EndoTODAY 내시경 교실
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[Negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer. 암으로 의뢰되었으나 조직검사 음성인 경우 (소위 invisible cancer)] - 終
암 의심병소 조직검사에서 암이 나오지 않은 경우와 조직검사에서 한번 암으로 나왔는데 재검에서 암이 나오지 않는 경우 (소위 invisible cancer)는 전혀 다른 상황입니다. 본 페이지에서는 첫번째 경우를 다룹니다.
2. 논문으로 발표한 early personal experience - Gut Liver 2016
4. ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?
5. FAQ
6. References
1. Introductory case
의뢰 후 첫 검사에서 암이 확인되지 않았으나 재검에서 확인되었고 치료 후 최종적으로는 2.1 cm 점막암이었습니다.
이처럼 외부에서 암이 나와 의뢰되었는데 재검에서 암이 나오지 않으면 환자나 의사 모두 난감해집니다. 치료방침을 정하기 어렵기 때문입니다. 제가 내시경을 배울 때에는 한번 암이 나오고 재검에서 암이 나오지 않은 경우 수술을 권하는 예가 많았습니다. 그런데 요즘은 재검을 통하여 확인한 후 치료방법을 다시 고민하는 것이 보통입니다. 작고 궤양형이 아니고 경계가 명확하다면 진단 및 치료를 위한 ESD를 시행할 수도 있습니다. 그렇지 않다면 즉시 재검을 하고, 그래도 안 나오면 short-term 추적관찰을 해야 합니다.
약간 다른 이야기지만, 오래 전 독일 논문에서는 random biopsy에서 나온 invisible gastric carcinoma에 대한 photodynamic therapy를 하였다는 흥미로운 이야기가 있었습니다. 어딘지 모르는데 어떻게 local therapy를 적용한다는 말인지 이해하기는 어렵습니다.
2. 논문으로 발표한 early personal experience
이 주제(negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer)에 관련된 문헌은 거의 없습니다. 암인데 조직검사 재검에서 암이 나오지 않으면 실수로 생각하고 감추기 급급하니 논문으로 나올 수 없는 것이겠지요. 아마 제가 발표한 자료(Tae CH. Gut Liver 2016)가 거의 유일한 reference일 것입니다.
논문 작성 과정에서 상당한 어려움이 있었습니다. 몇몇 저널에 투고했으나 대부분 reject 되었기 때문입니다. 금방 reject 되더군요. "너희가 검사를 못해서 그런 것이다" 투의 comment가 쓰인 reject letter를 받으니 마음이 편치 않았습니다. Thomas Kuhn이 '과학혁명의 구조(The Structure of Scientific Revolutions)'에서 설명한 바로 그 폐쇄성을 느꼈습니다. Normal science에서 벗어난 결과는 일단 무시하는 것이 학계의 기본 성향인 모양입니다. 조직검사에서 암이 나오는 것이 normal이니 negative biopsy는 abnormal이다... 뭐 이런 것입니다.
물론 인정합니다. 위암의 조직검사에서 암이 확인되면 정상이고, 암이 확인되지 않으면 비정상입니다. 그런데 늘 그런 것도 아닙니다. 우리 모두 경험으로 알고 있습니다. Fellow 시절에 교수님의 위암 환자를 검사하여 조직검사에서 암이 나오지 않으면 무척 곤란한 일이 벌어집니다. 아마 불려가서 혼난 분도 계실 것입니다. 불편한 전화를 받은 분도 계실 것입니다. 그런 경험은 모두 비정상일까요? 저만 유난히 못난 것일까요? 교수가 직접 검사하면 항상 암이 나올까요? 감추고 싶은 불편한 진실은 무엇일까요?
Negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer (Gut Liver 2016 - PDF)
BACKGROUND/AIMS: Repeat endoscopy with biopsy is often performed in patients with previously diagnosed gastric cancer to determine further treatment plans. However, biopsy results may differ from the original pathologic report. We reviewed patients who had a negative biopsy after referral for gastric cancer.
METHODS: A total of 116 patients with negative biopsy results after referral for biopsy-proven gastric cancer were enrolled. Outside pathology slides were reviewed. Images of the first and second endoscopic examinations were reviewed. We reviewed the clinical history from referral to the final treatment.
