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[EndoManual. Quick reference (endoscopy protocol at SMC). 내시경 상황별 매뉴얼]

목차: 공통 | 식도 | | 십이지장 | 대장 | 기타


위내시경 결과 기술법

다음의 순서로 기술하세요. 한글과 영문을 혼용해도 좋습니다. 자신에서 편한 방법으로 쓰기 바랍니다.

(1) 위치
(2) 크기
(3) 주소견 (mass인지, superficial lesion인지, ulcerative lesion인지 등)
(4) 부소견 - 적절한 용어를 사용하여 상세히 기술해 주세요.
(5) 진단 (impression)
(6) 분류

* 참고: EndoTODAY 내시경 용어


위내시경 사진 촬영법

* 참고: EndoTODAY 내시경 사진 촬영법


식도암/식도이형성 내시경 치료 후 추적 조직검사 가이드

1) 치료 후 첫 내시경시 조직검사 2점
2) 식도암의 경우 5년까지는 매 추적 내시경마다 조직검사 1-2점, 이후는 재발의심 소견이 있을 때 조직검사
3) 식도이형성의 경우 1년까지만 조직검사 1-2점, 이 후는 재발의심 소견이 있을 때 조직검사
4) WLE와 NBI로 전체 식도 관찰하여 synchronous/metachronous 병소가 관찰되면 lugol’s solution 도포하고 조직검사 1-2점. 다발성 lugol voiding lesion들이 보이는 경우에는 1 cm 이상으로 크거나 상대적으로 염색이 뚜렷이 덜 되는거나 안되는 병소에서 선택적 조직검사 1-2점.


바렛 식도 (Barrett esophagus)

1) 1 cm 미만의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 결과지에 언급하지 않는다. 임상적 의의가 없는 소견으로 간주한다.
2) 1 cm - 3 cm의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 2개 정도 시행하고 결과지에 r/o short segment Barrett's esophagus로 쓴다.
3) 3 cm 이상의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 4개 정도 시행하고 결과지에 r/o long segment Barrett's esophagus로 쓴다.
4) Dysplasia가 있거나 의심되면 전문가에게 의뢰한다.
5) Dysplasia가 없으면 1년 후 추적내시경 검사를 시행한다. 추적내시경에서 자세히 관찰하여 특별히 의심되는 곳이 없으면 조직검사를 하지 않아도 좋다.

* 참고: EndoTODAY 바렛 식도


식도암. RT 전 clipping

식도암 RT 전 clipping을 요청받으면 위암과 비슷하게 병소 경계 1cm 지점에 클립을 2개씩 위치시킵니다. Proximal margin보다 1 cm proximal에 두 개, distal margin보다 1 cm distal에 두 개.


위 조직검사.

내시경 추정진단에 따라 몇 개의 조직검체를 얻어야 좋을지 정해진 규칙은 없습니다. 저는 개인적으로 양성위궤양, 조기위암에서는 3개 정도, 진행성 위암에서는 6개 정도, SMT에서는 2개 정도의 조직을 얻고 있습니다. 조기위암에서 너무 많은 조직검사를 하면 내시경 치료에 방해가 될 수 있습니다. 진행성 위암은 조직 괴사가 심한 경우가 있으므로 상대적으로 많은 수의 조직 검체를 얻고 있습니다.

진행성 위암이 의심되면 내시경 조직검사를 처방할 때 c-erbB-2 검사를 함께 의뢰해 주세요.

* 참고: EndoTODAY 조직검사


Giemsa staining을 위한 헬리코박터 조직검사 위치

위전정부 대만 혹은 소만에서 1점 + 위체중부 대만에서 1점.

한 곳에서만 조직을 얻을 경우는 위체중부 대만에서 1점을 채취합니다.


