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[Ergonomics. 내시경 의사의 고장]

기계만 고장나는 것이 아닙니다. 의사의 몸도 고장납니다. 의사의 마음도 고장납니다. 의사의 몸과 마음도 닦고 조이고 기름쳐야 합니다.

위암 전문 외과 의사는 늘 목이 아프다고 합니다. 고개를 숙이고 수술을 하기 때문입니다. 내시경 의사도 목이나 손이나 어깨가 아픈 경우가 많습니다. 그런데 다들 "운명이려니..." 하면서 참고 지냅니다. 참 안타깝습니다.


1. 근골격계 직업병

근골격계 직업병은 “반복적인 동작, 부적절한 작업자세, 무리한 힘의 사용, 날카로운 면과의 신체접촉, 진동 및 온도 등의 요인에 의하여 발생하는 건강장해로서 목, 어깨, 허리, 상.하지의 신경, 근육 및 그 주변 신체조직 등에 나타나는 질환”으로 정의됩니다.

대표적인 직업관련 근골격계 질환은 근막통 증후군 (myofascial pain syndrome), 경추 자세 증후군 (cervical postural syndrome), 외상과염 (lateral epicondylitis), 내상과염 (medial epicondylitis), 점액낭염 (bursitis), 건막염 (tenosynovitis), 건염 (tendonitis), 데꿔벵 건초염 (DeQuervain disease), 방아쇠 손가락 (trigger finger), 누적성외상 질환 (cumulative trauma disorders), 반복성외상 질환 (repetitive strain injury), 경견완 장애 (shoulder arm syndrome), 수근관 증후군 (carpal tunnel syndrome) 등이 있습니다. 반복성 운동 (repetitive motions), 부자연스런 자세 (awkward posture), 과도한 힘 (forceful exertions), 접촉 스트레스 (contact stress), 진동 (vibration) 및 비정상적인 온도와 조명 등이 모두 근골격계 위해요인으로 작용할 수 있습니다.

산업보건에 관한 규칙에 따르면 아래와 같은 요인들이 근골격계에 부담을 주는 작업이라고 합니다. 내시경의사의 입장에서 살펴보았을 때 장기간의 내시경 검사는 그 자체가 신체의 여러 부분에 적지 않은 부담을 주는 작업으로 생각할 수 있습니다.

  1. 하루에 4시간 이상 집중적으로 자료입력 등을 위해 키보드 또는 마우스를 조작하는 작업
  2. 하루에 총 2시간 이상 목, 어깨, 팔꿈치, 손목 또는 손을 사용하여 같은 동작을 반복하는 작업
  3. 하루에 총 2시간 이상 머리 위에 손이 있거나, 팔꿈치가 어깨위에 있거나, 팔꿈치를 몸통으로부터 들거나, 팔꿈치를 몸통뒤쪽에 위치하도록 하는 상태에서 이루어지는 작업
  4. 지지되지 않은 상태이거나 임의로 자세를 바꿀 수 없는 조건에서, 하루에 총 2시간 이상 목이나 허리를 구부리거나 트는 상태에서 이루어지는 작업
  5. 하루에 총 2시간 이상 쪼그리고 앉거나 무릎을 굽힌 자세에서 이루어지는 작업
  6. 하루에 총 2시간 이상 지지되지 않은 상태에서 1kg 이상의 물건을 한손의 손가락으로 집어 옮기거나, 2kg 이상에 상응하는 힘을 가하여 한손의 손가락으로 물건을 쥐는 작업
  7. 하루에 총 2시간 이상 지지되지 않은 상태에서 4.5kg 이상의 물건을 한 손으로 들거나 동일한 힘으로 쥐는 작업
  8. 하루에 10회 이상 25kg 이상의 물체를 드는 작업
  9. 하루에 25회 이상 10kg 이상의 물체를 무릎 아래에서 들거나, 어깨 위에서 들거나, 팔을 뻗은 상태에서 드는 작업
  10. 하루에 총 2시간 이상, 분당 2회 이상 4.5kg 이상의 물체를 드는 작업
  11. 하루에 총 2시간 이상 시간당 10회 이상 손 또는 무릎을 사용하여 반복적으로 충격을 가하는 작업