RESULTS: Eighty-eight patients (76%) arrived with information about the lesion from the referring physician. Among 96 patients with available outside slides, the rate of interobserver variation was 24%. Endoscopy was repeated at our institution; 85 patients (73%) were found to have definite lesions, whereas 31 patients (27%) had indeterminate lesions. In the group with definite lesions, 71% of the lesions were depressed in shape. The most common cause of a negative biopsy was mistargeting. In the group with indeterminate lesions, 94% had insufficient information. All patients with adequate follow-up were successfully treated based on the findings in the follow-up endoscopy.
CONCLUSIONS: A negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer is mainly caused by mistargeting and insufficient information during the referral.
자세한 내용은 논문을 읽어보시기 바랍니다. 제가 강조하고 싶은 것은 이것입니다. "몇 번 검사하다보면 대부분 언젠가는 암으로 나오지만 전부가 다 암으로 나오는 것은 아니다."
나쁜 결과는 딱 한명이었습니다. 의사의 권유를 따르지 않았던 분입니다. 추적 내시경을 받지 않고 지내다가 5년 만에 보만 4형 진행성 위암으로 진단되었습니다. 의사의 권유에 따라 추적검사를 받던 환자 중 안타까운 결과로 끝난 환자는 없었습니다. 추적관찰의 힘은 대단합니다.
임상강사, 전공의 여러분. 혹시 교수님 환자의 조직검사에서 위암이 나오지 않더라도 너무 실망하지 마십시오. 남들도 그런 경험을 많이 가지고 있습니다. 다만 감추고 있을 뿐입니다. '환자-의사 관계'가 좋으면 모두 좋은 결과가 나옵니다. 적절한 추적관찰이 중요하다고 생각합니다.
3. 환자에게 어떻게 설명할 것인가
현실적으로 저는 아래와 같이 설명하고 있습니다 (참고: 이준행 외래 설명서, accessed: 2020-3-15)
[의뢰 후 첫 조직검사에서 암이 확인되지 않은 경우]
병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다. 작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다. 첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 재검에서 확인되지 않았을 때에는 일단 재검해보는 수 밖에 없습니다. 그래도 확인되지 않으면 상당한 고민이 필요합니다.
일단 내시경 재검을 권합니다.
[두번째에서도 안 나왔을 때]
병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다. 작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다. 첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 반복된 재검에서 확인되지 않았을 때 어떻게 하는 것이 최선일지 전문가들 사이에서도 의견이 분분합니다.
여러 의사에게 물어보면 모두 다른 의견을 가지고 있습니다. 병이 너무 작아서 발생하는 문제인 경우가 많지만, 궤양형 위암의 경우 세포가 탈락되어 이러한 일이 발생할 수 있습니다. 드물게 병이 점막하로 자라는 타입이기 때문에 조직검사에서 안 나오는 수도 있습니다. 환자분의 답답한 마음은 잘 이해할 수 있습니다만, 기계가 아닌 인간의 몸을 대상으로 하는 의학에는 이런 부분이 많습니다. 두 가지 방법이 있다고 생각합니다.
(1) 우선 외부 결과를 믿고 지금 당장 수술하는 것입니다. 이러한 접근법은 암의 치료가 지연되지 않는다는 것이 장점입니다. 그러나 광범위한 위절제술 후의 병리조직에서 암이 확인되지 않는 수가 있습니다. 이는 첫 병소의 크기가 매우 작기 때문에 발생하는 문제일 것입니다. 매우 작은 위암은 조직검사만으로도 제거될 수 있을 것이며, 조직검사로 제거되지 않았다고 하더라고 수술 후 병리검사의 슬라이드 샘플에 위암조직이 포함되지 않을 수도 있습니다. 수술까지 했는데 암이 확인되지 않는다면 환자 입장에서는 더욱 혼란스러울 것입니다 (내가 암이라는 말인가 아니라는 말인가???). 아주 간혹 조직검사 샘플이 바뀌어 암이 아닌데 암으로 나오는 경우도 있을 것입니다 (의료가 전산화된 최근에는 드문 일입니다).
(2) 다른 방법은 추적 내시경 검사를 하면서 다시 암이 나오면 그 때 치료하는 전략입니다. 이러한 접근법은 수술 전 병소에 대한 평가가 명확하다는 장점이 있으나 암의 치료가 지연될 수 있다는 단점도 있습니다. 몇 년 후 위암이 진행성으로 나오면, 보다 일찍 치료하지 않았던 것을 환자들이 후회할 수 있는 일입니다.
