시경을 받지 않는다고 합니다.

[FAQ]

[2017-5-12. 애독자 편지]

선생님! 잘 읽었습니다. 전 2차병원 봉직중인 가정의학과 의사입니다. 작년 가을 고베 APDW 학회 ESD Training section에 참석하여 들었는데 한 단계 업그레이드 할 수 있는 좋은 기회가 되었습니다. 올해 학해는 비행기표까지 발매했는데 5월 연휴가 많다보니 이시기에 휴가를 내는게 불가해서 결국 못가게 되어 아쉬웠는데 선생님의 글로 접해서 다행입니다.

요즘에는 한국에서 일본에서 의사하기에 관심있는 의사들이 많이 늘어났다고 합니다. 그래서 네이버 한국의사 일본의사 까페에서는 이번주 토요일에 강남에서 북해도 덕수회 병원의 원장님과 직원들을 모시고 일본의사 설명회를 개최하는데 벌써 35명 정도 참석하기로 하였습니다. 물론 전부 일본어로 진행되는데요.

저도 언젠가 기회가 닿으면 일본에서 내시경연수를 받아보고 싶은 꿈이 있어 현재 방송대 일본학과 4학년에 재학중입니다. 그래서 한번 참석해 보려고 합니다. 현실은 벌써 10년차 검진센터에서 위, 대장내시경을 하고 있는 가정의학과 의사입니다만 개원가에서 배울 기회가 적은 상황에서 선생님의 글은 늘 큰 도움이 됩니다. 일본학회 관련 내용들은 특히 관심분야라 재미있고요.

늘 감사합니다. 오늘도 즐거운 강의시간 보내시고 좋은 날씨에 일본여행도 조금이라도 해보시기 바랍니다.

[2017-5-12. 이준행 답변]

안녕하십니까.

그렇군요. 일본소화기내시경학회 2017에 참석한 한국 선생님들이 적은 이유에는 5월 초 우리나라에 연휴가 많기 때문이라는 것을 잊었습니다.

우리나라 내시경 교육에 대해서는 할 말이 많습니다. 그 중 가장 중요한 것은 서로에게 배우는 문화가 없다는 것이지요. 초보자의 입장에서는 전문가로부터 세세한 technical detail까지 배워야 마땅한데 우리나라에서는 이럴 기회가 거의 없습니다. 그냥 어느 날 갑자기 내시경이 손에 쥐어지고 그냥 삽입해보면서 배우는 경우가 대부분입니다. 저도 그렇게 익혔습니다. 한심한 일입니다. 이런 엉터리가 너무 싫어서 나름대로 내시경 교육 시스템을 개발하고 한명 한명 가르치고 있습니다. 그러나 저 혼자 감당하기에는 너무 벅찬 일입니다. 우리나라 내시경 전문가들이 교육 부분에 좀 더 관심을 갖기를 바랄 뿐입니다.

교수(교수는 敎授입니다. 가르치는 사람입니다. 진료나 연구는 부업일 뿐입니다. 주업은 교육이어야 합니다. 왜냐? 이름이 敎授니까)들이 교육에 투자할 시간을 확보해 주는 것이 중요합니다. 많은 교수님들이 진료와 연구만으로도 너무 바쁜 것이 현실입니다. 심상정 의원이 '슈퍼우먼 방지법'을 주장하고 있습니다. 저는 '슈퍼 교수 방지법'도 필요하다고 생각합니다. 어짜피 모든 것을 다 잘할 수 없습니다. 연구, 진료, 교육을 다 잘하라고 push하면 당연히 교육이 손해를 봅니다. 교육은 가장 중요한 일이지만 성과가 늦게 나오고, 평가도 어렵기 때문입니다. 평가할 수 없는 것은 뒷전으로 밀리는 것이 큰 문제입니다. 경영학이 가져온 엄청난 재앙입니다. 가장 중요한 것은 객관적으로 평가할 수 없다고 생각합니다. 진료는 돈으로 평가할 수 있고, 연구는 SCI로 평가할 수 있지만 교육은 객관적으로 평가할 수 없습니다. 학생들에게 물어보면 의견은 일치합니다. 누가 잘 가르치는지. 그러나 객관화는 불가능합니다. 교육은 양심입니다. 양심적인 사람을 뽑아 잘 가르칠 여건을 마련해 주는 것이 거의 유일한 방법입니다.

초보자가 아니더라도 어려움은 여전합니다. 제가 내시경을 10년 정도 익힌 후 ESD를 배우기 시작할 무렵입니다. 국내에서 몇 분 시술하고 계신 분이 계셨는데 도무지 찾아가 배울 엄두가 나지 않았습니다. 딱히 찾아오지 말라는 말은 없었지만, 그 당시만 해도 다른 병원을 찾아가 새로운 시술을 배우는 경우가 거의 없었습니다. 시스템과 문화가 없었다는 말입니다. 그래서 다들 일본에 찾아가 ESD를 배웠습니다. 저도 일본 동경암센터에서 ESD를 배웠는데 벌써 한국인 의사가 몇 분 다녀가셨더군요. 저 이후에도 아주 많은 분들이 일본에서 ESD를 배웠습니다. 창피한 일이 아닐 수 없습니다. 한심한다는 생각이 들었고, 저라도 뭔가를 해야겠다는 생각에 천기누설 (Tips for EMR/ESD)을 열었던 것입니다. ESD 배우는 우리나라 의사들이 많이 참고했다는 후문을 들었습니다. 이제는 내시경학회에서 다른 병원 찾아가 ESD 배우기 프로그램을 운영하고 있다지만 아직 활발한 것 같지는 않습니다.