근골격계 직업병은 예방이 최선이지만 일단 발생한 경우는 적절한 대응도 필요합니다. 사전 예방을 위한 단기적 대책으로 작업장 구조, 공구, 작업방법 개선 등이 필요하고, 장기적으로는 위해서는 위험 요인의 발견 및 조정을 통한 노동강도의 조절이 필요합니다. 적절한 관리를 위해서는 (1) 환자의 조기 발견 및 상태에 따른 조치, (2) 근골격계질환 조기발견을 위한 경로 마련, (3) 사내 및 사외 물리치료, 운동 치료 지원, (4) 병원 진료 후 적절한 요양, (5) 요양 후 원직 복직, 재활 프로그램 운영 등이 필요합니다.


2. 내시경 의사의 근골격계 질환

우리나라에서 내시경 검사자의 검사 강도는 매우 높습니다. 서구에서는 내시경 시술의의 근골격계 문제에 대한 유병률과 관련인자에 대한 보고가 있으나 국내에서는 이러한 문제가 조사된 경우가 많지 않습니다.

필자는 2006년 6월부터 9월까지 종합병원 및 건진센터에서 근무하는 의사들을 대상으로 재활의학과 교수와 공동으로 제작한 자가 기술형 설문지를 이용하여 내시경의사의 근골격계 증상 유병률을 조사한 바 있습니다 (Byun YH. World J Gastroenterol 2008). 각각의 근골격계 이상의 종류와 정도를 Visual analogue scale (VAS)로 표시하게 하였고, 관련된 증상, 시술에 대한 영향, 문제 해결 방법 등을 살펴보았습니다.

일주일 평균 내시경 시간은 19시간 13분이었고 일주일 평균 내시경 검사 세션 (3시간 기준)은 6.4 세션, 평균 1개월 내시경 검사 건수는 270건, 평균 증상 발생기간은 27.5 ± 37.9 개월 (1개월-156개월)이었습니다. 근골격계 증상의 유병률은 89.1%였습니다. 그 중 약 절반은 VAS 5점의 중등도 이상의 통증이었습니다. 최대 통증부위는 좌측 손가락이 가장 흔했고 다음으로 좌측 어깨, 우측 손목 등이었습니다.

초보자는 좌측 어깨의 증상이 많았고 경험이 많은 의사들은 좌측 손가락의 증상이 더 많았습니다. 그러나 내시경 시술 후 근골격계 증상으로 진찰이나 검사를 받은 경험은 14.5 %로 많지 않았습니다.

이러한 조사결과를 바탕으로 필자는 내시경 시술의들은 시술과 관련된 것으로 추정되는 많은 근골격계 증상을 경험하고 있으나, 이에 대한 효과적인 진단과 치료는 이루어지지 않고 있으며, 내시경 시술과 관련된 보다 체계적인 광범위한 조사와 예방 노력이 필요하다고 결론을 맺었습니다.


3. 내시경의사의 근골격계 질환 예방을 위한 전략

(1) 평소 생활 습관

  1. 적절한 영양섭취
  2. 규칙적인 스트래칭
  3. 바른 자세
  4. 근력운동. 무겁지 않은 아령을 이용하여 어깨, 상지 중심으로 운동
  5. 내시경 검사 전날 술 마시지 않기 - 이는 환자에 대한 예의이기도 합니다. 의사들의 나쁜 술문화가 우리나라 의학을 망치고 있습니다.
  6. 내시경 검사 전날 일찍 자기
  7. 내시경실 구조와 내시경 기구 배치 관심을 갖고 개선하기