현실적으로는 다시 한번 내시경을 해 보는 것이 최선입니다. 만약에 재검에서도 암이 나오지 않으면 앞서 언급한 두 방법 중 하나를 선택할 수 밖에 없습니다.
4. ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?
위암이 발견되어 내시경 치료를 위하여 의뢰된 경우 내시경 재검을 할 것인지 말 것인지 고민입니다. 병소를 다시 살피고 synchronous lesion이 없는지 관찰하기 위하여 항상 재검을 하는 ESD 전문가도 계시는 것으로 알고 있습니다. 저는 첫 내시경 검사의 사진이 깨끗하여 병소의 특성을 잘 파악할 수 있는 경우에는 재검을 하지 않고 있습니다. 제 나름의 이유는 여러가지입니다.
(1) 내시경 재검을 하면 조직검사를 하기 마련인데, 이 때 암으로 확인되지 않는 경우도 많습니다. 한 병원에서는 암이라고 했는데 재검에서 암이 나오지 않으면 환자로서는 혼란스러울 수 밖에 없습니다. 이 환자가 그런 경우였습니다.
좌측: 개업가 첫 내시경; 우측: 내시경 재검. 조직검사에서 암이 나오지 않음. ESD를 권유받았으나 2차 의견을 위하여 제 외래를 찾으셨고 ESD를 받으심 (결과는 아래 참조).
(2) 조직검사를 반복하면 치료가 어려워질 수 있습니다. 궤양이 만들어지고 그 때문에 약간의 fibrosis가 발생하기 때문입니다. 물론 위에서는 약간의 submucosal fibrosis는 ESD에 큰 방해는 되지 않습니다.
(3) 조직검사를 반복하면 ESD 병리결과에서 no residual tumor가 나오는 경우가 많은 것 같습니다. 이 또한 환자로서는 이해하기 어려운 부분입니다.
(4) 내시경 재검을 하면서 색소내시경 혹은 확대내시경으로 상세히 관찰하고 조직검사를 하지 않는 방법도 가능하지만 통상적인 경우가 아닙니다.
(5) Synchronous lesion은 ESD 후 추적 검사에서 발견하더라도 치료에는 별 문제가 없습니다.
재검에서 암이 나오지 않아 병원을 옮겨 저를 찾아오신 분인데, ESD는 무난히 잘 되었고 결과도 나쁘지 않아 다행이었습니다.
Stomach, ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : cardia
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated (see note)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 6 mm, proximal 4 mm, anterior 6 mm, posterior 8 mm, deep 500 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
많은 검사, 반복 검사가 꼭 좋은 것은 아닙니다. Minimal한 검사로 바람직한 결과를 얻을 수 있다면 그것이 최선입니다. 이를 위하여 내시경을 처음 하시는 분의 역할이 중요합니다. 병소를 잘 관찰하고 정확히 기술하고 최종 병리결과가 나오면 즉시 치료에 들어갈 수 있도록 상세히 관찰하고 자세한 기록을 남기도록 애씁시다. 이를 위해서는 한 시간에 4-5개 이상의 내시경 검사는 곤란하겠지요.
오늘의 증례는 처음 내시경 하신 선생님께서 좋은 사진을 남겨두셨기 때문에 저라면 내시경 재검 없이 ESD를 시행했을 것 같습니다. 다른 전문가들은 다른 선택을 하고 있다는 것은 잘 알지만...
'나를 위한 내시경이 아니라 남을 위한 내시경'을 합시다. 여기서 '남'은 환자와 다른 의사입니다. 모두 이런 태도로 내시경을 한다면 재검의 필요성이 훨씬 줄어들 것 같습니다.
[FAQ]
[2016-8-5. 애독자 편지]
오늘도 교수님의 강의 잘 들었습니다. 지방 검진센터에서 일하는 소화기내과 의사입니다. 저는 매일 아침 출근하면 커피 한잔 마시면서 교수님의 메일을 보는 시간이 하루 중 가장 즐거운 시간인것 같습니다.
