ESD 후 내시경 소견. Endoscopic findings after ESD. EndoTODAY 이준행

[ESD 후 내시경 소견. Endoscopic findings after ESD] - 終

1. Follow-up after ESD

ESD 후 최소한 1년에 한번 최소한 5년까지 내시경과 CT를 하고 있습니다. 첫 3년 동안은 6개월 간격으로 검사를 권하는 기관이 많습니다. 5년 이후에서 몇 년 더 추적검사를 하는 예도 많습니다. 저는 병리결과에 따라 적절한 검사간격을 선택하고 있습니다. 보통 3년까지는 6개월에 한 번 검사를 하고 이후는 1년 간격으로 늘려 7-8년까지 검사하는 경우가 가장 많습니다.

일본 가이드라인에서는 eCura-A에서는 CT를 권하지 않습니다. 그러나 일본에서도 현실 의료에서는 CT를 하는 경우가 많은 것 같습니다.

ESD 후 추적검사에서 궤양이 치유된 상태를 너무 강하게 평가하는 경우가 많습니다. 예를 들어 거의 아물었고 아주 조금 erosion처럼 보이는 부위가 있으면 S1으로 주시는 것이 좋습니다. 아래는 한 임상강사께서 H1으로 분류하셨기에 제가 S1으로 고치도록 의견을 낸 경우입니다.

두 달 후 첫 추적내시경

2. Usual finding after ESD

4주 PPI 투약을 하면 80-90%에서 complete healing이 됩니다. 잔류 병소를 보기위한 병소부 조직검사와 헬리코박터를 보기 위한 전정부 대만과 위체중부 대만 조직검사를 하도록 권하고 있습니다.

재발 소견이 없습니다. Gland 사이에 fibrotic tissue가 많은 전형적인 scar입니다.
전정부 pyloric gland 부위인데 foveolar epithelium만 나왔습니다. Intestinal metaplasia가 현저한 모습니다.
위체부 oxyntic gland

ESD 후 follow up 소견은 소화성궤양에 준하여 active, healing, scar로 분류하는 것이 일반적입니다. 그런데 scar로 주는 것을 겁내고 자꾸 healing으로 기술하시는 분이 있습니다. Ulcer crater가 없으면 scar입니다.

제발 S1으로 기술해 주세요. H2가 아니라... ulcer crater가 없지 않습니까?

3. Elevated type scar

EMR로 인한 artificial ulcer는 대부분 benign gastric ulcer scar와 비슷하게 healing이 되지만 일부에서는 protruded lesion의 모양을 띄는 경우가 있습니다. 2001년 대한위암학회지에 실린 보고를 보면 (대한위암학회지 2001;1:55-59) EMR scar의 약 15%에서 protruded lesion이 발생하며 조직검사에서는 장상피화생 또는 재생성 과형성증을 보였고, 따라서 원발병변의 재발과는 무관한 양성 병변으로 정상 주위점막의 과형성능의 발현인 경우가 많다는 결론이었습니다. EMR의 경험이 많지 않은 단계에서는 시술 3-6개월 후 follow up 내시경에서 protruded lesion을 보고 재발을 의심하는 것이 당연하겠습니다. 그러나, 첫 시술에서 complete resection을 보였다면 반년 정도의 follow up 기간에 재발성 병소가 protruded mass로 나오는 경우는 거의 없다는 것이 저의 짧은 경험입니다. 조직소견은 일반적인 hyperplastic polyp과 매우 유사한 것 같습니다. [2005. 2. 15.]

4. Stricture

전정부 위암 ESD 후 뚜렷한 stricture는 아니더라도 전정부 중간이 좁아져 pseudo-pyloric ring 처럼 보일 수 있습니다.

5. Local recurrence

위각부 조기위암 ESD 후 local recurrence로 의뢰된 분입니다. 내시경 검사에서 scar 점막 주변이 평탄하지 않아 여러 곳 조직검사를 했는데 모두 암이 나와 ESD를 시도하지 않고 수술을 하였습니다.
Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at antrum, angle and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.7x2.3 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.3 cm, distal 3.4 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 17 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0
Na HK. JGH 2016
2010년 시술한 60대 여성입니다. Pyloric ring에 걸쳐있었습니다. Resection margin을 충분히 확보할 수 없었습니다. 아쉽게 십이지장 쪽으로 재발하여 수술을 시행하였습니다.

* 참고: EndoTODAY 국소 재발

6. Metachronous recurrence

7. Others

1) Healing되지 않으면서 출혈이 반복되어 8번 내시경 지혈술 후 결국 수술 (M/71, COPD, RT due to prostate cancer)

8. SMC manual (조기위암/위선종 내시경 치료 후 추적검사) version 2021-4

1) 조기위암 EMR/ESD: 2년까지 추적 내시경마다 scar에서 조직검사 (1-2점) → 2년 후부터는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직검사 (단, 조기위암 EMR/ESD 후 첫 추적 내시경에서는 antrum GC와 midbody GC에서 각각 조직검사를 하여 Giemsa staining을 의뢰한다.)

2) 선종 EMR/ESD: 시술 후 첫 추적 내시경에서는 scar에서 조직검사 (1-2점) → 이후에는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직검사 (단, 선종 EMR/ESD 후 antrum GC와 midbody GC에서 각각 조직검사를 하여 Giemsa staining을 의뢰한다.)

3) 선종 APC: 재발 의심 소견이 있을 때만 조직검사

* 참고: EndoTODAY Quick reference

[FAQ]

[2021-4-9. 신임 fellow 선생님 질문]

Adenocarcinoma W/D, 1.1x1cm, SM invasion (+), deep margin (+)로 수술위하여 외과로 의뢰된 환자입니다. 위내시경에서 어디서 어떻게 조직검사를 해야 할까요? Deep margin positive였으므로 artificial ulcer 바닥에서 해야 하는지요?

[2021-4-9. 이준행 답변 질문]

SM invasion이 어느 정도였는지 정보가 없어서 아쉽기는 합니다. Deep margin positive는 수술이 원칙이라 수술을 하는 것에 대하여 동의합니다. 일단 수술을 하기로 결정한 마당에 artificial ulcer의 바닥이나 edge에서 조직검사를 하여 암이 나와도 그만 안 나와도 그만입니다. 보다 중요한 것은 subtotal gastrectomy를 시행한 후 남는 부위입니다. Proximal stomach을 잘 보는 것이 더욱 중요하다는 점을 강조하고 싶습니다. 조직검사는 artificial ulcer 바닥에서 한 점, edge에서 한 점 정도면 충분할 것 같습니다.

[2021-9-12] 대한위대장내시경학회 추계심포지엄에서 동영상 강의 후 zoom으로 on-line discussion을 하였습니다.

Zoom 질의 응답

[References]

1) EndoTODAY ESD for EGC
2) EndoTODAY 천기누설 - Tips for ESD