(2) 내시경 검사실에서

  1. 10분 전에 내시경실에 도착 - 늘 여유있고 천천히 검사해야 합니다.
  2. 편한 복장과 편한 신발 - 크록스는 (1) 구멍이 있어 이물이 들어올 수 있고, (2) 마찰계수가 너무 높아 넘어지기 쉽기 때문에 사용하지 맙시다.
  3. 짧고 간단한 스트래칭 후 검사 시작
  4. 환자 침대 높이를 적당히 조절
  5. 모니터 위치, 높이, 방향 조절
  6. 검사는 반드시 서서 합시다. 필요에 따라 앞뒤로 조금씩 이동하면 근골격계에 미치는 부담을 최소화할 수 있습니다.
  7. 환자에 너무 바짝 붙어서 검사하지 맙시다. 약간 떨어지면 훨씬 자유롭습니다.
  8. 내시경을 올바로 잡읍시다. Three finger 법을 사용하고 가볍게 쥐어야 합니다.
  9. 되도록 팔목을 옆구리에 붙이고 검사합시다.
  10. 작은 근육보다 큰 근육을 이용하여 검사합시다. Knob를 자주 사용하기 보다는 내시경을 약간 비트는 torque를 이용하면 훨씬 편안합니다.
  11. 내시경을 천천히 움직입시다. 휙휙 5번보다 천천히 2번이 좋습니다.
  12. 1시간반 정도 검사하면 10분 정도는 쉬어야 합니다.


4. 운동 처방

(1) Stretching exercise

(2) Strengthen exercise


5. 근력운동

어깨와 상지 근육의 힘을 길러두면 내시경 검사에 큰 도움이 됩니다. 저도 사무실 한 구석에 3 kg 짜리 아령 두 개를 준비해 두었습니다. 매일은 아니더라도 가끔 운동을 하면 좋을 것 같습니다.


6. 꼭 서서 검사해야 할까요?

'검사는 반드시 서서 합니다'에 대해서는 보충설명이 필요합니다. 저는 위내시경은 서서 하고 대장내시경은 앉아서 합니다. 그렇게 배웠기 때문입니다. 그게 편하기 때문입니다. 이제는 제가 배운 방법이 나쁘지 않았다고 생각합니다.

문정섭 교수님

2014년 2월 9일 세계일보에 실린 서울아산병원 정훈용 교수님의 내시경점막하절제술 (ESD) 시술장면을 보았습니다. 모니터를 정면에 두고 편안하게 앉아서 시술하고 계신 모습이었습니다.

내시경을 앉아서 검사하면 좀 더 안정감이 있고 다리에 무리가 오지 않습니다. 내시경 고수가 되면 작은 동작으로 효과적인 검사를 할 수 있으므로 앉아서 해도 별 문제가 없습니다. 그러나 내시경 초보자가 앉아서 검사하면 허리과 어깨에 큰 부담이 됩니다. 약간 뒤로 물러서거나 몸통을 조금 비틀면 충분한 상황에서 팔, 어깨, 허리를 이용해야 하기 때문입니다. 아래는 인터넷에서 가져온 여러 선생님들의 시술 장면입니다. 각양각색이죠. 정답은 없습니다. 그러나 저는 이렇게 주장합니다. "초보자는 위내시경 검사를 서서 하는 것이 좋습니다. 10년 이상 경험이 쌓이면 앉아서 검사해도 무방합니다."


7. 내시경은 어떻게 잡는 것이 좋습니까? Three finger method가 좋습니다. 내시경을 왼손으로 안정되게 잡으세요.

내시경을 잡는 방법은 two finger method와 three finger method가 있습니다. 손이 작은 한국인에게는 three finger method가 적당합니다. 내시경을 처음 시작하시는 분들은 흔히 two finger method를 사용합니다. 누구에게 배운 습관인지 모르겠으나 좋지 않은 방법입니다. 내시경의 안정감이 부족할 뿐만 아니라 내시경의사의 손목과 팔에 무리가 오기 쉽습니다. 저는 three finger method를 권합니다. Three finger method를 기본으로 사용하면서 두 버튼을 동시에 눌러야 할 경우(이런 경우는 많지 않습니다)에만 잠깐 two finger method를 이용하시기 바랍니다.