다름아니라 교수님께서 투고하셨던 논문의 대략적인 요지는 잘 알겠습니다만, '병리과에서 얼마나 cancer cell을 잘 찾아서 봐주는가?' 도 하나의 문제인것 같습니다. 일전에(펠로우 수련받을때) LMC(local medical center)에서 암 진단을 받고 의뢰된 환자가 있었는데, 제가 정확한 병소에 (비교적 정확하게) target biopsy 시행했다고 생각했는데 결과는 negative로 나왔습니다. 이상해서 병리과에 찾아가보고, 죄송하지만 슬라이드 리뷰를 할 수 있겠냐고 (감히) 부탁드렸던 결과.. 슬라이드의 한쪽 끝부분에서 Signet ring cell이 겨우 확인된 경우가 있었습니다.
아무튼, 저희가 했던 검사들이 모두 정확했고, 병리과가 잘 못했다는것은 아니지만.. 병리과에서도 암 세포를 놓칠 수 있다는것도 생각하고 의심해보아야 할것 같습니다. (이런 내용을 적으면 학회에서 reject당할지도 모르겠죠? 소화기내과와 병리과사이에 분란이 일어날 수도 있는 문제라....)
더운 여름입니다. 건강하십시오^^
[2016-8-5. 이준행 답변]
감사합니다. 옳은 말씀입니다. 병리 의사도 완벽하지는 않습니다.
내시경 의사도 저수가와 과로에 시달리는 것처럼 병리과 의사도 저수가와 과로에 시달립니다. 이제 우리 의료는 좀 더 품위있게 바뀌어야 합니다. 싸구려는 이제 그만!
Fellow 시절 병리과를 찾아가 "죄송하지만 슬라이드 리뷰를 할 수 있겠냐"고 부탁하여 구석에서 signet ring cell carcinoma를 찾아내셨다는 경험담은 참 흐뭇한 에피소드입니다. 당연히 그래야 합니다. CT 검사 결과에 조금이라도 의문이 있으면 영상의학과 판독실을 찾아가 함께 CT를 보면서 토론해야 합니다. 병리 검사 결과에 조금이라도 의문이 있으면 병리 판독실을 찾아가 함께 slide를 보면서 토론해야 합니다. 내시경 검사 결과에 조금이라도 의문이 있으면 내시경실을 찾아가 함께 사진을 보면서 토론해야 합니다. 그런데 그게 어렵습니다. 저도 거의 못합니다. 도무지 시간을 낼 수 없습니다. 임상 의사가 너무 바쁜 것은 물론이고, 영상의학과, 병리과, 내시경 의사 모두 너무 바쁩니다. 다들 서두를 뿐이지 차분히 생각하고 토론하며 환자를 진료할 수 없습니다. 물론 주범은 '저수가 환경'입니다. 오죽했으면 저의 모토가 '빠른 내시경보다 바른 내시경!'이겠습니까? 오죽했으면 제가 운영하는 연구소의 이름이 '일원내시경교실 바른내시경연구소'이겠습니까?
열악한 환경에서도 환자를 위하여 열심히 일하는 여러분을 존경합니다. '내시경 재검'을 처방하기에 앞서 병리과에 찾아가 감히 재판독을 부탁하셨던 선생님을 존경합니다. 감히 재판독을 부탁할 것이 아니라, 늘 자연스럽게 재판독을 부탁할 수 있는 환경을 기대합니다. 저도 나름대로 노력하겠습니다.
[2020-5-21. 애독자 질문]
교수님께서는 EndoTODAY 보만 4형 진행성위암에서 "임상상이 보만 4형 진행성위암에 합당하면 내시경 조직검사에서 암이 확인되지 않더라도 수술을 보내고 있습니다"와 같이 답변 주신 것을 보았습니다.
1) B-IV 가 의심되는 환자에서 조직검사가 negative 로 나왔을 때, 교수님께서는 어떻게 f/u을 하시는지요?
2) B-IV가 의심되는 환자에서 multiple site 에서 biopsy 를 하면 조직검사의 양성률이 올라갈지 궁금합니다.
[2020-5-21. 이준행 답변]
예. 중요한 질문입니다. 이번 기회에 확실히 개념을 잡기 바랍니다.