조기위암/위선종 내시경 치료 후 추적검사

1) 조기위암 EMR/ESD: 5년까지 추적 내시경마다 scar에서 조직검사 (1-2점) → 5년 후부터는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직검사 (단, 조기위암 EMR/ESD 후 첫 추적 내시경에서는 H. pylori 조직검사도 함께 시행한다.)
2) 선종 EMR/ESD: 1년까지 추적 내시경마다 scar에서 조직검사 (1-2점) → 1년 후부터는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직검사
3) 선종 APC: 재발 의심 소견이 있을 때만 조직검사

* 참고: EndoTODAY ESD 후 내시경 소견


위염 내시경 분류 - 이준행의 위염 내시경 분류 (last update: 2017-4-20)

위염의 내시경 분류법은 Schindler 법, Sydney 법 그리고 일본 위염 분류 등이 있습니다. 어느 하나 우리나라 현실에 맞지 않습니다. 우리 고유의 분류법이 필요한데 아직 이 분야에 대한 논의는 부족합니다. 결국 제 스타일로 스스로 만들어 쓰는 수밖에 없었습니다. '이준행 위염 내시경 분류'를 생각해봅니다.

1) '비특이적 위염 (nonspecific gastritis)'은 가장 현저한 소견을 바탕으로 진단명을 쓴다. 부족하다고 느껴지는 경우에는 딱 한 가지 진단명을 덧붙인다. 예를 들면 '만성 위축성 위염'인데 화생성 변화도 무시하기 어려운 정도라면 '만성 위축성 화생성 위염 (chronic atrophic (and) metaplastic gastritis)'이라고 쓴다.

내시경 소견내시경 진단
Erythema (hyperemia)Chronic superficial gastritis
Erosions (flat or raised)Chronic erosive gastritis
Atrophic changesChronic atrophic gastritis
Metaplastic changesChronic metaplastic gastritis
Hypertrophic changesChronic hypertrophic gastritis
HematinsChronic superficial gastritis

2) '특이적 위염 (specific gastritis)'은 각자의 기술법에 따른다.

3) Single erosion은 암을 배제해야 하기 때문에 따로 관리한다.

4) 기타

- 쓰지 말아야 할 진단명: 출혈성 위염, 담즙 역류성 위염

- 염증 소견이 거의 없는 경우 '정상'이라는 진단을 붙인다.

* 참고: EndoTODAY 위염

2017년 4월 15일 금요일 저녁 6시-8시


위궤양 - 십이지장 궤양은 아래를 참고하십시오.

처음 발견한 active/healing stage gastric ulcer: 조직검사 2-3개 + 헬리코박터 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)

처음 발견한 scar stage gastric ulcer: 조직검사 2-3개 + 헬리코박터 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)

Active/healing stage gastric ulcer의 첫 추적 내시경에서 보이는 ulcer scar: 조직검사 2-3개 + 헬리코박터 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)
- 참고 1: UBT 처방이 있더라도 헬리코박터 조직검사는 해 주세요. Dual check 개념입니다.
- 참고 2: 최초 검사에서 헬리코박터 음성이었더라도 첫 추적 내시경에서는 헬리코박터 검사를 해 주세요. 최초 검사의 false positive를 고려해야 합니다.

궤양 치료 1년 후 추적 내시경: 조직검사 2-3개 (헬리코박터 조직검사는 필요하지 않습니다)

궤양 치료 2년 후 추적 내시경: 특이 소견 없는 평범한 궤양 반흔이라면 조직검사, 헬리코박터 검사 모두 필요하지 않습니다.

* 참고: EndoTODAY 소화성궤양


AGML (acute gastric mucosal lesion)

내시경실에서 AGML을 만나면 가장 심한 곳에서 조직검사를 3점 정도 시행합시다 (H&E 염색). Helicobacter pylori 검사는 필요하지 않습니다.


위암. 수술 전 clipping

위암병소가 위체중부에 있을 때에는 subtotal gastrectomy의 절제면을 정하기 어렵기 때문에, 수술 전 내시경 클리핑이 필요합니다. 병소의 proximal edge 보다 1 cm 상방에 2개의 클립을 나란히 붙여서 위치시키는 방법을 권합니다. 이렇게 하였을 때 수술장에서 가장 잘 만져진다고 합니다.