[2013-11-4. 애독자 편지]

엔도투데이를 열심히 보내주셔서 감사합니다.^^ 제 왼쪽 네번째 손가락 PIP joint를 낫게 해 주셨습니다. 25년간 두손가락 방법(two finger method)으로 내시경을 했더니 왼손이 아프다가 이젠 손가락이 아파 내시경을 포기해야 하는 줄 알았습니다. 내시경 잡는법을 바꾼 후 손이 거의 좋아졌습니다. 학회에서 뵈면 꼭 인사드릴께요.^^

[이준행 답변]

저 또한 큰 보람을 느낍니다. 감사합니다. 사실 우리는 내시경의 기술적인 문제를 너무 등한시했습니다. (1) 내시경을 잡는 법과 검사 자세, (2) 조직검사법, (3) 내시경 기구 관리, (4) 내시경 소독 등은 어디서도 중요하게 가르치는 곳이 없습니다. 일선에서 내시경을 하다 보면 어느 하나 중요하지 않은 것이 없는데도...... 유교 문화의 전통이 강한 우리나라에서는 기술적인 디테일은 싸구려 혹은 허접한 일, 격이 낮은 일, 양반이 해서는 안 될 일, 상아탑과는 어울리지 않는 일이라고 생각하는 경향이 있습니다. EndoTODAY에서는 그런 허접한 내용도 소중히 여깁니다. 이유는? 필요하니까.


[2015-3-21 추가]

어떤 분이 이런 이야기를 하셨습니다. "저는 선생님의 EndoTODAY 내용에 90%는 동의하는데 10% 정도는 다른 생각을 갖고 있습니다." 당연한 일입니다. 의견이 다를 수 있습니다. 갑자기 궁금증이 발동했습니다. 예를 들어달라고 부탁하였더니 놀랍게도 '내시경 잡는 법'이었습니다. 내시경을 잡을 때 three finger method를 쓰라는 혹은 써야 한다는 저의 추천을 듣고 시도해보셨다고 합니다. 그런데 자신에게는 과거에 사용하던 two finger method가 더 편하다는 것이었습니다.

Three finger method는 모든 사람이 반드시 그렇게 해야 한다는 것은 아닙니다. 보통은 three finger method를 권하는데 손가락 길이에 따라, 내시경 검사 자세나 습관에 따라, 검사 분량에 따라, 치료내시경 여부에 따라, 어떤 회사의 어떤 내시경을 사용하는가에 따라, 기타 다른 많은 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 저는 단지 (1) three finger method가 더 일반적이라는 점, (2) 혹시 two finger method를 사용하다가 손가락이나 손목이 아프면 three finger method로 바꿔보라는 점을 알려드리고 싶었을 뿐입니다. 어떤 방법이든 몸 상하지 않게 조심조심 검사하시기 바랍니다.


8. Umbilical cord의 위치

[애독자 질문1]

내시경 조작부를 잡는 방법은 잘 알겠습니다. 저는 two finger method를 사용하고 있었고 손목 통증으로 고생하였는데 앞으로는 교수님 말씀처럼 three finger method로 바꾸겠습니다. 그런데 사진을 보니 내시경의 연결부(umbilical cord)의 위치가 조금 이상합니다. 연결부가 왼팔 안쪽으로 들어와야 합니까? 아니면 왼팔 바깥쪽에 있어야 합니까?

[이준행의 답변]

좋은 질문 감사합니다. 위 사진에서 연결부(umbilical cord)가 왼팔 바깥쪽처럼 보이네요... 사진을 위해 연출된 장면이라 그렇게 보인 것 같습니다. 연결부(umbilical cord)는 반드시 왼팔 안쪽에 위치해야 합니다. 그렇지 않으면 왼쪽 손목에 비정상적인 torque를 주어야 하기 때문에 무리가 됩니다. 자연스러운 자세를 위해서는 연결부가 왼팔 안쪽으로 들어와야 합니다.

아래는 인터넷에서 가져온 여러 교수님들의 내시경 장면입니다. 연결부가 모두 왼손 안쪽에 위치하고 있습니다.

장동경 교수님

김지현 교수님

아래는 한 신문기사에 나온 틀린 사진입니다. 연결부가 왼팔의 바깥쪽에 위치하였기 때문입니다. 가끔 이렇게 하시는 분들이 계십니다만 당장 바꾸시는 것이 좋습니다. 연결부가 왼팔의 바깥쪽에 있으면 왼쪽 손목을 부자연스럽게 안으로 틀어야 합니다. 통증이 발생하기 쉽습니다.