1) 보만 4형 진행성위암이 의심되는 환자에서는 follow-up을 하면 안 됩니다. 바로 결론을 내야 합니다. 지금 당장. Follow-up은 보통 '몇 주 후 재검' 혹은 '몇 개월 후 재검' 혹은 '투약 후 재검'을 말하는 것입니다. 이런 의미의 follow-up은 매우 곤란합니다. 지금 당장 재검하고 CT를 찍어야 합니다. 오늘 당장... 몇 개월 후 재검하여 peritoneal seeding이 있는 상태로 발견되면 고소당하기 쉽상입니다 (EndoTODAY Medicolegal risk of biopsy negative Borrmann type IV). 저는 보만 4형이 의심되었는데 조직검사에서 암이 나오지 않아 의뢰된 환자에서 외래 당일 내시경 검사를 하고, 다음 날 입원, 그 다음 날 외과 전과, 그 다음 날 수술한 경우까지 있었습니다. 이름하여 Ultra-super-fast high-speed surgical treatment for biopsy-negative Borrmann type IV gastric cancer의 증례였습니다.^^
Stomach, total gastrectomy:
Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] middle third, [2] upper third, [3] lower third, [4] duodenum, Center at body and circle
2. Gross type : Borrmann type 4
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 18x18 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 41 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N02) B-IV가 의심되는 환자에서 multiple site에서 조직검사를 하면 양성률이 올라갈지 질문을 주셨는데요... 조직검사 많이 하는 것은 별로 중요하지 않습니다. 사실 거의 중요하지 않습니다. 잘 하는 것이 중요합니다. 조직검사의 질이 중요하지 양은 중요하지 않습니다. 조직검사 대충 하여 암이 나오지 않으면 false sense of safety만 생깁니다. 아주 좋지 않습니다. 안 하느니만 못합니다. 많이 하지 마시고 잘 하십시오.
사실 조직검사는 그다지 중요하지 않습니다. 내시경 육안소견이 훨씬 중요합니다. Impression을 잘 잡는 것이 중요합니다. 보만 4형을 의심하는 것이 100배, 1000배 중요합니다. 일단 보만 4형이 의심되면 erosion이나 ulcer를 찾아 조직검사를 하십시오. 여기 저기 막 한다고 조직학적으로 암이 확인되는 것은 아닙니다.
아래 환자의 조직검사에서 암이 나오지 않았습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?
즉시 외과로 보냈고 아래와 같은 결과였습니다. 참 다행스러운 경우입니다. 외과에서는 수술 전 내시경 검사를 다시 의뢰하는 경우가 많습니다. 외과 의사 입장에서 아무래도 조직학적 확진이 있으면 마음이 편하겠지요. 그러나 외과의사에게 조직검사에서 암이 나오지 않더라도 꼭, 꼭, 꼭 수술해야 한다고 강력히 주장해야 합니다. 절대 물러서면 안 됩니다.
Stomach, total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
- Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
- Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
- Resection margin: free from carcinoma
- Lymph node metastasis : no metastasis in 36 regional lymph nodes (pN0)
- Lymphatic invasion : not identified
- Venous invasion : not identified
- Perineural invasion : present
- Peritoneal cytology : negative물론 외래 진료 후에도 놓치는 경우가 있지만, screening setting에서 보만 4형 진행성 위암을 놓치는 경우는 정말 많이 경험하였습니다. 조금만 먹어도 불편하고 체중도 빠지고 뭔가 위장과 증세가 있으면 차분히 외래 진찰을 받아야 합니다. 그래서 암은 아닌지 의심하는 상태에서 조심스럽게 내시경 검사를 받아야 합니다. 그런 중요한 과정을 생략하고 그냥 건진을 받으면 건진에서는 무증상을 가정하기 때문에 보만 4형 진행성 위암이 자꾸 miss 되는 것 같습니다. 근거는 없습니다. 그냥 제 느낌입니다. 그런 경우를 너무 많이 봐서 가지게 된 느낌입니다. 유증상 환자를 무증상 성인과 섞는 것은 매우 나쁜 일입니다. 매우 매우 나쁜 일입니다. 선별 진료소라도 필요할 것 같습니다. 건진하러 오셨는데 증상이 있으면 건진을 못 받게 하고 일단 외래 진료 후 평가를 받고 난 다음 내시경 검사를 받도록 하는 것이 올바른 정책 방향입니다. 코로나 선별 진료소만 필요한 것 아닙니다. 위암 선별 진료소도 필요할 것 같습니다.
검사 시간도 문제입니다. 위내시경 최소 검사시간은 5분입니다. 1-2분에 끝나는 위내시경이 얼마나 많은지 아는 사람은 다 압니다. 그 과정에서 보만 4형 다 놓치는 것입니다. 5분 이상 검사합시다. (EndoTODAY 2013년 어떤 질문에 답합니다)
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