위암 수술 후 내시경에서 음식물이 남음 (subtotal gastrectomy)

1) 위암 수술 후 잔위에는 충분한 금식 후에도 약간의 음식이 남아있게 되는데 이는 비정상 소견이라기 보다는 정상 수술 후 소견이라고 할 수 있습니다.
2) 비록 어느 정도의 음식이 남아있다고 하더라고 문합부를 충분히 관찰할 수 있는 경우는 검사를 실행한 것으로 하고 결과를 입력해 주십시오 .
3) 음식물이 남아있는 경우 음식물 때문에 완전한 검사가 되지 못했음을 명기해 주십시오.
4) 해당과의 요구가 있을 경우 다시 검사를 시행할 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 위암 수술 후 내시경 소견


상부위장관 점막하종양

1) 첫 내시경 검사에서는 조직검사를 2조각 시행해 주세요. 첫 내시경 검사에서 1 cm 미만의 점막하종양이 cardia 직하부와 같이 접근하기 어려운 곳이면 조직검사를 하지 않아도 좋습니다.
2) 추적 내시경 검사에서 크기나 모양의 변화가 없으면 조직검사는 필요하지 않습니다.

작은 SMT가 변화가 없으면 조직검사 재검은 필요하지 않습니다.

이런 SMT를 매년 조직검사 할 필요는 없습니다. 표면이 너무나 정상입니다.

* 참고: EndoTODAY 위점막하종양


위 MALT 림프종

1) Initial 내시경: 병소마다 조직검사 2개 (Multiple이면 가장 대표적인 병소 3곳에서 2개씩 조직검사) + 헬리코박터 Giemsa staining 검사 (전정부 + 위체부)

2) 제균치료 후 첫 추적 내시경: 병소마다 조직검사 2개 (Multiple이면 가장 대표적인 병소 3곳에서 2개씩 조직검사) + 헬리코박터 Giemsa staining 검사 (전정부 + 위체부)
* UBT 처방이 있어도 헬리코박터 Giemsa staining 검사 (전정부 + 위체부)는 시행하십시요.

3) 헬리코박터가 성공적으로 제균된 것이 확인된 이후의 추적 내시경: 병소마다 조직검사 2개 (Multiple이면 가장 대표적인 병소 3곳에서 2개씩 조직검사)
* 헬리코박터 Giemsa staining 검사를 반복할 필요는 없습니다.

* 참고: EndoTODAY 위 MALToma


십이지장궤양

처음 발견한 active/healing stage duodenal ulcer: 헬리코박터 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개) + 십이지장 조직검사는 optional (보통은 하지 않습니다만, 조금이라도 악성질환이 의심되면 2-3개 해 주세요.)

처음 발견한 scar stage duodenal ulcer: 헬리코박터 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개). 십이지장 조직검사는 필요하지 않습니다.

제균치료 1년 혹은 그 이후 추적 내시경에서 궤양 재발의 증거가 없으면 십이지장 조직검사나 헬리코박터 조직검사는 필요하지 않습니다.


'대장내시경 +/- 용종절제술' 전 anti-thrombotics 중단

대략적이고 일반적인 프로토콜입니다. 개별 환자에서는 담당 의사의 판단에 따라 적절히 조절해서 적용해 주시기 바랍니다.

임상강사 선생님들께. 대장내시경 시 항혈전제 사용 중단 안에 대하여 최근 논의가 있었습니다. 보내드리는 프로토콜과 같이 심장질환, 뇌혈관질환의 고위험군이거나 아스피린을 제외한 항혈소판 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel...), 항응고제 (warfarin, NOAC....) 에 대해서는 기존에 해오던 것처럼 해당과 협진 의견을 따르기로 하였고, 대장내시경을 받게되는 저위험군 환자들은 아스피린을 중단하지 않아도 대장내시경 with 용종절제술 (단 1cm 미만의 용종)은 가능하다로 수정하였습니다. 만약 저위험군 환자에 대하여 의사가 판단하여 아스피린을 끊고자 한다면 4일 중단을 권유하기로 하였습니다. 항혈전제 재시작은 프로토콜을 참조하시기 바랍니다. 감사합니다. 2017-3-28. 소화기내과 김태준


병동환자 대장내시경 전처치

대부분의 병동 환자에서 내장내시경 전처치는 외래와 동일하게 Clicool 3L 를 처방합니다. 단, CRF나 ESRD 환자에서는 Colonlyte 4L를 복용하도록 합니다.