어떤 교과서의 사진 중 umbilical cord를 손목 바깥에 위치시킨 그림을 발견하였습니다. 아마 illustrator가 착각을 한 것 같습니다.


9. 힘빼는 방법

[애독자 질문]

어떤 스포츠든 처음 배울 때 힘을 빼라는 말을 많이 듣습니다. 내시경을 하면서 힘을 빼는 방법을 소개해 주십시요.

[이준행의 답변]

좋은 질문 감사합니다. 경험이 쌓이면 점차 힘이 빠집니다. 약간의 tip을 드리면 아래와 같습니다.

(1) 내시경 시작 전 약간의 스트레칭을 하시면 좋습니다. 내시경은 육체노동입니다. 육체노동을 하기 전 스트레칭을 하지 않는 분야는 의료밖에 없습니다. 어느 공장, 어느 작업장에서도 다 함께 모여 가볍게 스트레칭을 합니다. 우리 의사들도 스트레칭을 해야 합니다.

(2) 위내시경 검사는 반드시 서서 해야 합니다 (대장내시경은 앉아서 해도 무방). 그리고 환자에게서 약간 떨어지십시요. 초보운전자가 핸들에 바짝 붙는 것처럼 초보 내시경의사도 환자에게 바짝 붙는 경향이 있습니다. 약간 떨어진 상태에서 가볍게 앞뒤로 움직이면서 검사를 하면 몸에서 힘을 뺄 수 있습니다. 그리고 너무 붙으면 내시경 자체가 휘기 때문에 내시경의 조작성이 떨어지기 때문에 좋지 않습니다.

(3) 내시경을 조금 낮게 잡는 것도 좋습니다. 위에 소개한 여러 교수님의 내시경 장면을 보시기 바랍니다. 모두 내시경을 몸의 중앙에 가깝게, 약간 아래쪽에 위치하고 있습니다. 그래야 힘이 안 들어갑니다.


10. 내시경 검사실에서 stretching 하기

연세대학교 박효진 교수님께서 내시경의사의 근골격계 문제 예방을 위하여 내시경 검사 전 다함께 모여 맨손체조를 하고 계신다는 Facebook posting을 보았습니다. 몇 년 전 저도 이러한 단체 몸풀기 운동을 하는 것이 좋겠다고 생각만 하였는데 실행에 옮기지 못했습니다. 박효진 교수님의 추진력에 찬사를 보냅니다.


[FAQ]

[2017-4-29. 애독자 질문]

내시경 초보자입니다. 저는 오른쪽 손목의 통증이 생겼습니다. 왜일까요?

[2017-4-29. 이준행 답변]

제가 2006년 6월부터 9월까지 종합병원 및 건진센터에서 근무하는 의사들을 대상으로 재활의학과 교수와 공동으로 제작한 자가 기술형 설문지를 이용하여 내시경의사의 근골격계 증상 유병률을 조사한 바 있습니다 (Byun YH. World J Gastroenterol 2008 - PDF). 최대 통증부위는 좌측 손가락이 가장 흔했고 다음으로 좌측 어깨, 우측 손목 등이었습니다. 초보자는 좌측 어깨의 증상이 많았고 경험이 많은 의사들은 좌측 손가락의 증상이 더 많았습니다. 우측 손목 통증은 오른손으로 내시경을 너무 많이 비틀기 때문일 것입니다.

WJG 2008

1) 내시경을 오른손으로 비틀지 마시고 몸통을 움직여 내시경 shaft의 torque rotation을 이용해 보십시요. 작은 근육의 사용을 줄이고 큰 근육으로 검사해야만 내시경 의사의 몸이 아프지 않습니다.

2) Wrist band를 써 보는 것도 좋습니다. 과거에 제가 사용하던 제품을 소개합니다.

3) Stretching과 약간의 근육운동도 필요합니다.

저는 이제 아무 보조기도 사용하지 않습니다. 아픈 곳이 없기 때문입니다. 큰 근육으로 검사하는 법을 익히고, 운동을 게을리하지 않으면 여간해서는 아프지 않을 수 있습니다.