한번 소개한 바 있지만 '이준행의 2004년 일본 ESD 현장 탐방기'를 다시 한번 옮깁니다. 제가 ESD를 배울 무렵(2004년)은 워낙 초기인지라 일본의 여러 병원을 찾아다니며 ESD를 어깨너머로 배웠습니다. 당시의 메모입니다. 낙서 수준이지만 제 스스로 ESD를 익히는데 크게 도움이 되었습니다. 다시 읽어보니 창피한 이야기, 남들에게 조금 미안한 comment도 들어있습니다. 그러나 벌써 10년 이상 지난 옛 자료입니다. 수정없이 그대로 공개합니다. ESD 초창기 역사의 한 장면이라 생각하고 너그러이 이해하여 주시기 바랍니다.
1) 동경암센터 - ESD의 superstar Dr. Gotoda와 그의 젊은 제자 Dr. Oda
2) 히로시마대학 - 대장 ESD 대가 Dr. Danaka와 그의 젊은 제자 Dr. Oka
3) 동경대학교 - Flex knife, Dual knife를 개발한 Dr. Yahagi와 그의 젊은 제자 Dr. Fujishiro
4) 시즈오카 암센터 - 동경암센터에서 ESD를 개발하고 시즈오카 암센터로 옮긴 Dr. Ono
5) 지치대학교 - Double balloon enteroscopy를 개발한 Dr. Yamamoto

저의 외래와 내시경 검사실은 늘 열려있습니다. 선생님께서도 언제 한번 하루나 이틀 정도를 저와 함께 보내보면 좋을 것 같습니다. 특별한 프로그램은 없지만, 치료 내시경 및 내시경 교육에 관심이 많은 소화기내과 교수의 하루 생활을 100% 있는 그대로 보면서 뭔가 느끼는 부분이 있을 것입니다. 일전에 이틀 정도 저를 찾아주셨던 선생님께서 보내주신 편지를 소개합니다.

저는 일본에 자주 다니면서 눈치껏 배우고 있습니다만 사실 일본어를 못합니다. 한자는 관심이 있어서 크게 도움이 됩니다. 한두달 공부한 일본어 기초를 바탕으로 대강 파악하고 있을 뿐입니다. 궁금한 것은 따로 일본인 의사에게 영어로 질문하면서 배우고 있습니다. 그래서 언젠가 짬을 내서 일본어를 정식으로 배워보겠다는 꿈을 가지고 있습니다. 어제 비행기 옆자리에 앉으신 60대 후반 아주머니 - 할머니라고 불러야 더 정확하지만 - 와 잠시 이야기를 나눴습니다. 방송통신대학 일본어학과를 졸업하고, 같은 대학 석사과정에서 일본어를 배우고 있다고 하셨습니다. 일본어 교수님을 모시고 일본 현장 학습 차 18명이 四國에 가시는 길이었습니다. 손자, 손녀를 키우다가 갑자기 공부가 하고 싶어서 처음으로 일본어를 배우기 시작하셨다는데 이제는 朝日新聞을 술술 읽고 계셨습니다. 대단하다 싶었습니다. 저도 언젠가 방송통신대학에 입학할 꿈을 가지고 있습니다. 뭔가를 배운다는 것은 즐거운 일이니까요.

어제 밤에는 잠시 道頓堀(도톤보리)에 다녀왔습니다. 남바의 중심인데 큰 게(crab) 간판으로 유명한 곳입니다. 서울의 명동과 비슷하다고나 할까요. 우리와 다른 점은 큰 길 한 가운데에서 많은 사람들이 담배를 피운다는 것이었습니다. 무척 싫더군요. 일본은 과거부터 담배에 관대한 편인 것 같습니다. 10년 전까지만 해도 버스 혹은 지하철 플랫폼에서 담배를 피우는 문화가 있던 곳입니다. 여하튼 음식 냄새, 담배 냄새, 사람 냄새 가득한 그 복잡한 곳에 전통 극장이 하나 있습니다. 國立文樂劇場이라는 곳인데 마침 일본의 전통극인 가부끼를 보고 나오는 일본인들을 보았습니다. 일본말과 일본문화를 잘 모르는 저에게는 그림의 떡이었지만 언젠가 한 번 들어가보고 싶다는 생각이 들었습니다.

우리나라 의사들이 일본에서 의사생활을 하려고 준비하고 있다는 것은 슬픈 현실입니다. 상황이 이런데도 의사를 더 늘려야 한다는 정치적 주장이 난무합니다. 한심할 뿐입니다. 있는 의사를 잘 활용하지 못하는 것이 문제이지 의사가 부족한 것이 문제는 아닌데 말입니다.

감사합니다.

[References]

1) 일본 학술행사 on-line 중계

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.