림프절. Lymph node stations. EndoTODAY 이준행

[Abdominal lymph node stations in CT] - 終

1. 림프절 명명법

일본 위암 가이드라인 3판까지는 위암 병소의 위치에 따라 림프절을 N1 node, N2 node, N3 node로 나누어 불렀습니다.

일본 위암 가이드라인 4판(2014)부터는 수술 종류에 따라 node가 결정됩니다. Subtotal gastrectomy의 경우 무슨 무슨 node까지 수술하면 D1 dissection, 무슨 무슨 node까지 수술하면 D2 dissection으로 부르는 식입니다. 아직 많은 병원에서 습관적으로 말하고 있는 D1+alpha, D1+beta 등도 사실 구버전입니다. 최근에는 D1+ 에 추가로 절제한 림프절 번호를 적는 것이 권장되고 있습니다. 예를 들면 D1 (+ No. 8a), D2 (-No. 10)같은 방식이지요.

모두 다 외울 수 없지만, 1부터 7번까지의 림프절 위치와 이름을 알고 있으면 여러모로 도움이 됩니다. 아래 그림을 보십시요. 생각보다 어렵지 않습니다. 좌우 짝(pair)으로 되어 있으니까.

2. 림프절에 따른 위암 staging

위암 병기 설정에서 AJCC 7th (2009)에서는 N3a와 N3b를 나누지 않았는데 AJCC 8th (2017)부터는 N3a와 N3b를 나누고 있습니다 (Transl Gastroenterol Hepatol 2019).

Surgical Oncology 2018;27:146

AJCC 8th (2017)에서 위 주위 림프절이 아닌 다른 림프절 침범이 있으면 전이(M1)으로 간주합니다. 이에 해당하는 림프절에는 retropancreatic, pancreaticoduodenal, peripancreatic, superior mesenteric, middle colic, para-aortic, retroperitoneal node 등입니다.

3. CT에서 복부 림프절을 찾고 이름붙이는 방법을 소개 (BJR 2007)

gastro-oesophageal (black); hepatic artery (aqua); splenic (pink); gastro-omental (light purple); left gastric (blue); hepatoduodenal ligament (orange)
left gastric (pink); greater curvature (blue); left inferior phrenic (green)
lesser curvature (light blue); hepatic artery (blue); greater curvature (green); pericolic (pink); middle colic (red)
greater curvature (blue); right gastric (red); right colic (yellow)
gastroduodenal (green); pericolic (pink); superior mesenteric (light blue); interaortocaval (yellow); right gastroepiploic (red)
right gastroepiploic (light blue); periportal (green); superior mesenteric (yellow); inferior pancreatic (red)
splenic (yellow); periportal (green); anterior pancreatic (red); hepatic (orange)

coeliac axis (green); hepatoduodenal (blue); common hepatic (red)
coeliac axis (yellow); splenic (green); greater omental (light blue); anterior pancreaticoduodenal (pink); posterior pancreaticoduodenal (blue); pancreatic inferior (red)

juxtaintestinal (green); renal hilar (light blue); superior mesenteric (yellow)
lateral aortic (light blue); right gastroepiploic (yellow); interaortocaval (blue); pyloric (green); superior mesenteric (pink)
renal hilar (green); retro-aortic (light blue); superior mesenteric (pink)
lateral aortic (yellow); retrocaval (green); interaortocaval (light blue); juxtaintestinal (red); pericolic (pink); left colic (dark blue)
lateral aortic (yellow); retrocrural (red), inferior diaphragmatic (blue), middle colic (green)

anterior diaphragmatic (green), gastro-oesophageal (blue); middle diaphragmatic (red)

4. Perigastric node란 무엇인가?

일본 위암학회 림프절 명명법에는 perigastric node라는 것이 없습니다. 그런데 수술 병리를 보면 perigastric node라는 것이 있습니다. 무엇일까요?

위암 939

Perigastrid node는 위 증례처럼 수술장에서 분리된 림프절이 아니라 위암과 함께 절제된 위에 붙어있던 림프절입니다. 이 증례는 subserosa에 lymph node가 있고 맨 아래사진과 같이 림프절을 바깥에서 direct invasion하고 있는 부분이 있었습니다.

[Cases]

Retroperitoneal node 중 aortic node는 aortic hiatus, para-aortic middle, para-aortic caudal로 나누어집니다. "Multiple lymph node metastases along left gastric artery, common hepatic artery, perigastric area, portocaval space, retroperitoneal space below the renal vein level (16B)"로 판독되었던 환자의 16B node입니다. (52세 남성, 2018)

[FAQs]

[2021-8-30. 이준행 질문]

안녕하십니까? 문득 질문 하나 드립니다. CT에서 portocaval space 에서 림프절이 보인다고 하면 몇 번 node를 말하는 것일까요? 12번일까요, 8a일까요? 내과 의사의 무식한 질문 양해바랍니다.

[2021-8-30. 외과 안지영 교수님 답변]

12p 로 보면 될 것 같고 보통 수술로 절제하지는 않는 부분입니다

[References]

1) Moroi. BJR 2007
2) 위암병리 가이드라인 (2023) - 우리말 version
3) AJCC 8th 해설 (김성은)
4) AJCC 8th PPT 인터넷 자료
5) NCCN (2022)
6) EndoTODAY 위암 504 - 4번 node 전이 증례