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[ESD 전 준비사항]

1. ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?

위암이 발견되어 내시경 치료를 위하여 의뢰된 경우 내시경 재검을 할 것인지 말 것인지 고민입니다. 병소를 다시 살피고 synchronous lesion이 없는지 관찰하기 위하여 항상 재검을 하는 ESD 전문가도 계시는 것으로 알고 있습니다. 그러나 저는 첫 내시경 검사의 사진이 깨끗하여 병소의 특성을 잘 파악할 수 있는 경우에는 재검을 하지 않고 있습니다. 제 나름의 이유는 여러가지입니다.

(1) 내시경 재검을 하면 조직검사를 하기 마련인데, 이 때 암으로 확인되지 않는 경우도 많습니다. 한 병원에서는 암이라고 했는데 재검에서 암이 나오지 않으면 환자로서는 혼란스러울 수 밖에 없습니다. 이 환자가 그런 경우였습니다.

좌측: 개업가 첫 내시경; 우측: 내시경 재검. 조직검사에서 암이 나오지 않음. ESD를 권유받았으나 2차 의견을 위하여 제 외래를 찾으셨고 ESD를 받으심 (결과는 아래 참조).

(2) 조직검사를 반복하면 치료가 어려워질 수 있습니다. 궤양이 만들어지고 그 때문에 약간의 fibrosis가 발생하기 때문입니다. 물론 위에서는 약간의 submucosal fibrosis는 ESD에 큰 방해는 되지 않습니다.

(3) 조직검사를 반복하면 ESD 병리결과에서 no residual tumor가 나오는 경우가 많은 것 같습니다. 이 또한 환자로서는 이해하기 어려운 부분입니다.

(4) 내시경 재검을 하면서 색소내시경 혹은 확대내시경으로 상세히 관찰하고 조직검사를 하지 않는 방법도 가능하지만 통상적인 경우가 아닙니다.

(5) Synchronous lesion은 ESD 후 추적 검사에서 발견하더라도 치료에는 별 문제가 없습니다.

재검에서 암이 나오지 않아 병원을 옮겨 저를 찾아오신 분인데, ESD는 무난히 잘 되었고 결과도 나쁘지 않아 다행이었습니다.


Stomach, ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : cardia
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated (see note)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 6 mm, proximal 4 mm, anterior 6 mm, posterior 8 mm, deep 500 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

많은 검사, 반복 검사가 꼭 좋은 것은 아닙니다. Minimal한 검사로 바람직한 결과를 얻을 수 있다면 그것이 최선입니다. 이를 위하여 내시경을 처음 하시는 분의 역할이 중요합니다. 병소를 잘 관찰하고 정확히 기술하고 최종 병리결과가 나오면 즉시 치료에 들어갈 수 있도록 상세히 관찰하고 자세한 기록을 남기도록 애씁시다. 이를 위해서는 한 시간에 4-5개 이상의 내시경 검사는 곤란하겠지요.

오늘의 증례는 처음 내시경 하신 선생님께서 좋은 사진을 남겨두셨기 때문에 저라면 내시경 재검 없이 ESD를 시행했을 것 같습니다. 다른 전문가들은 다른 선택을 하고 있다는 것은 잘 알지만...

'나를 위한 내시경이 아니라 남을 위한 내시경'을 합시다. 여기서 '남'은 환자와 다른 의사입니다. 모두 이런 태도로 내시경을 한다면 재검의 필요성이 훨씬 줄어들 것 같습니다.


2. 궤양형 병소에 대한 치료 전 PPI 사용

2015년 12월 순천향병원 홍수진 선생님 팀에서 궤양형 위암의 ESD 전 PPI를 쓰면 좋다는 결과를 발표하였습니다 (Myung YS. Gastric Cancer 2015 - Epub). 다만 궤양 부위 healing에는 도움이 되지만 complete resection rate나 합병증 발생률 등은 차이가 없다고 합니다.


3. ESD를 propofol 이용 sedation 상태에서 진행하기 위한 준비

Propofol은 마취과 선생님께서 사용하는 것이 가장 좋습니다. Propofol 이용 진정 상태에서 ESD를 하기 위한 workup (2016년판)을 소개합니다.


4. 본인이 아닌 가족이 설명을 들으러 오셨을 때


5. 고위험 환자 - 관상동맥 스탠트가 필요한 협심증 환자의 위암

관상동맥 스탠트 후에는 항혈소판제가 필요합니다. 관상동맥 스탠트 직후에는 보통 아스피린과 clopidogrel을 쓰고 어느 하나 끊는 것이 쉽지 않으므로 ESD를 해야 하는 상황을 만나면 늘 어려움을 겪습니다.

건강검진을 통하여 위암과 stable angina가 발견되었습니다. Coronary angiography에서 3 vessel disease로 스탠트가 필요한 상황이었습니다. 심장내과와 협진하여 우선 심장약 복용하면서 조심스럽게 조기위암 ESD를 먼저한 후 스탠트를 하기로 하였습니다.

ESD 시술에는 별 어려움은 없었지만, 혹시나 하는 마음에 약간의 산소를 nasal prong으로 투여하였습니다.


Stomach, ESD :
. Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 5 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 7 mm, proximal 12 mm, anterior 12 mm, posterior 12 mm, deep 1 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : present
12. Histologic heterogeneity: absent


6. ESD 전 환자에게 수술이 필요할 확률을 어떻게 설명할 것인가?

조기위암 ESD를 한다고 가정해 봅시다. 한 환자는 수술할 확률이 50%, 다른 환자는 수술할 확률이 1%로 추정되었습니다. 여러분은 어떻게 설명하시겠습니까?

1. 50%인 환자는 50%로 1%인 환자는 1%로 설명한다.
2. 모두 15%라고 설명한다.

저는 2번입니다. 질병의 위험도에 따라 준비도 달리하고, 치료도 달리하지만 설명은 똑같이 합니다.

예상 수술 확률이 50%였던 사람이 결국 수술을 받게 되면 "이럴 줄 알았으면 왜 처음부터 수술을 권하지 않았나?" 하시고, 1%인 사람이 수술하게 되면 "수술 할 일이 거의 없다고 하더니 왜 수술이냐"? 하시고, 50%인 사람이 수술하지 않게 되면 "왜 불필요하게 겁주고 그랬나?"하시고, 1%인 사람이 수술하지 않게 되면 암이라는 것을 잊고 매우 간단한 일 한 것으로 생각하게 됩니다. 저는 이 모든 상황을 적절히 통제할 방법을 찾지 못했습니다. 그래서 그냥 평균치인 15%를 말하고 있습니다.

거의 동일한 시술을 수도 없이 반복하는 의사로서는 이렇게 할 수 밖에 없습니다. ESD를 1달에 2-3명 한다면 individualized 설명을 할 수 있겠지요.

물론 저의 방침이 정답은 아닙니다. 상황에 맞게 할 수 밖에 없다고 생각합니다.


[References]

1) EndoTODAY 위암 680 - 의료에도 시술자의 성격이 반영됩니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.