Clicool 3L 복용 후 장정결이 좋지 않은 경우에는 Colyte-F 2L를 추가복용합니다.

평소 변비가 심한 환자에서는 검사 전일 저녁에 장정결제와 더불어 bisacodyl 좌약을 삽입해도 좋습니다.


직장경(sigmoidoscopy)에서 대변이 남아있음

Sigmoidoscopy는 대장내시경보다 약간 대장정결제를 투여하고 시행하는 검사입니다. 따라서 대변이 남아있는 경우가 많습니다. 내시경실에서는 조금 대변이 남아있다는 이유로 Yal enema를 여러번 반복한 후 검사하기도 합니다. 그러나 Yal을 쓰더라도 완전히 깨끗해지는 않는 경우도 많습니다.

Sigmoidoscopy는 특별한 목적이 있어서 시행하는 검사입니다. 비록 약간의 변이 남아있더라도 검사의 목적을 달성하였다면 Yal enema를 반복하지 않는 것이 좋습니다. 아래 환자는 전립선암으로 수술 및 RT 후 radiation proctitis 여부를 보기 위한 검사였습니다. 이 정도 변이 남아 있더라도 검사 목적은 달성한 것입니다. 'Radiation proctitis 없음' 정도의 결론으로 검사를 마쳐도 무난할 것 같습니다.

* 참고: EndoTODAY 대장내시경 삽입법


대장내시경에서 cecal intubation이 되지 않음

Colonoscopy를 시도하였으나 cecal intubation이 되지 않은 경우가 있습니다. Splenic flexure 이상 관찰하였다면 colonoscopy 처방은 실시한 것으로 하고 결과지에 cecal intubation이 되지 않았다고 기술하는 것이 좋습니다. Sigmoidoscopy로 바꿔 처방할 필요는 없을 것 같습니다. 검사의 목적이 전혀 다른 검사였기 때문입니다.

* 참고: EndoTODAY 대장내시경 삽입법


대장내시경에서 LST가 발견되었을 때

3 mm 이하는 cold biopsy로 제거할 수 있으나 이보다 크면 cold biopsy로 제거한 후 residual tumor가 많이 남습니다.

4-7 mm 는 cold snaring으로 제거할 수 있습니다. Snare로 제거하면 snare polypectomy로 처방할 수 있습니다. Cold snaring 할 때에는 tenting을 하지 않아야 합니다.

LST가 발견되고 one stage로 제거하기 어려운 상황이면 조직검사를 1-2점만 하고 submucosal injection을 하지 말아야 합니다. 조직검사를 하지 않고 사진만 잘 찍어두고 교수님께 의뢰해도 됩니다.

* 참고: EndoTODAY LST 조직검사


대장용종절제술 후 예방적 clipping

용종절제술 후 예방적 clipping의 효과는 입증되어 있지 않습니다. 극히 예외적인 경우(active bleeding이 조절되지 않을 때, exposed vessel이 보일 때 등)를 제외하면 예방적 clipping은 필요하지는 않습니다.


장결핵 (Intestinal tuberculosis)이 의심될 경우 조직검사 처방

1) (해부병리과 검체) BL1A112A. colon 생검 1~3개 → 포르말린 통
2) (해부병리과 검체) BG510101. Mycobacterium tuverculosis,nested PCR (검체 P17 colon) → 빈 통에 생검조직만 넣어주세요. (다윈 구조화 형식에 조직검사를 한 것으로 입력해주세요. 검체 갯수는 zero로).
3) (진단검사의학과 검체) BL4112. AFB stain and culture 처방 (검체 others(specify)) → Saline 통 (다윈 구조화 형식에 조직검사를 입력할 필요는 없습니다. BL4112 코드로 직접 처방에 입력해주세요)

* 참고: 조직검사 하기 전 미리 간호사에게 정보를 줘야 포르말린통에 검체가 모두 담기는 것을 막을 수 있습니다. 꼭 미리 소통하세요.