[2017-6-29. 애독자 편지]

안녕하세요, 교수님. 저는 검진센터에서 근무하는 직업환경의학과 의사입니다.

직접 내시경을 다루지는 않지만, 검진 수검자들에게 결과를 설명해드릴 때, EndoTODAY에서 배운 내용이 정말 큰 힘이 되고 있습니다. 언제나 감사드리고 있습니다. 오늘 우연히 유튜브를 살피다가 미국위장병학회(American College of Gastroenterology)에서 제작한 교육동영상을 보았습니다. 내시경 검사자의 근골격계질환 예방에 관한 내용이었습니다. 관심이 있으실 것 같아 이렇게 메일을 올립니다.

수하에서 직접 가르침을 받지는 않았지만, 교수님을 좋은 스승으로 여기고 있습니다. 늘 건강하시길 소망합니다.


[2017-9-22. 이준행 독백]

2주 전부터 오른쪽 어깨가 아팠습니다. 월요일에 안 하던 대장내시경을 약간 힘들게 마쳤던 것이 문제였는지, 저녁 운동이 과했는지 알 수 없습니다. 화요일 오전부터 욱신거리기 시작하더니 점점 심해져서 목요일에는 통증때문에 팔을 올릴 수 없는 지경이 되었습니다. 소염진통제를 먹으며 토요일까지 버텼교 주말에 정형외과를 찾아가 진찰을 받았습니다.

직접적인 원인이 없다는 것입니다. 검사일 수도 있고 운동일 수도 있는데 상관이 없다고 합니다. 근본적으로 책상에 앉아있는 시간이 많아서 어깨가 안쪽으로 위축되었고, 이로 인하여 어깨 관절이 좁아지고 range of motion이 짧아지고, impingement가 발생하여 partial tendon tear가 일어나고 있다가 어쩌다가 악화된 것 뿐이라는 진단이었습니다. White collar는 보통 50쯤 되면 이렇게 된다고 합니다. 저는 내시경을 많이 하기 때문에 육체노동자 혹은 blue collar라고 생각하고 있었는데 아닌 모양입니다. 저는 약간의 육체노동을 하는 정신노동자라는 진단입니다. 내시경 할 때 좋은 자세를 가져야 한다, ergonomic 적으로 문제가 없어야 한다는 것을 강조해 왔는데, 사실은 평소 책상에 앉는 자세가 더 중요하다고 합니다.

약도 먹고 관절 주사도 맞았습니다. 가능하면 range of motion 운동은 하라는 처방이었습니다. 아프다고 관절을 사용하지 않으면 frozen shoulder가 되니까요. 여하튼 지금은 많이 좋아졌고 살살 재활운동을 하고 있습니다. (술을 먹지 말라는 이야기도 들었지만 이것은 지키지 못하고 있습니다)

책상에 앉는 자세를 바꿨고 (다리를 꼬는 것이 SI joint나 척추에는 좋다고 합니다), 허리를 굽히지 않기 위하여 돋보기 안경을 보다 자주 사용하고 있고, 운동 pattern도 약간 변화를 주었습니다. 집에 버려둔 어깨 마사지 기계도 다시 사용하고 있습니다. 아...... 늙는다는 것이 이런 것이구나...... 앞으로는 조금 살살 살아야 할 것 같습니다.

환자에게 설명을 할 때에는 허리를 굽히고 팔을 쭉 내밀어 모니터를 가르키는 자세를 취하곤 했습니다. 이 또한 허리와 어깨에 부담이 되었습니다. 당장 교보문고로 가서 안테나 포인터를 샀습니다. 외래 모니터 앞에 포인터를 놓아 두고 사용해 보았습니다. 물론 썩 맘에 들지는 않았습니다. 건방져 보일 것 같기도 합니다. 그러나 어쩔 수 없습니다. 허리가 더 망가지기 전에, 어깨가 더 망가지기 전에 대책이 필요합니다.

외래 모니터 앞 포인터

여러분. 각자의 자세를 살펴보시기 바랍니다. 망가지기 전에 교정해야 합니다. 저처럼 되기 전에...

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.