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[ColonTODAY 082 - 중증 간질환자의 대장내시경 및 용종절제술 - 불필요한 검사를 받다가 사망하는 것만큼 허무한 일도 없습니다.]

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[2017-9-13. 애독자 질문]

간경변이 있는 환자가 있는데 (Child class B), C형 간염은 작년에 치료를 완료했지만 음주를 지속하고 있어 간경변은 좋아지지 않는 상태입니다. 현재 혈소판 39K이고 PT INR <1.7이하인데, 대장내시경 검사를 원하는 상황입니다. 현재 근무 중인 곳에서는 수혈은 할 수 없는 상황이라서 일단 검사는 가능하지만 용종절제술은 어려울 수도 있다고 말씀드렸습니다.

항응고제를 먹지 않는 혈소판 감소증 환자에서의 용종절제술은 어느 정도 수준부터 가능한지, 혈소판 수혈을 미리 해주고 5만개 이상 올려놓고 절제술을 해야하는 것인지, 그냥 해도 되는 것인지...

[2017-9-14. 전문가 (삼성서울병원 신동현 교수님) 답변]

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간경변 환자에서도 혈소판 감소증은 흔하게 관찰되는데, 주로는 비장비대와 연관되어 관찰됩니다. 간경변 환자라도 비장비대가 없으면, 혈소판 감소증은 간경변이 아니라 특발성 원인(e.g, ITP 등)이 있는지 감별해야 합니다. 여기서 토의하는 혈소판 감소증은 간경변 및 이로 인한 문맥항진증에 의한 비장비대, 그리고 이에 수반하여 발생하는 혈소판 감소증을 의미합니다.

간경변에 의한 혈소판 감소증은 시술에 따른 위험이 크지 않은 것으로 알려져 있어 특별한 조치가 필요 없다고 알려져 있습니다. 다만, severe thrombocytopenia의 경우에만(근거는 많지 않지만, consensus로 50k이하를 보통 의미합니다), bleeding risk가 높은 invasive procedure를 시행 시(polypectomy, 발치 등) 혈소판 수혈을 한 후에 invasive procedure를 하는 것을 권고하고 있습니다. PT는 출혈이 없는 한 미리 correction을 권하지 않고 있습니다.

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더 고민해야 하는 것은 환자분에게 정말 대장내시경이 필요하나 입니다. 일반적으로 간경변 환자는 두 가지로 분류를 합니다.

  1. 대상성 간경변: 간의 구조적 변형이 와 있지만(간경변) 간기능은 비교적 유지중인 상태
  2. 비대상성 간경변: 간의 구조적 변형이 있을 뿐 아니라(간경변) + 간기능 저하에 따른 합병증(복수, 황달, 혼수 등)이 기능부전이 관찰되는 상태.

일반적으로 Child-Pugh B는 비대상성 간경변으로 분류합니다. Child-pugh B도 7,8,9 점이 있어, 정확한 상태를 모르겠지만, 만약 비대상성 간경변이라면 대장내시경의 역할은 매우 제한적이 되고, 시술에 따른 위험이 매우 큰 상태로 평가됩니다. 저는 비대상성 간경변 환자에서는 screening colonoscopy는 하지 않는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

환자분이 대장내시경을 계속 원하면, 알코올 단주를 6개월 하시고 오시라고 권하겠습니다. 6개월 뒤 정말 단주하고 오시면, 그러면 보통 LFT가 회복될 것이고, 간기능이 좋아져서 Child A가 된다면, 조심스럽게 대장내시경 하겠습니다. 단주 후에도 Child B라면... 신중하게 다시 평가해야 할 거 같습니다. 대장내시경을 받고 싶어 단주를 하게 된다면, 환자분에게 가장 좋은 일이 될 것 같습니다.

[2017-9-14. 이준행 답변]

저는 신동현 교수님의 두번째 의견에 100% 동의합니다. 비대상성 간경변증 환자가 별다른 적응증도 없이 screening colonoscopy를 받는 것은 부적절한 일입니다. 아마 absolute contraindication일 것 같습니다. 이런 상황에서 대장내시경을 받다가 사망한 환자를 간접적으로 경험한 적도 있습니다. 불필요한 검사를 받다가 사망하는 것만큼 허무한 일도 없습니다. 비대상성 간경변증이라면 검진 대장내시경 (및 대장용종절제술)이 불필요할 뿐더러 하면 안됩니다. 거의 자살행위입니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.