* 참고: EndoTODAY 결핵성 위장질환


PEG

신경과, 재활의학과, 이비인후과 등에서 PEG 의뢰가 온 경우에는 PEG에 대한 contraindication이 없으면 가급적 PEG를 시행하는 것이 좋습니다. PEG를 꼭 필요한 경우로 한정하는 것은 여러 진료과와 갈등을 빚을 뿐입니다. 내과 의사의 입장에서 definite contraindication이 있으면 의뢰하신 의료진에게 명확히 설명하고 PEG를 시행하지 않으면 됩니다. 유연하게 대응합시다.

* 참고: EndoTODAY PEG


기생충

수거한 기생충은 올바른 수액을 담은 적당한 크기의 통에 넣어서 기생충학교실이나 미생물검사실로 보내야 합니다. 보통 생리식염수가 가장 좋습니다. 포도당이나 증류수에 기생충을 넣으면 삼투압때문에 더 이상의 검사를 못할 수 있습니다. 미리 기생충 검사실 전화번호와 검사코드를 알아두면 막상 환자를 만났을 때 당황하지 않을 수 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 기생충학


기타 다양한 내규

내시경 관련 부분별 담당 staff: 중환자실/수술장/portable (민양원), 입원환자 내시경 (이혁), 응급실 (김태준), 내시경 시스템 (민병훈), Sedation/항응고제/항혈소판제 (김은란), 대장내시경 (홍성노)


[병동환자 내시경 시 보호자 동반 여부 (업무연락. 2017-4-21. 내시경실장 이준행)]

1) 진단 위장내시경: 진정(수면) 여부와 무관하게 보호자 없이 가능하나 환자 상태가 안정적이지 않을 경우는 병동에서 진료과 자체 판단으로 보호자가 동반하도록 조처해 주기 바랍니다.

2) 치료내시경: 진정(수면) 여부와 무관하게 보호자 필요하나, 급한 경우는 보호자의 유선연락처 확보 후 시술 가능합니다.

3) 췌담도 내시경: 진정(수면) 여부와 무관하게 보호자 필요하나 급한 경우는 보호자의 유선연락처 확보 후 시술 가능합니다.


[FAQ]

[2016-3-26. 이준행 편지]

내시경 상황별 메뉴얼이라는 도저히 불가능해 보이는 일에 도전합니다. 환자마다 다르고 검사자마다 다른데 어떻게 제가 감히 표준 메뉴얼을 만들 수 있겠습니까? 한 병원에서도 의사마다 생각이 다른 부분도 많습니다. 결국 환자 상태를 고려하여 검사자가 그 순간 최선의 판단을 하면 그만이겠지요. 정답이란 없는 영역이니까...

그러나 내시경 경험이 짧은 검사자에게는 다양한 상황에서 참고할 수 있는 무난한 메뉴얼이 있다면 판단 혹은 애드립이 쉬워질 것 같습니다. Quick reference라고나 할까요...

전적으로 개인적 의견입니다. 병원의 공식 입장 아닙니다. 여하튼 좀 더 다듬어보려고 하오니 여러분의 많은 피드백 부탁합니다.

[2016-3-28. 애독자 편지]

안녕하십니까 처음 메일 드립니다. 경남의 검진센터에 있는 모 소화기내과 의사입니다. 작년 펠로우 기간부터 메일을 수신받기 시작하여 가끔씩 읽어나가다가 올해 로컬로 나오면서 매일매일 메일을 읽어보기 시작하였습니다. 금일 이 내용은 정말 유익하고 특히 펠로우 선생님들께 도움될 것 같아서 제가 후배님들한테 전파하였습니다. 교수님 입장에서는 당연한 것으로 생각되지만 그동안 헷갈리고 애매했던 것들 시원하게 정해주셔서 감사합니다. 참조하여 잘 검사하도록 하겠습니다. 항상 건강하십시오.^^


[References]

1) HRM (high resolution manometry) 판독 메뉴얼 - 내부용 (암호 있음)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.